羅偉　吳麟　陳振宇張佳郝虹　王干　王佩杰

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低溫等離子射頻消融術(shù)治療下咽及喉部病變224例分析*

羅偉1吳麟1陳振宇1張佳1郝虹1王干1王佩杰1

目的 探討等離子射頻消融術(shù)治療下咽及喉部病變的臨床應(yīng)用價值，提高臨床療效。方法 回顧性分析2006年4月至2013年4月我科收治的178例下咽病變及46喉部病變患者應(yīng)用低溫等離子射頻消融手術(shù)的手術(shù)方式、手術(shù)療效及術(shù)后并發(fā)癥，探討低溫等離子技術(shù)在下咽及喉部病變中的臨床應(yīng)用價值。結(jié)果 所有手術(shù)一次性切除病變完全，術(shù)后拔管順利，無喉梗阻發(fā)生，術(shù)后恢復(fù)良好。下咽組臨床治愈169例（94.9%），顯效9例（5.1%），總有效率100%，平均住院時間6.8天，所有病例隨訪1年以上無復(fù)發(fā)；喉組臨床治愈40例（87%），有效4例（8.7%），復(fù)發(fā)2例（4.3%），2例復(fù)發(fā)為喉乳頭狀瘤患者，二次手術(shù)后隨訪1年無復(fù)發(fā)。平均住院時間7.2天?？傆行?5.6%。結(jié)論 低溫等離子射頻消融手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)安全性較高、療效好，住院時間短，是治療下咽及喉部病變的良好選擇。

下咽；喉；等離子射頻手術(shù)；微創(chuàng)手術(shù)；住院時間

1解放軍八一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（江蘇南京，210002）

下咽和喉部病變由于解剖位置深在、暴露困難，血運豐富、術(shù)后容易出血、出現(xiàn)喉部梗阻等并發(fā)癥，傳統(tǒng)手術(shù)難度較大。咽喉部為敏感器官，術(shù)后功能恢復(fù)要求高。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)越來越受到重視，低溫等離子射頻消融技術(shù)具備切、凝、吸為一體的優(yōu)點，不僅開闊了手術(shù)視野，減少了術(shù)中術(shù)后出血，而且手術(shù)邊界及深度精確，對下咽和喉部微創(chuàng)手術(shù)有著獨特的優(yōu)勢。我科自2006年4月～2013年4月應(yīng)用低溫等離子射頻技術(shù)治療178例下咽病變及46例喉部病變，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1一般資料

本組資料共224例。下咽病變178例，喉部病變46例。男139例，女39例，年齡26～72歲，平均45.43歲。

下咽病變中，舌扁桃體肥大108例，舌會厭根部囊腫32例，舌根部乳頭狀瘤18例，咽側(cè)壁乳頭狀瘤12例，梨狀窩淋巴組織增生6例，舌會厭皺襞血管瘤2例。臨床表現(xiàn)主要為咽部異物感、阻塞感、吞咽不盡感。12例乳頭狀瘤患者無癥狀，常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)。

喉部病變中，聲帶重度不典型增生14例，喉乳頭狀瘤10例，室?guī)Х屎裾谏w聲帶10例，杓狀軟骨突肉芽腫4例，杓會厭皺襞血管瘤3例，聲門下肉芽腫2例，會厭喉面囊腫3例。喉部病變所有病例均在術(shù)前確診或術(shù)中快速病理確診，術(shù)后病理明確診斷。臨床主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、咽喉異物感、呼吸受限。

2手術(shù)方法

所有病例均氣管插管全麻下手術(shù)，應(yīng)用美國ArthroCare公司ENTec-CoblatorTM等離子射頻治療儀，Evac Xtra HP（EIC5874-01）和PROciseTMLW （EIC7070-01）型一體化等離子射頻刀頭。

2.1下咽病變治療方法

主要選擇Evac Xtra HP（EIC5874-01）型一體化等離子射頻刀頭，接近舌根部和梨狀窩處選擇PROcise TMLW（EIC7070-01）型一體化等離子射頻刀頭。功率選擇7～8檔消融、3～5檔止血。支撐喉鏡暴露下咽部病變，鼻內(nèi)鏡監(jiān)視系統(tǒng)下手術(shù)。對術(shù)前未明確病理者首先鉗取病變中央組織送快速病理，對血管瘤者先行細針穿刺明確診斷。等離子刀沿病變組織的周緣消融、止血達其基底部，然后沿基底部消融、止血，切除病變組織并送病理檢查。術(shù)區(qū)嚴格止血、確認無出血后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后抗菌素治療3～5日。

