徐小芳 金志春

1湖北中醫(yī)藥大學研究生，武漢 4300652湖北省婦幼保健院，武漢 430070

·學術探討·

金志春教授運用補腎調(diào)周法治療不孕癥的經(jīng)驗

徐小芳1，2金志春2△

1湖北中醫(yī)藥大學研究生，武漢 4300652湖北省婦幼保健院，武漢 430070

不孕癥(infertility)是指結婚后至少1年，同居有正常性生活，未采取任何避孕措施而不能生育的一種病癥，發(fā)病率約7%～15%[1]，其中屬女方因素者占40%～50%，屬于中醫(yī)學“全不產(chǎn)”、“斷緒”的范疇。不孕癥是婦科疑難而又常見的病癥，它不僅是影響婚姻生活及家庭和睦的社會問題，同時也是世界性的生殖健康問題。近年來，隨著生活節(jié)奏的加快、環(huán)境污染、飲食結構改變及性傳播疾病在世界范圍內(nèi)的迅速蔓延，不孕癥的發(fā)病率呈上升趨勢[2]。不孕癥的西醫(yī)治療方法主要包括藥物治療、手術治療及輔助生殖技術治療，但存在臨床妊娠率低、促排卵藥的毒副作用及控制下超促排卵技術引起的并發(fā)癥等諸多問題。中醫(yī)藥治療不孕癥歷史悠久，積累了豐富的理論知識和治療經(jīng)驗。金志春教授多年來致力于不孕癥的臨床研究，他在勤求古訓的同時，不斷探索、總結、創(chuàng)新，對該病形成了自己獨到的診治特色。金教授認為女性不孕癥的病機主要為腎氣不足、沖任氣血失調(diào)。對不孕癥患者(排除生殖器官發(fā)育異常和輸卵管阻塞者)的治療，依據(jù)月經(jīng)周期中陰陽轉(zhuǎn)化、氣血變化規(guī)律，運用補腎調(diào)周法分經(jīng)后期、經(jīng)前期、月經(jīng)期3期分期論治，取得非常好的臨床效果。

1 病因病機的認識

中醫(yī)對女性不孕癥的研究源遠流長，所著成書眾多，所載病因病機復雜。多數(shù)醫(yī)家認為肝、脾、腎功能失調(diào)，沖任氣血失和是其基本病機，常伴有肝郁、血瘀、痰濕、邪侵，導致臟腑功能失常，氣血失和，沖任二脈損傷及腎-天癸-沖任-胞宮軸失調(diào)，而致不孕。導師金志春教授認為不孕癥的病因病機雖復雜，但總以腎虛為主，腎藏精，腎精所化之氣為腎氣，腎精是卵子發(fā)育成熟所需的物質(zhì)基礎，腎氣是排卵的內(nèi)在動力，月經(jīng)的來潮及其規(guī)律性周期與腎精腎氣關系最為密切，而正常周期性排卵與月經(jīng)來潮是受孕的先決條件。先天腎氣不足、房事不節(jié)、久病大病、反復流產(chǎn)等損傷腎氣，或高齡腎氣漸虛，沖任虛衰，胞脈失養(yǎng)，亦難以攝精成孕，導致不孕，同時肝、脾、氣血之影響也是至關重要的。

歷史上眾多醫(yī)家對不孕癥的病因病機進行了論述，其中醫(yī)辨證多責之于腎。中醫(yī)學認為腎主生殖，不孕之根本在于腎。《素問·上古天真論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也，天癸之源，陰陽之宅，生殖之精，均源于腎”、“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子；……；七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”闡述了腎氣、天癸、沖任與月經(jīng)、生育的關系，指出腎精是腎氣的物質(zhì)基礎，腎氣是腎精的功能體現(xiàn)，若腎精不足，腎氣虧損，則腎所主的生殖功能會發(fā)生異常而無子?！峨y經(jīng)·三十九難》載：“謂腎兩藏也，其左為腎，右為命門，命門者，男子以藏精，女子以系胞，其氣與腎通”。胞宮有通行月經(jīng)和孕育胎兒的生理功能，這兩種功能必須在腎的功能的參與下方能正常?！妒備洝分^：“婦人所以無子者，沖任不足，腎氣虛寒也。”認為腎陽虧虛，可致宮寒不孕?！毒霸廊珪D人規(guī)》云：“婦人所重者在血，血能構精，胎孕乃成。”說明成孕致育與腎精氣血密切相關。《傅青主女科》中記載：“經(jīng)水出諸腎”、“經(jīng)本于腎”、“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也”、“夫胎之成，成于腎臟之精?！闭J為腎為經(jīng)水之本，腎在女子月經(jīng)生理及妊娠中起著至關重要的作用。故不孕之因雖繁而首當責之于腎，腎虛則胞宮失養(yǎng)，胎元無以維系，胚胎不能著床而致不孕，與現(xiàn)代醫(yī)學所說的子宮內(nèi)膜容受性相一致，同時肝脾功能失調(diào)，氣血不和，導致沖任不能相資，亦可致不孕。

