王衛(wèi)華

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·述評(píng)·

積極應(yīng)對(duì)新型結(jié)核病防治服務(wù)體系建設(shè)中的問(wèn)題與挑戰(zhàn)

王衛(wèi)華

為適應(yīng)新形勢(shì)下結(jié)核病防治工作的需求，《全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)》以及2013年發(fā)布的《結(jié)核病防治管理辦法》同時(shí)提出“逐步構(gòu)建結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)分工明確、協(xié)調(diào)配合的防治服務(wù)體系”[1-2]。這種新型結(jié)核病防治服務(wù)體系的建立實(shí)現(xiàn)了結(jié)核病診療職責(zé)從疾病預(yù)防控制(簡(jiǎn)稱(chēng)“疾控”)機(jī)構(gòu)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)整，是我國(guó)結(jié)核病防治工作發(fā)展的必然。近年來(lái)，新型“三位一體”結(jié)核病防治服務(wù)體系在全國(guó)廣泛推廣，在新體系顯示其積極、正向作用的同時(shí)，不可避免地出現(xiàn)了一些亟待解決的新問(wèn)題。如何應(yīng)對(duì)和解決這些新問(wèn)題備受關(guān)注。

一、新型結(jié)核病防治服務(wù)體系面臨的新問(wèn)題

近年來(lái)，新型“三位一體”結(jié)核病防治服務(wù)體系在各地有序推進(jìn)，結(jié)核病防治工作得到進(jìn)一步的促進(jìn)與發(fā)展。但是，這種新體系尚不夠完善，出現(xiàn)了新的問(wèn)題，主要表現(xiàn)在機(jī)構(gòu)能力、機(jī)構(gòu)間協(xié)調(diào)、工作質(zhì)量等幾方面。

(一)機(jī)構(gòu)能力不足或工作積極性不高

1.結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：結(jié)核病診療工作雖已逐漸移交到定點(diǎn)醫(yī)院，但定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備和條件尚不能滿(mǎn)足結(jié)核病防治工作需要[3]。此外，新增結(jié)核病門(mén)診服務(wù)并不能為醫(yī)院帶來(lái)利潤(rùn)[4-5]；定點(diǎn)醫(yī)院接受了結(jié)核病診療任務(wù)，但政策保障缺乏或者不到位，必然導(dǎo)致定點(diǎn)醫(yī)院工作積極性不高。同時(shí)，從事結(jié)核病診療工作的醫(yī)務(wù)人員相較其他專(zhuān)業(yè)人員風(fēng)險(xiǎn)大、收入低，工作積極性也不高。

2.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)：2015年國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)明確要求把結(jié)核病防治工作任務(wù)納入到基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項(xiàng)目中。隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn))衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)成為基層衛(wèi)生服務(wù)的主要載體與落點(diǎn)，出現(xiàn)了“上面千條線、下面一根針”的現(xiàn)象，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作負(fù)荷超重[6]。另外，新的績(jī)效分配制度的施行也不同程度地影響著基層衛(wèi)生工作人員的積極性。

3.疾控機(jī)構(gòu)：隨著結(jié)核病診療任務(wù)從疾控機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移至定點(diǎn)醫(yī)院，導(dǎo)致有些疾控機(jī)構(gòu)誤認(rèn)為結(jié)核病防治工作可以弱化，忽視機(jī)構(gòu)人才資源配備及精力的投入，從而出現(xiàn)機(jī)構(gòu)結(jié)核病防治職能萎縮的趨勢(shì)。同樣，新的績(jī)效分配制度也是其影響因素之一。

