張恒春于偉光姜曉明范東

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右半結(jié)腸癌全結(jié)腸系膜切除術(shù)47例分析

張恒春1于偉光1姜曉明2范東1

【摘要】目的 探討右半結(jié)腸癌完整結(jié)腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）在臨床手術(shù)治療中的應(yīng)用。方法 回顧性分析我科2012年7月至2014年9月間手術(shù)治療的47例右半結(jié)腸癌行CME治療患者的臨床資料。結(jié)果 47例均行CME，手術(shù)順利，無副損傷出現(xiàn)，中位淋巴結(jié)清掃數(shù)為18枚，Ⅲ期病人系膜根部淋巴結(jié)陽性率為25.53%（12/47），手術(shù)時間、出血量及并發(fā)癥與我院以往的傳統(tǒng)手術(shù)相比并無明顯增加。結(jié)論 CME能夠使右半結(jié)腸癌根治更合理化，系膜和淋巴結(jié)切除的更徹底，尤其是系膜根部的淋巴結(jié)清掃的更徹底，使Ⅲ期病人獲益更大，而手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥并無增加。因此，CME值得在臨床中推廣。

【關(guān)鍵詞】結(jié)腸腫瘤； 外科手術(shù)； 完整結(jié)腸系膜切除； 淋巴結(jié)清掃

作者單位：1570111牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院普外一科；2牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

結(jié)腸癌在我國是常見的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，而治療仍以手術(shù)為主，化、放療為輔。2009年德國人Hohenberger［1］提出了完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（complete mesocolic excision，CME），CME能最大限度的切除區(qū)域淋巴結(jié)，從而獲得更低的局部復(fù)發(fā)率。現(xiàn)將我院自2012年7月至2014年9月間手術(shù)治療的47例右半結(jié)腸癌行CME治療患者報道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組共計47例患者，其中男性26例，女性21例，年齡38～76歲，平均67歲，升結(jié)腸癌33例，盲腸癌6例，結(jié)腸肝曲癌8例。47例患者術(shù)前檢查均無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、無腸梗阻，無周圍臟器的浸潤。術(shù)前臨床病理分期：Ⅰ期2例，II期18例，III期27例。

二、右半結(jié)腸癌CME手術(shù)要點［2］

采取Kocher入路［3］，充分游離十二指腸、胰頭、腸系膜根部，將覆蓋胰腺及系膜的臟層筋膜與覆蓋腹膜后組織（如下腔靜脈、主動脈）的壁層筋膜銳性分離，直至腸系膜上動脈，完全顯露結(jié)腸供應(yīng)血管。將覆蓋十二指腸及胰頭的臟層筋膜及附著物與系膜根部臟層筋膜銳性剝離，以便充分顯露腸系膜上動靜脈。

三、觀察指標(biāo)

術(shù)前臨床分期，手術(shù)質(zhì)量，手術(shù)時間，術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃情況，手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后病理分期，排氣時間、住院時間。

結(jié) 果

（一）術(shù)后病理分期

回顧性分析我科2012年7月至2014年9月間手術(shù)治療的47例右半結(jié)腸癌行CME治療患者的臨床資料，其中Ⅰ期3例，II期20例，III期24例。

（二）手術(shù)質(zhì)量

47例病例按照West等［4］的分級系統(tǒng)進行分級，所有患者均達(dá)到C級。

（三）手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥

47例手術(shù)時間2.8～3.5 h（中位數(shù)3.1 h），術(shù)中出血量110～220 ml（中位數(shù)130 ml）。并發(fā)癥發(fā)生率14.89%，吻合口出血1例，腹腔出血1例，吻合口瘺1例，乳糜漏1例，切口感染3例。

（四）淋巴結(jié)清掃情況

每例病人淋巴結(jié)清掃數(shù)目均≥12枚（為12～27枚，中位數(shù)為18枚），III期病人系膜根部淋巴結(jié)陽性率為25.53%（12/47）。

（五）排氣時間、住院時間

47例患者術(shù)后平均排氣時間為3～6天（中位數(shù)4.5天），住院時間12～23天（中位數(shù)17天）。

討 論

1982年Heald［5］首次提出了直腸癌全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME），使得直腸癌的局部復(fù)發(fā)率顯著降低，TME已經(jīng)成為了直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。然而結(jié)腸癌的手術(shù)治療仍有較高的復(fù)發(fā)率。2009年德國外科醫(yī)生Hohenberger提出了完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（complete mesocolic excision，CME）的概念。Hohenberger等［3］研究結(jié)果認(rèn)為CME聯(lián)合血管根部結(jié)扎（central vascular ligation，CVL）可最大程度減少腹腔腫瘤播散和最大限度的區(qū)域淋巴結(jié)清掃，從而可以獲得更低的局部復(fù)發(fā)率和更好的生存率。Hohenberger等［3］對1329例結(jié)腸癌行CME并R0切除后隨發(fā)現(xiàn)其5年局部復(fù)發(fā)率由6.5%降至3.6%。5年總生存率由82.1%上升至89.1%。由此可見CME技術(shù)是能夠降低局部復(fù)發(fā)率和改善患者的總生存率。