2 治療特色

清·陳修園《女科要旨·種子》曰：“種子之法，即在于調(diào)經(jīng)之中?！睂τ诓辉邪Y的治療，導師金志春教授認為調(diào)經(jīng)、益腎是其首務，經(jīng)調(diào)胎自成，臨床運用補腎調(diào)周法治療不孕癥，每獲良效。補腎調(diào)周法是指補腎調(diào)經(jīng)時，應根據(jù)月經(jīng)周期的陰陽消長轉(zhuǎn)化規(guī)律，順應經(jīng)期前、后的氣血變化，將治療劃分為經(jīng)后期、經(jīng)前期、月經(jīng)期3期，并根據(jù)不同時期確立相應的治療法則，分期、分型論治，擇時用藥，從而恢復女性生理性的周期變化，為孕育創(chuàng)造良機。同時，他強調(diào)在診治月經(jīng)不調(diào)而出現(xiàn)不孕的患者時，不僅應結合患者的兼癥和體質(zhì)辨證分型施治，也要注意其他因素導致不孕的可能，并盡早排除，如女性生殖器官的器質(zhì)性病變。

2.1 分期論治

2.1.1 經(jīng)后期 經(jīng)后期又稱卵泡期、增殖期，從月經(jīng)干凈后至排卵前，為月經(jīng)周期的第5～14天。此期是卵泡發(fā)育及子宮內(nèi)膜修復、增生的時期，由于雌激素水平逐步升高，促使子宮內(nèi)膜細胞增生，內(nèi)膜逐漸生長變厚，為排卵作準備。中醫(yī)認為此時血?？仗摑u復，子宮藏而不瀉，呈現(xiàn)陰長的動態(tài)變化。治療上，金教授認為應順應陰長運動規(guī)律，補陰提高癸水時，血中補陰，奠定癸水滋長的物質(zhì)基礎，有了癸水的基礎，就能奠定卵泡發(fā)育及內(nèi)膜增生的基礎，目的在于促進卵泡生長，盡早發(fā)育成熟，對子宮內(nèi)膜亦有滋養(yǎng)作用；同時陰長到了中期，補陰的同時，必須加入一定量的助陽藥及活血化瘀藥，以促發(fā)排卵，達到使卵子順利地從卵巢中排出的目的。治療法則：補腎養(yǎng)血，益天癸，調(diào)沖任。基本方：菟絲子15 g，補骨脂10 g，白芍15 g，枸杞15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，熟地15 g，山藥15 g，山茱萸10 g，白術15 g，當歸10 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花10 g，黨參15 g，黃芪15 g，甘草10 g。此方具有增加子宮內(nèi)膜厚度，促進卵泡生長之效。臨床應用時，應根據(jù)患者癥狀、體征和舌脈象辨證加減。此期服藥7～10 d。

