屠鳳林

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·病例報(bào)告·

變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病一例

屠鳳林

肺；變態(tài)反應(yīng)；肺曲菌病

臨床資料

患者男，43歲，因“反復(fù)發(fā)作性喘息、咳嗽10月，加重2周”于2013年10月13日入院。患者入院前10月無(wú)明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)作性喘息、氣急，咳嗽、咳少量白色黏液痰，伴發(fā)熱，體溫為38 ℃ 左右，于2013年1月2日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT示“右上肺見散在分布不規(guī)則斑片影，左上肺見片狀陰影”，考慮為“①兩側(cè)肺結(jié)核；②支氣管哮喘”。給予“頭孢曲松鈉”抗感染，“異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺”抗結(jié)核治療，同時(shí)靜滴“琥珀酸鈉氫化考的松”，霧化吸入“硫酸沙丁胺醇溶液”，住院治療半月，癥狀緩解后出院。出院后繼續(xù)服用上述抗結(jié)核藥物，吸入“沙美特羅替卡松粉”。期間仍反復(fù)出現(xiàn)喘息、氣急、咳嗽癥狀。2013年3月2日復(fù)查胸部CT示“兩上肺病灶吸收，左肺下葉及舌葉出現(xiàn)斑片狀陰影”，繼續(xù)上述治療。2013年6月3日復(fù)查胸部CT示“左肺下葉病灶消失，左肺上葉不規(guī)則斑片狀陰影，右肺上葉可見樹芽征 ”，繼續(xù)予抗結(jié)核治療。2013年9月2日復(fù)查胸部CT示“左肺上葉病灶消失，右上肺見柱狀擴(kuò)張支氣管，左上見囊狀擴(kuò)張支氣管。”，繼續(xù)上述治療。1周前患者癥狀再次加重，咳嗽、咳痰，喘息、氣急明顯，3 d前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37.8～38.6 ℃之間。于2013年10月10日再次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT示“右肺下葉背段斑片狀陰影”，遂于2013年10月13日轉(zhuǎn)入我院治療。否認(rèn)支氣管擴(kuò)張病史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏史。吸煙25包/年，飲酒2兩/d×10年。入院體檢：體溫38.3 ℃，脈搏96次/min，呼吸24次/min，血壓120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。意識(shí)清楚，精神萎靡，呼吸急促，步入病房。肺部聽診呼吸音粗，雙肺可聞及廣泛哮鳴音，未聞及濕性啰音。心率96次/min，律齊，無(wú)雜音。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞13.01×109/L、中性粒細(xì)胞0.44、淋巴細(xì)胞0.10、嗜酸性粒細(xì)胞0.34、嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值4.48×109/L。血沉30 mm/1 h。C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)46.9 mg/L。血結(jié)核抗體(-)。肝功能、腎功能、凝血譜、腫瘤標(biāo)志物等均正常。動(dòng)脈血?dú)夥治?未吸氧) pH 7.38，PaO276 mmHg，PaCO232.6 mmHg，SaO295%。痰濃縮找抗酸桿菌3次陰性，痰細(xì)菌培養(yǎng)陰性，痰真菌涂片及培養(yǎng)均陰性。結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)(-)，結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)陰性，抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(antineutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA)陰性，G試驗(yàn)(1,3-β-D葡聚糖)陰性，GM試驗(yàn)(半乳甘露聚糖)陰性。過(guò)敏原測(cè)定：艾蒿、梧桐、霉菌、蟑螂、狗上皮、螨、貓毛低度敏感。肺功能示：FEV11.47 L、FEV1/FVC 65%、 FEV1占預(yù)計(jì)值%為58%，吸入支氣管擴(kuò)張劑后 FEV11.81 L ，F(xiàn)EV1絕對(duì)值增加340 ml、 改善率為23%。提示中度阻塞通氣功能障礙，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。2013年10月10日胸部CT示右上肺見近端支氣管靜脈曲張型擴(kuò)張，左上肺近端支氣管囊狀擴(kuò)張，右肺下葉背段斑片狀陰影。電子支氣管鏡檢查見左側(cè)各葉及右上葉、右中葉支氣管腔均通暢，黏膜充血水腫，有較多黏稠分泌物，右下葉背段支氣管開口可見痰栓堵塞管腔，遠(yuǎn)端不能窺及，予反復(fù)鉗夾。痰栓行病理檢查顯示雜亂分布的曲菌絲。血清總IgE水平增高為3 240 IU/ml，血清曲菌特異性IgE增高為5.85 KU/L，血清曲菌特異性IgG增高為 112 mg/L，曲霉抗原皮內(nèi)試驗(yàn)呈速發(fā)陽(yáng)性反應(yīng)；以上各項(xiàng)符合變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病-中心支氣管擴(kuò)張型(ABPA-CB)診斷標(biāo)準(zhǔn)，故診斷明確：變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病-中心支氣管擴(kuò)張型。治療上給予強(qiáng)的松 30 mg、每日1次，伊曲康唑200 mg、每日2次口服。2周后喘息、咳嗽減輕。2月后復(fù)查血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞比例為0.14，血清總IgE降至1 100 IU/ml，血清曲菌特異性IgE降至2.25 KU/L。復(fù)查肺功能示肺通氣功能正常，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性。復(fù)查氣管鏡見各葉、段及牙段支氣管管腔通暢。復(fù)查胸部CT示肺部病灶吸收，兩上肺及右下肺可見擴(kuò)張支氣管，后將強(qiáng)的松逐漸減量維持治療6月，伊曲康唑口服4月。隨訪至今，無(wú)哮喘急性發(fā)作。