(二)機(jī)構(gòu)間協(xié)調(diào)不順暢

新的結(jié)核病防治服務(wù)體系核心是結(jié)核病診療任務(wù)從疾控機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院。盡管相關(guān)文件明確了結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、疾控機(jī)構(gòu)的職責(zé)，但畢竟這種工作職責(zé)的轉(zhuǎn)交是一個(gè)系統(tǒng)、復(fù)雜的工程，需要各地衛(wèi)生行政部門(mén)給予高度重視和強(qiáng)有力的協(xié)調(diào)。在服務(wù)體系構(gòu)建初期，難免會(huì)出現(xiàn)機(jī)構(gòu)間不協(xié)調(diào)、工作銜接不順暢等問(wèn)題，其主要表現(xiàn)為：缺乏各機(jī)構(gòu)具體細(xì)化的職責(zé)分工和可操作性、實(shí)用性的工作流程，當(dāng)遇到交叉職責(zé)時(shí)，機(jī)構(gòu)間缺乏主動(dòng)協(xié)調(diào)和溝通；疾控機(jī)構(gòu)到同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院督導(dǎo)和檢查時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)院的接受性和服從性較差；定點(diǎn)醫(yī)院與疾控機(jī)構(gòu)、基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間缺乏有序的雙向轉(zhuǎn)診及患者診療信息的共享等。

(三)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療不規(guī)范

盡管早在2012年衛(wèi)生部就制定了《結(jié)核病門(mén)診診療規(guī)范》，涉及耐多藥肺結(jié)核、初治菌陽(yáng)肺結(jié)核和復(fù)治肺結(jié)核等的臨床路徑，但結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院由于利益驅(qū)動(dòng)、對(duì)結(jié)核病診療規(guī)范認(rèn)識(shí)及培訓(xùn)不夠等多方原因，仍然存在不規(guī)范診療的現(xiàn)象[4,7-8]，主要表現(xiàn)為不重視痰液檢查、治療方案不規(guī)范、濫用二線抗結(jié)核藥物、過(guò)度診療等。

二、剖解新型服務(wù)體系中的新問(wèn)題

針對(duì)新型服務(wù)體系下結(jié)核病防治工作面臨的新問(wèn)題，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(簡(jiǎn)稱(chēng)“國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委”)于2016年下發(fā)了《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)結(jié)核病防治工作的通知》[9]。該通知就推進(jìn)結(jié)核病防治保障措施的落實(shí)、進(jìn)一步完善服務(wù)體系提出了明確的意見(jiàn)和要求，表達(dá)了頂層的觀點(diǎn)和信心。

(一)更好地促進(jìn)“醫(yī)防合作”，實(shí)現(xiàn)患者治療與管理的無(wú)縫對(duì)接

新型結(jié)核病防治服務(wù)體系的建設(shè)實(shí)質(zhì)上是由結(jié)核病的預(yù)防、治療一體化模式向預(yù)防與治療分離模式的轉(zhuǎn)型，自然而然就會(huì)面臨著機(jī)構(gòu)間協(xié)調(diào)及結(jié)核病的治管分離問(wèn)題。針對(duì)這些問(wèn)題，武漢市提出了一些新思路和新舉措，具體包括：(1)市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院、疾控機(jī)構(gòu)與區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院、疾控機(jī)構(gòu)成立結(jié)核病健康管理醫(yī)聯(lián)體，通過(guò)季例會(huì)制度溝通、協(xié)調(diào)、解決轄區(qū)內(nèi)結(jié)核病轉(zhuǎn)診、診療規(guī)范性等問(wèn)題；(2)市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院公共衛(wèi)生科在患者出院1周內(nèi)將出院小結(jié)電子版“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”地發(fā)給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、區(qū)級(jí)疾控機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)間信息共享；(3)區(qū)級(jí)疾控機(jī)構(gòu)每月進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、追蹤、考核市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院患者轉(zhuǎn)回情況。這一舉措明顯提高了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的雙向轉(zhuǎn)診率，實(shí)現(xiàn)了患者治療與管理的無(wú)縫對(duì)接。當(dāng)然，“醫(yī)防合作”是否有效的源頭主要在于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)的態(tài)度和推行措施。