2.1.2 經(jīng)前期 經(jīng)前期又稱黃體期、分泌期，從排卵后到行經(jīng)前，為月經(jīng)周期的第15～28天。此期由于卵巢黃體的形成，其分泌雌激素與孕激素，子宮內(nèi)膜在增生的基礎上受到孕激素的影響出現(xiàn)分泌現(xiàn)象，內(nèi)膜繼續(xù)增厚，螺旋動脈繼續(xù)變長、彎曲，腺體增大，腺體內(nèi)上皮細胞分泌糖原，間質(zhì)更疏松、水腫，為胚胎著床作準備。中醫(yī)認為此時陰盛陽生漸至重陽，由陰入陽，即在腎陰充盛的基礎上，通過陰陽轉(zhuǎn)化，陰陽氣血俱盛，以備種子育胎。在長期的臨床診療中，導師發(fā)現(xiàn)黃體功能不全性不孕癥，絕大部分與腎陽偏虛有關，認為治療上此期在維持腎中陰陽平衡的基礎上，應以溫補腎陽為重，從而達到健黃體、改善子宮內(nèi)膜容受性、提高孕育成功率的目的。治療法則：補腎助陽，調(diào)理沖任?；痉剑狠私z子15 g，補骨脂10 g，白芍15 g，枸杞15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，熟地15 g，山藥15 g，山茱萸10 g，白術15 g，當歸10 g，黨參15 g，黃芪15 g，仙茅10 g，仙靈脾15 g，肉蓯蓉15 g，甘草10 g。此方具有改善黃體功能，幫助孕卵著床之效。臨床應用時，至于諸多兼夾證型，可根據(jù)兼夾證型的程度范圍而調(diào)治，或急則治標，或先從標證論治，或標本兼治，以期達到提高療效的目的。此期服藥14天。

2.1.3 月經(jīng)期 行經(jīng)意味著新的月經(jīng)周期的開始，一般為3～7 d。此期由于排出的卵子未受精，黃體萎縮，雌、孕激素水平隨之下降，子宮內(nèi)膜得不到性激素的支持，內(nèi)膜螺旋小動脈發(fā)生收縮、痙攣，血管遠端的管壁及其供應的內(nèi)膜組織缺血壞死、剝脫，月經(jīng)來潮。中醫(yī)認為此時“重陽必陰”，即腎中陽氣增長到一定程度而轉(zhuǎn)化為陰的階段，在陽氣的推動下胞宮由“藏”(血海滿盈)轉(zhuǎn)為“瀉”(血室正開，經(jīng)血下行)，表現(xiàn)為“子宮瀉而不藏”，經(jīng)血以排出為暢。金教授認為調(diào)經(jīng)的實質(zhì)是調(diào)血，血行通暢才是育子之道，因此在治療上，應因勢利導，使胞宮、胞脈通暢，盈滿之血依時而下，勿使留瘀。瘀血既是一種病理產(chǎn)物，也是重要的致病因素之一，能導致臟腑功能失調(diào)，沖任損傷，引起不孕癥。清代醫(yī)家唐容川提出，一切不治之癥，總由不善祛瘀之故，在補虛、化瘀并用時，應補虛不留瘀，祛瘀不傷正[3]。經(jīng)期治療法則：活血通經(jīng)，引血下行?；痉剑寒敋w10 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花10 g，三棱10 g，莪術10 g，益母草15 g，川牛膝15 g。此方具有祛瘀生新，活血補血之效，臨證亦當酌情化裁。此期服藥5 d。

2.2 辨證加減

金志春教授認為辨證分型施治，是中醫(yī)中藥治療的精髓。中藥治療強調(diào)辨證施治，并且要根據(jù)患者的病情與臨床表現(xiàn)的變化進行變更用藥，以上的分型只是大道，要達到目的地，還必須根據(jù)小路的變化行之。不孕癥患者因個體差異，或病因不同，會有更多的混合證型、兼癥證型，在臨床運用時，應在上述分期治療的基礎方上，根據(jù)患者具體的癥狀、體征和舌脈象辨證加減。如若行經(jīng)腹痛，月經(jīng)期基本方加延胡索10 g；若陰道出血過多，加杜仲炭15 g，地榆炭15 g或仙鶴草15 g，白及10 g；若兼小腹冷甚，可加艾葉10 g，吳茱萸10 g；若腰酸不適，加杜仲15 g；夢多寐差者，加遠志10 g，酸棗仁10 g，夜交藤15 g；若大便溏薄或呈稀水樣，加砂仁15 g；體形肥胖者，加山楂10 g，陳皮10 g；若兼濕熱，加黃柏15 g，茵陳30 g；若兼陰虛內(nèi)熱，加知母10 g，生地15 g，地骨皮15 g；若兼肝郁氣滯，加柴胡15 g，香附10 g，郁金15 g；若肝郁化火，可加梔子10 g，赤芍15 g；若瘀成結塊，如子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥，加三棱10 g，莪術10 g，天丁10 g，土鱉蟲10 g；瘀熱互結者，加紅藤10 g，敗醬草10 g，薏苡仁20 g；若兼慢性盆腔炎癥，加金剛藤30 g；調(diào)經(jīng)助孕成功者，經(jīng)后期基本方去行氣活血之川芎、桃仁、紅花，加首烏養(yǎng)血及黃芩清熱安胎。