2.2喉部病變治療方法

選擇PROciseTMLW（EIC7070-01）型一體化等離子射頻刀頭。功率選擇5～6檔消融、3～5檔止血。支撐喉鏡充分暴露病變部位及其周邊正常組織，鼻內(nèi)鏡監(jiān)視系統(tǒng)下手術(shù)。聲帶不典型增生者從病變與正常組織交界處消融，切除病變部位黏膜及黏膜下層。喉乳頭狀瘤患者從其基底部開始將該部位腫瘤及黏膜組織消融切除。室?guī)Х屎裾咂铰晭в坞x緣水平消融切除室?guī)в坞x緣側(cè)肥厚增生組織。杓狀軟骨突肉芽腫和聲門下肉芽腫患者，等離子刀從病變與正常組織交界處開始消融，注意勿損傷正常黏膜組織和基底層。杓會厭皺襞血管瘤患者，鉗夾暴露腫瘤邊緣，等離子刀從病變與正常組織交界處開始，逐步將腫瘤基底顯露并切除，遇小滲血創(chuàng)面等離子止血。會厭喉面囊腫從囊腫邊緣消融將囊壁切除。

完全切除喉部病變后創(chuàng)面涂布粘連平。麻醉清醒后拔除氣管插管，術(shù)后聲休1周，普米克令舒霧化吸入2/日，半流質(zhì)飲食2日，抗生素、糖皮質(zhì)激素、抑酸劑全身應(yīng)用5～7日。喉肉芽腫患者出院后口服抑酸劑2月。

3療效評定標準

出院當日復(fù)查電子喉鏡，以后每月復(fù)查電子喉鏡1次，隨訪時間半年以上。乳頭狀瘤、肉芽腫和血管瘤隨訪1年。

觀察指標：手術(shù)并發(fā)癥的有無及其嚴重程度，術(shù)后主觀癥狀有無改善，有無復(fù)發(fā)，術(shù)前術(shù)后生活質(zhì)量的改變，手術(shù)前后嗓音的改變。

主觀癥狀采用VAS（visual analogue score）評分。咽易感癥以無不適感為0分，不能耐受為10分。喉組患者以嗓音變化及有無聲痛進行評定，嗓音恢復(fù)或接近正常為0分，嗓音無變化或聲音嘶啞加重為10分。發(fā)聲無聲痛為0分，無變化或加重、發(fā)聲聲痛為10分。手術(shù)前、術(shù)后半年進行癥狀評定。

下咽病變療效評定參考相關(guān)文獻［1，2］分為四級。治愈：癥狀消失，增生性腫物完全消失；顯效：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，增生性腫物明顯消失；有效：癥狀改善，增生性腫物縮?。粺o效：癥狀無改善或加重，增生性腫物無縮小。

喉部病變療效評定參考文獻［3，4］分為三級。治愈：腫物完全消失，嗓音恢復(fù)或接近正常，無聲痛；有效：腫物明顯縮小，嗓音改善，無聲痛；無效：嗓音無改善或發(fā)聲聲痛或腫物復(fù)發(fā)。

4統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用STATA 7.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。手術(shù)前后癥狀評分采用t檢驗。

結(jié)果

1手術(shù)并發(fā)癥情況

所有手術(shù)均一次性完全切除增生及病變組織。術(shù)中出血量約1～5ml，無術(shù)后出血，術(shù)后無喉梗阻發(fā)生。1例會厭巨大囊腫患者，等離子手術(shù)后會厭重度水腫包繞氣管插管，術(shù)后即刻行預(yù)防性氣管切開手術(shù)，7天拔管，呼吸暢。

所有病例術(shù)后疼痛輕，無難以忍受的疼痛，大多數(shù)患者在術(shù)后7日內(nèi)疼痛消失。術(shù)后當日即可進流質(zhì)，無舌根麻木，無味覺障礙，無發(fā)聲困難。12例舌扁桃體肥大患者術(shù)后出現(xiàn)咽干，術(shù)后2～3月癥狀基本消失。

2下咽組和喉組VAS評分

咽異物感VAS評分從術(shù)前7.1±1.8分降至術(shù)后的2.4±1.3分（t=28.24，P=0.000）。喉組嗓音VAS評分由術(shù)前的7.6±1.4分降至術(shù)后2.5±1.6分（t=16.27，P=0.000）。喉組聲痛VAS評分由術(shù)前的6.2± 1.6分降至術(shù)后3.2±1.4分（t=9.57，P=0.000）。