(二)加強(qiáng)和重視定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療的規(guī)范性

由于多種原因，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)結(jié)核病診療工作積極性不高，診療不規(guī)范已經(jīng)成為突出問(wèn)題。對(duì)此，《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)結(jié)核病防治工作的通知》[9]明確要求各級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善工作制度，規(guī)范開(kāi)展結(jié)核病診療。此要求落實(shí)的關(guān)鍵問(wèn)題在于質(zhì)量控制的負(fù)責(zé)主體是誰(shuí)，以及如何應(yīng)用考核結(jié)果。對(duì)此，各地具體的實(shí)施辦法包括：(1)明確責(zé)任主體。近期，浙江省、新疆維吾爾自治區(qū)、四川省、湖北省等紛紛成立了省級(jí)結(jié)核病臨床中心或省級(jí)結(jié)核病質(zhì)量控制中心。(2)充分發(fā)揮省級(jí)臨床中心或省級(jí)質(zhì)量控制中心的指導(dǎo)、培訓(xùn)、考核作用，實(shí)現(xiàn)以點(diǎn)帶面，規(guī)范結(jié)核病的合理治療。根據(jù)2016年9月在西安召開(kāi)的“全國(guó)首次結(jié)核病防治服務(wù)體系建設(shè)研討會(huì)”報(bào)告，新疆維吾爾自治區(qū)通過(guò)結(jié)核病規(guī)范化治療培訓(xùn)，患者失聯(lián)率由35%下降到5.5%，可見(jiàn)，患者依從性明顯提高，治療不規(guī)范率明顯下降。

(三)利用移動(dòng)醫(yī)療破解結(jié)核病患者管理中的難點(diǎn)

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式的飛速發(fā)展，為結(jié)核病防治領(lǐng)域的發(fā)展帶來(lái)了巨大機(jī)遇與挑戰(zhàn)[10]，不同層面的工作及不同群體均受益匪淺。同時(shí)，長(zhǎng)期以來(lái)直接面試下的督導(dǎo)治療(directly observed treatmen，DOT)對(duì)我國(guó)結(jié)核病防治工作作用巨大。但其在具體實(shí)施過(guò)程中也存在一些問(wèn)題，如在偏遠(yuǎn)地區(qū)的可及性差、感染控制存在風(fēng)險(xiǎn)及隱秘性差等，使得DOT在實(shí)際工作中并非那么“純真”。隨著移動(dòng)醫(yī)療的高速發(fā)展，結(jié)核病患者督導(dǎo)管理中的問(wèn)題獲得了突破性進(jìn)展。目前，移動(dòng)醫(yī)療模式的應(yīng)用已經(jīng)滲透到結(jié)核病患者管理領(lǐng)域，包括手機(jī)短信提醒服務(wù)、可視下督導(dǎo)服藥及APP軟件監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)等[11]。這些技術(shù)的使用增加了督導(dǎo)患者服藥管理的手段，一定程度上解決了基礎(chǔ)人力資源不足、交通不便利等問(wèn)題。Liu等[12]通過(guò)整群隨機(jī)試驗(yàn)，進(jìn)行了電子提醒改善肺結(jié)核患者服藥依從性的有效性研究，結(jié)果表明，藥物監(jiān)測(cè)提醒有助于改善肺結(jié)核患者的服藥依從性，但短信提醒并沒(méi)有作用。在其他一些情況與中國(guó)相似的地區(qū)，當(dāng)DOT策略并非普遍適用時(shí)，需要采用類(lèi)似創(chuàng)新的方法來(lái)提高結(jié)核病患者的治療依從性。由中國(guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治臨床中心開(kāi)發(fā)的患者管理工具“結(jié)核助手”手機(jī)APP軟件集服藥、隨訪提醒、咨詢(xún)及健康教育于一體，已經(jīng)在北京市通州區(qū)、武漢市硚口區(qū)等多地試用，提高了工作效率、效果，受到醫(yī)務(wù)人員及患者的廣泛好評(píng)[13]。