3 病案舉隅

患者，李某，女，29歲，2015年6月16日初診。主訴：未避孕2年未孕。患者13歲月經(jīng)初潮，平素月經(jīng)周期尚規(guī)律，28～30 d一行，經(jīng)期3～5 d，末次月經(jīng)2015年6月2日?；颊?年前早孕，行人工流產(chǎn)術，術后工具避孕1年，近2年未避孕，有正常的性生活，未再孕。自訴人工流產(chǎn)術后月經(jīng)量較前明顯減少，色暗紅，偶夾有小血塊，經(jīng)前及經(jīng)期小腹疼痛，伴乳房脹痛。平時神疲乏力，頭昏，偶有腰酸及小腹隱痛，覺陰道干澀，白帶量少，畏寒肢冷，冬季尤甚，納一般，多夢，二便調(diào)。舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈沉弱。婦科檢查：外陰(-)，陰道(-)，宮頸輕度糜爛，宮體前位，正常大小，質(zhì)中，活動可，雙附件未及異常。2015年3月子宮輸卵管造影示：雙側輸卵管通暢，右輸卵管傘端上舉，宮腔未見明顯異常。TORCH全套、不孕全套、染色體分析、內(nèi)分泌實驗室檢查、凝血功能檢查均未示明顯異常，男方精液常規(guī)正常。西醫(yī)診斷：繼發(fā)性不孕。中醫(yī)診斷：不孕癥。辨證：腎虧血虛，沖任失調(diào)；治法：補腎養(yǎng)血，調(diào)補沖任。予以經(jīng)前期基本方加遠志10 g，酸棗仁10 g，香附10 g，首烏10 g。共14劑，日1劑，早晚溫服。從月經(jīng)來潮第1天則服用經(jīng)期基本方，共5劑。2015年7月7日復診：末次月經(jīng)為7月1日，月經(jīng)量較前增多，色紅，少許血塊，怕冷癥狀較前改善，便溏，日2～3次，舌質(zhì)略暗，苔黃膩，脈沉弱數(shù)。予經(jīng)后期基本方加砂仁15 g，黃柏15 g，茵陳30 g，共7劑。囑患者用排卵試紙或測量基礎體溫監(jiān)測排卵，若排卵，即服用經(jīng)前期基本方，此方同6月16日方。經(jīng)期方同前。如此分期用藥并酌情加減治療4個月。2015年10月13日來診：末次月經(jīng)為10月2日，患者訴近兩月月經(jīng)量可，色紅，無血塊，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉弱。今日經(jīng)陰道B超結果示，內(nèi)膜：0.8 mm，左側卵泡：17.0 mm×16.0 mm，右側卵巢內(nèi)未見優(yōu)勢卵泡。方藥同前，囑患者第2日同房，隔日監(jiān)測卵泡，若未排卵，間隔1天再同房1次。1周后(2015年10月20日)患者就診訴上周B超示排卵且已試孕，予7月7日經(jīng)后期基本方去桃仁、紅花、黃柏，加首烏10 g，黃芩10 g。共14劑。2015年11月3日來診，查血HCG 965 IU/L，遂予中藥及西藥(黃體酮、補佳樂)聯(lián)合治療，方藥隨癥加減，保胎至孕12周，B超示胎兒發(fā)育正常。

4 結語

不孕癥是婦科常見病、多發(fā)病，也是婦科疑難雜癥之一，近年來發(fā)病率呈逐漸增高的趨勢。除少數(shù)生理缺陷性不孕外，大多屬于功能性不孕，導師金志春教授在遵從中醫(yī)學“腎主生殖”及腎-天癸-沖任-胞宮軸理論的基礎上，結合自己多年臨床經(jīng)驗，提出補腎調(diào)周法分期治療女性功能性不孕癥。補腎調(diào)周法是一種系統(tǒng)的序貫治療，臨床應用時應針對患者具體病情辨證施治，必要時結合西藥，同時對患者進行心理疏導，解除其思想負擔，囑其注意生活調(diào)攝，合理飲食，適當運動，自我調(diào)節(jié)生物鐘，平衡體內(nèi)陰陽，多取得滿意療效。

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10.3969/j.issn.1674-4616.2016.06.017

2016-09-22)

△通信作者，Corresponding author，E-mail：jzc88@163.com