Pramateftakis等［6］對115例接受CME的右半結(jié)腸癌手術(shù)的患者研究發(fā)現(xiàn)，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.9%（16/115），與傳統(tǒng)的右半結(jié)腸根治術(shù)患者相比，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯提高。Hohenberger等［1］報道CME術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為19.7%（283/1438），而國內(nèi)葉穎江等［7］報道CME手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率12.9%（4/31），本組數(shù)據(jù)的并發(fā)癥發(fā)生率是14.89%，與國內(nèi)外報道基本一致，并發(fā)癥發(fā)生率無明顯增加。由此可見CME技術(shù)是安全的。

本組資料顯示按照CME手術(shù)方式行右半結(jié)腸切除可很好的完整切除全結(jié)腸系膜，達(dá)到Wesst等的分級系統(tǒng)的C級標(biāo)準(zhǔn)；手術(shù)時間與我院原傳統(tǒng)的右半結(jié)腸切除時間無差異，并發(fā)癥也無明顯增加，術(shù)后排氣時間、出院時間亦無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)中出血量與我院原傳統(tǒng)的右半結(jié)腸切除出血量相比明顯減少，淋巴結(jié)檢出數(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)明顯增加。本組Ⅲ期病人系膜根部淋巴結(jié)陽性率為25.53%（12/47）。Eiholm等［8］報告的11例右半結(jié)腸癌行傳統(tǒng)根治術(shù)后再行CME標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，多切除的系膜中均檢出淋巴結(jié)，其中有2例病例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性。West等［4］研究發(fā)現(xiàn)CME組合傳統(tǒng)根治組比較淋巴結(jié)清掃個數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，III期結(jié)腸癌患者陽性淋巴結(jié)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。所以只有保證系膜的完整切除及血管根部結(jié)扎才能清掃更多的淋巴結(jié)，充分保證CME手術(shù)的質(zhì)量。

綜上所述，CME是繼TME后的又一次創(chuàng)新，由本研究可以看出CME手術(shù)是安全的，可行的，并且可使病人獲益。由于病例數(shù)較少，隨訪時間短，本研究尚未得出其能降低局部復(fù)發(fā)率和改善生存率的結(jié)論。

參 考 文 獻

[ 1 ] Hohenberger W, Weber K, Matzel K, et al. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation-technical notes and outcome. Colorectal Dis, 2009, 11(4): 354-364.

[ 2 ] 葉穎江, 申戰(zhàn)龍, 王杉. 結(jié)腸癌完整結(jié)腸系膜切除術(shù)的實踐與技術(shù). 中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版), 2012,6(2): 120-125.

[ 3 ] Hohenberger W, Weber K, Matzel K, et al. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation-technical notes and outcome. Colorectal Dis, 2009, 11(4): 354-364; discussion 364-365.

[ 4 ] West NP, Hohenberger W, Weber K, et al. Complete mesocolic excision with central vascular ligation produces an oncologically superior specimen compared with standard surgery for carcinoma of the colon. J Clin Oncol, 2010, 28(2): 272-278.

[ 5 ] Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery the clue to pelvic recurrence. Br J Surg, 1982, 69(6): 613-616.

[ 6 ] Pramateftakis MG. Optimizing colonic cancer surgery: high ligation and complete mesocolic excision during right hemicolectomy. Tech Coloproctol, 2010, 14 Suppl 1: S49-51.

[ 7 ] 葉穎江, 高志冬, 王杉, 等. 完整結(jié)腸系膜切除術(shù)在結(jié)腸癌手術(shù)治療中的應(yīng)用. 中國實用外科雜志, 2011, 31(6): 494-496.

[ 8 ] Eiholm S, Ovesen H. Total mesocolic excision versus traditional resection in right-sided colon cancer-method and increased lymph node harvest. Dan Med Bull, 2010, 57(12): 4224.

（本文編輯：楊明）

張恒春, 于偉光, 姜曉明, 等. 右半結(jié)腸癌全結(jié)腸系膜切除術(shù)47例分析[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2016, 5(2):179-180.

?經(jīng)驗交流?

Analysis of the 47 cases of complete mesocolic excision (CME) for right colon cancer

Zhang Hengchun1,Yu Weiguang1, Jiang Xiaoming2, Fan Dong1. 1Department of General Surgery; 2Department of Intensive Care Unit, Hongqi Hospital, Mudanjiang Medical College. Mudanjiang 157011, China
Corresponding author: Zhang Hengchun, Email: zhanghengchun-92@163.com

【Abstract】Objective To investigate the therapeutic effect of complete mesocolic excision (CME) for right colon cancer. Methods The data of 47 cases of right colon cancer performed elective CME by the same group of surgeons between July 2012 and September 2014 at Mudanjiang University Hongqi Hospital General Surgery Department were analyzed retrospectively. Results Among the 47 cases with CME. The operation smoothly and no vice injury. The median number of total lymph nodes retrieved was 18. Twelve (25.53%) cases of stage III had the positive lymph nodes in or over mesenteric root. The operation time, the volume of intraoperative blood and the overall postoperative complication rates compared to traditional surgery without apparent increase. Conclusions By complete mesocolic excision, the integrated radical resection for right colon cancer could be more successfully. The mesentery and lymphoid tissue could be eliminated maximally, especially lymph nodes in mesenteric root. The complete mesocolic excision could be more benefit of stage III patient and without more surgical risk and complication. Therefore, the CME is worth popularization in clinical.

【Key words】Colon neoplasms; Surgical procedures, operative; Complete mesocolic excision (CME); Lymph nodes eliminate

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.02.14

基金項目：黑龍江省衛(wèi)生廳課題（2010268）

通信作者：張恒春，Email：zhanghengchun-92@163.com

收稿日期：（2016-2-14）