3下咽組和喉組療效評定

下咽組平均住院時間6.8天，臨床治愈169例（94.9%），顯效9例（5.1%），總有效率100%，所有病例隨訪半年以上無復(fù)發(fā)。

喉組平均住院時間7.2天，臨床治愈40例（87%），有效4例（8.7%），復(fù)發(fā)2例（4.3%），總有效率95.7%。2例復(fù)發(fā)為喉乳頭狀瘤患者，二次手術(shù)后隨訪1年無復(fù)發(fā)。

討論

隨著檢查手段的進步和認識的不斷深入，特別是電子喉鏡的普及，下咽和喉部良性增生性病變早期得以診斷日益增多。下咽部良性增生性病變出現(xiàn)咽異感癥狀，喉部病變出現(xiàn)聲音嘶啞，這些都嚴重影響患者生活質(zhì)量，且該類疾病目前藥物保守治療療效欠佳，臨床上大多數(shù)患者希望通過手術(shù)解決痛苦，手術(shù)治療作為下咽和喉部良性病變治療的主要方法之一。

由于下咽和喉部解剖位置深在，手術(shù)視野狹窄，而且組織較脆、血供豐富，該部位于呼吸道上段，操作不當或創(chuàng)傷過大易出現(xiàn)創(chuàng)面嚴重水腫或出血導(dǎo)致上呼吸道梗阻，危及生命。傳統(tǒng)的手術(shù)方法創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時間長。低溫等離子射頻治療的原理是將射頻刀頭與組織間的電解液通過導(dǎo)電遞質(zhì)氯化鈉在電極周圍形成一個高度聚集的等離子體區(qū)，使靶組織中的的細胞在低溫下（40～70℃）打開分子鍵分解為碳水化合物和氯化物，組織凝固壞死。目前該項技術(shù)已逐漸拓展用于耳鼻咽喉頭頸外科的臨床手術(shù)［5］，其集消融、止血、吸引于一體，具有低溫、微創(chuàng)的優(yōu)點，手術(shù)視野暴露清楚，即時止血，能夠較好地彌補傳統(tǒng)手術(shù)野暴露欠清楚、手術(shù)出血多、止血困難的缺點，彌補了傳統(tǒng)舌后區(qū)手術(shù)視野欠清，止血困難的缺點。低溫等離子射頻手術(shù)屬于低溫切融，對周圍組織損傷小，術(shù)后反應(yīng)輕、無嚴重水腫，大大降低了上呼吸道梗阻等重大并發(fā)癥的出現(xiàn)幾率。

178例下咽部良性增生性病變采用低溫等離子射頻消融手術(shù)，術(shù)后疼痛不明顯，手術(shù)當日即可進流質(zhì)，術(shù)后無發(fā)聲及呼吸功能障礙。通過半年隨訪，下咽部異物感等主觀癥狀消失或者明顯改善，療效顯著，達到了臨床治愈的目標。

對于下咽部血管瘤的治療，傳統(tǒng)注射藥物療法時間需要反復(fù)多次治療［6］，且存在出血的風(fēng)險，我科對2例舌會厭皺襞血管瘤患者采取低溫等離子手術(shù)，術(shù)中出血少，無術(shù)后出血，病變消融完全。本組下咽病例的治療觀察表明等離子射頻消融術(shù)在治療下咽良性增生性病變中是一種微創(chuàng)、手術(shù)并發(fā)癥少且輕、安全、有效的治療方法，為下咽部良性增生性疾病提供了一種新的治療方法和手段。

喉部病變治療中，慢性喉炎室?guī)Х屎竦膫鹘y(tǒng)方法治療較為困難，由于肥厚增生組織較為堅韌，撕、鉗、剪、切易導(dǎo)致術(shù)區(qū)出血，視野不清晰易損傷周圍組織器官，精確切除及止血相對較困難。低溫等離子射頻能夠準確消融增生組織并即時止血，基本可以做到精細化、微創(chuàng)化操作，符合微創(chuàng)外科理念，為室?guī)г錾圆∽兊闹委熖峁┝艘环N良好的手段。聲帶重度不典型增生傳統(tǒng)采用病變聲帶上皮剝脫手術(shù)，聲帶上皮剝脫手術(shù)后疤痕增生導(dǎo)致發(fā)音不佳，采用低溫等離子消融聲帶表層病變，有效保護聲韌帶完整性，術(shù)后發(fā)音功能保護良好。