(四)開(kāi)展人文關(guān)懷，提升結(jié)核病患者的治療依從性和治愈率

當(dāng)代哲人周?chē)?guó)平說(shuō)過(guò)，人文是醫(yī)學(xué)的靈魂。當(dāng)今社會(huì)、患者對(duì)人文關(guān)懷的需求愈加強(qiáng)烈，特別是結(jié)核病患者對(duì)于人文關(guān)懷的需求更為迫切。眾所周知，人文關(guān)懷可以提高結(jié)核病患者特別是耐多藥結(jié)核病患者的治療依從性及治愈率。目前，定點(diǎn)醫(yī)院、基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均采取了一些針對(duì)患者的人文關(guān)懷措施，但措施較為零散、尚未形成體系與規(guī)范，其實(shí)施目的依舊停留在改善就醫(yī)環(huán)境和提高健康宣傳教育(簡(jiǎn)稱(chēng)“宣教”)水平的層面。筆者認(rèn)為，人文關(guān)懷應(yīng)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行突破：一是理念上，對(duì)患者的人文關(guān)懷首先從關(guān)懷醫(yī)務(wù)人員開(kāi)始，這是一個(gè)理念上的更新。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)醫(yī)學(xué)人文專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員高金聲認(rèn)為：關(guān)愛(ài)患者，從關(guān)懷醫(yī)務(wù)人員做起。只有醫(yī)務(wù)人員感受到了愛(ài)和關(guān)懷，他們才會(huì)把這種愛(ài)傳遞下去。二是措施上，人文關(guān)懷需要向縱深發(fā)展，除了就醫(yī)環(huán)境和健康宣教外，要思考如何走進(jìn)患者內(nèi)心世界，予以情感支持及精細(xì)化服務(wù)。“人文關(guān)愛(ài)”已經(jīng)成為武漢市耐多藥結(jié)核病防治模式——“政府重視、上下聯(lián)動(dòng)、科學(xué)施治、人文關(guān)愛(ài)”的重要內(nèi)容之一[14]。三是結(jié)果評(píng)價(jià)上，需要建立量化或者系統(tǒng)的考核體系。盡管有研究應(yīng)用Morisky服藥依從性量表及治療依從性評(píng)分(adherence rating score，ARS)量表評(píng)價(jià)肺結(jié)核患者服藥依從性、治療依從性[15-16]，并且早在2012年，盧祖洵就研制了結(jié)核病患者遵醫(yī)行為評(píng)定量表[17]，但對(duì)人文關(guān)懷導(dǎo)致結(jié)核病患者治療依從性變化的研究尚未見(jiàn)報(bào)道。在人文醫(yī)學(xué)蓬勃發(fā)展的今天，人文關(guān)懷對(duì)結(jié)核病患者治療依從性影響的量化研究及評(píng)價(jià)體系的建立已“時(shí)不我待”。

在我們“歡呼”新的結(jié)核病防治服務(wù)體系的同時(shí)，我們已認(rèn)識(shí)到新體系下的新問(wèn)題，并著力探索解決問(wèn)題的新路徑。為此，《中國(guó)防癆雜志》編委會(huì)特別組織了本期重點(diǎn)號(hào)，其內(nèi)容涵蓋了新型結(jié)核病防治服務(wù)體系下的工作成效與問(wèn)題、定點(diǎn)醫(yī)院在結(jié)核病防治工作中的作用與地位等，內(nèi)容豐富并具有一定的學(xué)術(shù)性和實(shí)用性，將有力助推新型結(jié)核病防治服務(wù)體系的進(jìn)一步建設(shè)與完善。

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(本文編輯：李敬文)

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.11.001

430030 武漢市結(jié)核病防治所 武漢市肺科醫(yī)院

王衛(wèi)華，Email：drwang65@163.com

2016-10-08)