討　　論

變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病(allergic broncho pulmonary aspergillosis, ABPA)是機(jī)體對(duì)寄生于支氣管內(nèi)的曲霉菌屬發(fā)生變態(tài)反應(yīng)的一種疾病，主要的致病菌是煙曲霉，其次是黃曲霉、黑曲霉等。在慢性哮喘、肺囊性纖維化及支氣管擴(kuò)張的患者中患病率較高，國(guó)內(nèi)哮喘患者篩查研究發(fā)現(xiàn)患病率為2.5%[1]。哮喘患者由于氣道存在慢性炎癥，上皮纖毛功能受損，導(dǎo)致黏液清除功能障礙，同時(shí)黏膜下腺體增生和杯狀細(xì)胞增多引起黏液分泌增多，使得曲霉菌更易于定植于氣道內(nèi)。大量煙曲菌孢子一次性吸入機(jī)體，粘附在氣管支氣管黏稠的分泌物中，產(chǎn)生菌絲體并出芽繁殖，釋放霉菌毒素和煙曲菌抗原，抑制肺內(nèi)吞噬細(xì)胞對(duì)曲霉菌的吞噬作用，并通過(guò)激活T淋巴細(xì)胞，增強(qiáng)對(duì)白介素(IL)-4、IL-5基因表達(dá)，使B淋巴細(xì)胞IgE合成增加，促進(jìn)嗜酸細(xì)胞的分化，從而導(dǎo)致煙曲菌特異性抗體、血清總IgE濃度升高，局部嗜酸細(xì)胞浸潤(rùn)。病理學(xué)特征早期可見支氣管壁嗜酸性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)支氣管黏液嵌塞、嗜酸粒細(xì)胞肺炎及中心支氣管擴(kuò)張，進(jìn)一步發(fā)展可見到閉塞性支氣管炎、非干酪性支氣管肉芽腫，晚期可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化。

ABPA典型的臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息、咳嗽、咳痰(50%患者可咳出痰栓)、發(fā)熱、咯血、胸痛，復(fù)發(fā)和緩解交替出現(xiàn)，急性發(fā)作時(shí)肺部可聞及哮鳴音，肺浸潤(rùn)局部聞及濕性羅音。多數(shù)患者有特異性體質(zhì)，常伴有哮喘。ABPA影像學(xué)特點(diǎn)包括肺內(nèi)浸潤(rùn)影、中心支氣管擴(kuò)張、高密度黏液栓、肺不張。肺內(nèi)浸潤(rùn)影常見于上中肺野，也可累及中下葉，具有暫時(shí)性、游走性、復(fù)發(fā)性及多態(tài)性特點(diǎn)，連續(xù)動(dòng)態(tài)的胸部CT檢查可以發(fā)現(xiàn)游走的特性。中心支氣管擴(kuò)張是ABPA在CT主要影像學(xué)特征，擴(kuò)張的支氣管分布于肺野內(nèi)2/3區(qū)域，形態(tài)有柱狀、囊狀和靜脈曲張狀，而外周支氣管基本正常。局限性肺不張更常見于雙下葉基底段、右中葉及左舌葉，其發(fā)生的原因可能與上述肺葉位于肺的下部，引流不暢，痰栓不易咳出，長(zhǎng)期阻塞所致有關(guān)。高密度的黏液栓在胸部CT表現(xiàn)為沿支氣管樹分布的牙膏樣、指套樣、V字型或Y字型陰影。其形成與鈣鹽、金屬離子沉積、稠厚的黏液等因素有關(guān)，對(duì)ABPA和其它疾病的鑒別診斷具有一定價(jià)值[2]。