對3例杓會厭皺襞血管瘤采取低溫等離子手術(shù)，術(shù)中出血少，無術(shù)后出血，病變消融完全。4例杓狀軟骨突肉芽腫和2例聲門下肉芽腫患者采取低溫等離子射頻消融手術(shù)，在支撐喉鏡暴露良好的條件下，對雙側(cè)聲帶突肉芽腫可以達到很好的消融效果，手術(shù)治療無明顯并發(fā)癥，術(shù)中切除病變徹底，術(shù)后無喉水腫之虞。但由于病例少，低溫等離子射頻治療聲帶突肉芽腫的療效尚需要進一步臨床探索。

目前喉乳頭狀瘤激光手術(shù)治療是公認的較好的治療方法［7］，但由于激光手術(shù)系統(tǒng)設(shè)備昂貴，應(yīng)用面窄，推廣使用存在一定困難，而且支撐喉鏡下激光切除術(shù)中有導(dǎo)致氣管內(nèi)插管后或高頻通氣管燃燒，發(fā)生非手術(shù)區(qū)域燒灼傷的風(fēng)險，操作亦不靈活［8］。低溫等離子射頻消融手術(shù)解決了傳統(tǒng)內(nèi)鏡支撐喉鏡下止血困難等問題，避免了激光氣化乳頭狀瘤時乳頭狀病毒在空氣中傳播的風(fēng)險，手術(shù)全程在低溫下操作，避免了激光手術(shù)氣管內(nèi)氧氣燃燒的風(fēng)險，對周圍正常組織損傷的可能也降到了最低［9］。

本組研究顯示低溫等離子射頻技術(shù)在下咽良性病變和喉部病變手術(shù)中具有其獨特的優(yōu)勢，是一種安全、有效及微創(chuàng)的治療方法，為耳鼻喉咽喉頭頸外科，特別是咽喉方面提供了新的臨床途徑及手術(shù)方式。但目前等離子技術(shù)在咽喉部，特別是在喉部治療中的應(yīng)用仍處于探索階段，仍需要大量的病例總結(jié)，本組喉部各類病變例數(shù)仍較少，且隨訪時間尚短，但需要進一步擴大樣本數(shù)量進行長期臨床

及循證醫(yī)學(xué)研究。

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2況光儀，易慧明，吳克利，等.咽異感癥臨床分型及治療的初步探討.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41（5）: 355-358.

3趙雅銘，顧能榮，張桂娟.全麻顯微支撐喉鏡下聲帶手術(shù)135例療效分析.山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報，2007，21 （4）：341-342.

4張慶豐，劉得龍.舌根良性增生性腫物等離子射頻消融術(shù).臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23（12）：529-530. 5Joshi H，Carney AS.Use of coblation in otolaryngology， head and neck surgery，Br J Hosp（Lond），2011，72（10）: 565-569.

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8杜建群，劉吉祥，楊寶琦.支撐喉鏡下CO2激光喉腫瘤手術(shù)的并發(fā)癥分析.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2006，13：137-139.

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（收稿:2015-03-10）

Observation of coblation techinical in treating hypopharynx and larynx diseases （224 cases report）

LUO Wei，WU Lin，CHENG Zhenyu，ZHANG Jia，HAO Hong，WANG Gan，WANG Peijie
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery of 81st Hospital of PLA，Nanjing，210002，China

Objective To explore the clinical valuee of coblation in the treatment of hypopharynx and larynx disease.Methods 178 cases suffered hypopharynx lesion and 46 suffered larynx disease underwent surgical treatment by coblation from April 2006 to April 2013.The operation method，operation effectiveness and postoperation complication were analyzed retrospectively.Results All patients had the total pathological tissue removed without postoperation laryngeal obstruction.Among hypopharynx disease patients，169 cases were cured and 9 cases had significant therapeutic effect，with a total effective rate of 100%.The mean hospital stay was 6.8 days.In larynx disease patients，40 were cured and 9 cases had significant therapeutic effect，with a total effective rate of 96.6%. The mean hospital stay was 7.2 days.2 cased suffered laryngeal papilloma recurrented had second coblation operation and cured in one-year followup.Conclusion Coblation is a safe，effective and minimally invasive way.This operation technical not only shorten the time in hospital but also reduce the cost.It is a valuable selcetive in the treatment of hypopharynx and larynx precancerous lesions.

hypopharynx；larynx；Coblation；minimally invasive surgery；hospital stay

羅偉，主任醫(yī)師.Email:conchlw@163.com

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.02.011

南京軍區(qū)科研基金課題10MA047、MS057聯(lián)合資助