ABPA診斷主要依據(jù)2008年美國(guó)感染學(xué)會(huì)(IDSA)制定的曲霉病診治指南中的7條主要標(biāo)準(zhǔn)[3]：①發(fā)作性哮喘；②外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多；③血清總IgE水平升高；④游走性或固定性肺部浸潤(rùn)陰影；⑤曲霉抗原皮內(nèi)試驗(yàn)呈速發(fā)陽(yáng)性反應(yīng)；⑥血清曲霉變應(yīng)原沉淀抗體陽(yáng)性；⑦中心型支氣管擴(kuò)張。根據(jù)有無(wú)中心支氣管擴(kuò)張，將ABPA分為兩種類型；變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病-血清陽(yáng)性型(ABPA-S)與變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病-中心支氣管擴(kuò)張型(ABPA-CB)，ABPA-S符合1-6項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，ABPA-CB符合1-7項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)。該患者符合ABPA-CB。

ABPA治療的目標(biāo)是控制急性發(fā)作，保護(hù)氣道和肺組織正常的結(jié)構(gòu)和功能，防止支氣管擴(kuò)張和肺間質(zhì)纖維化。目前治療ABPA最基本的措施是口服糖皮質(zhì)激素，其目的是抑制曲霉抗原對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的變態(tài)反應(yīng)，降低外周血嗜酸性粒細(xì)胞及血清總IgE水平，解除支氣管平滑肌痙攣，促進(jìn)肺部浸潤(rùn)影吸收，防止肺部病變發(fā)展至不可逆終未階段[4]。但由于激素只能緩解臨床癥狀，不能根除曲霉菌，而氣道內(nèi)曲霉菌持續(xù)存在可促進(jìn)ABPA發(fā)生及病變發(fā)展，近年來(lái)主張?jiān)谄べ|(zhì)激素治療的同時(shí)加用抗真菌藥物可以減少氣道內(nèi)曲霉菌負(fù)荷，減輕變態(tài)反應(yīng)及減少糖皮質(zhì)激素用量，及改善肺功能。臨床常用強(qiáng)的松，初始劑量每天0.5 mg·kg-1·d-1口服，直到胸部異常影像消失，然后逐漸減量，皮質(zhì)激素需要用多久尚無(wú)定論，應(yīng)根據(jù)病情制定個(gè)體化的治療方案，不建議長(zhǎng)期口服激素[5]。美國(guó)胸科協(xié)會(huì)與IDSA指南對(duì)ABPA抗真菌藥建議口服伊曲康唑，200 mg，每天一次，療程16周。其毒副作用低，在體內(nèi)、體外均有明顯的殺滅真菌的作用。

本病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常易誤診肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、肺部感染，這與臨床醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，基層醫(yī)院檢驗(yàn)條件受限有關(guān)。在臨床工作中積極篩查，早期診斷和治療能夠防止ABPA不可逆性支氣管擴(kuò)張，肺間質(zhì)纖維化。

1馬艷良, 張為兵, 余兵, 等. 支氣管哮喘患者中變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病的檢出及臨床特點(diǎn)初步調(diào)查[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2011, 34(12): 909-913.

2Agarwal R. High attenuation mucoid impaction in allergic bronchaopulmonary aspergillosis[J]. World J Radiol, 2010, 2(1): 41-43.

3Walsh TJ, Anaissic EJ, Denning DW, et al. Treatment of aspergillosis：clinical practice guidelines of the Infectious Diseases Society of Amercia[J]. Clin Infect Dis, 2008, 46: 327-360.

4Agarwal R. Allergic bronchopuimonary aspergillosis[J]. Chest, 2009,135(3): 805-826.

5蔡柏薔, 李云龍主編. 協(xié)和呼吸病學(xué)[M]. 北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2011，1168-1183.

(本文編輯：王亞南)

屠鳳林. 變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病一例[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(4)： 450-451.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.04.028

246003 安慶，海軍安慶醫(yī)院呼吸內(nèi)科

R563

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2015-06-21)