趙志勛　周海濤　關(guān)旭　楊明睿　王錫山

?名家手術(shù)?

腹部無輔助切口經(jīng)肛門拖出標(biāo)本的腹腔鏡下左半結(jié)腸癌根治術(shù)（附視頻）

趙志勛周海濤關(guān)旭楊明睿王錫山

腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)已經(jīng)被廣泛接受，近期我科室在此基礎(chǔ)上開展一系列的經(jīng)自然腔道取標(biāo)本的結(jié)直腸腫瘤根治術(shù)，其中腹部無輔助切口經(jīng)肛門拖出標(biāo)本的腹腔鏡下左半結(jié)腸癌根治術(shù)已經(jīng)在術(shù)后疼痛，術(shù)后首次排氣時間以及住院時長等諸多近期療效方面獲得了良好的效果。本文就此術(shù)式進(jìn)行論述。

結(jié)直腸腫瘤； 腹腔鏡； 經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和腫瘤功能外科理念的完善，腹腔鏡已經(jīng)作為一種常規(guī)的手術(shù)方式用于結(jié)腸癌的外科治療，并且因其具有良好的預(yù)后效果和顯著的優(yōu)勢，得到了廣泛的認(rèn)可和全面的推廣［1］。與此同時，在外科醫(yī)生不斷地探索中，腹部外科的手術(shù)入路也正向微創(chuàng)化方向發(fā)展，一系列全新的手術(shù)方式應(yīng)運而生［2］。我科于近期完成了一例腹部無輔助切口經(jīng)肛門拖出標(biāo)本的腹腔鏡下左半結(jié)腸癌根治術(shù)，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

患者男性，29歲，主因“體檢發(fā)現(xiàn)降結(jié)腸占位10日余”入院。患者查體腹部未見異常。入院后完善相關(guān)檢查，纖維結(jié)腸鏡檢查：距肛門35～40 cm處見潰瘍性病變，表面污穢，周圍黏膜呈不規(guī)則隆起，大小約3 cm×3 cm，病理提示為（結(jié)腸）中分化腺癌。CT提示降結(jié)腸癌，T3期可能性大，其余檢查未見異常。

二、手術(shù)方法

患者全麻后，取截石位，臍下2～3 cm放置直徑12 mm套管，充氣后置入腹腔鏡作為觀察孔，右下腹置入一12 mm套管作為主操作孔，左、右臍旁腹直肌外緣行5 mm戳孔安置器械，左下腹加行一個5 mm戳孔作為輔助操作孔。探查腹腔臟器并確定腫瘤位置，術(shù)者用超聲刀在腸系膜下動脈根部打開后腹膜，進(jìn)入Toldts筋膜間隙，向上裸化腸系膜下動脈根部，雙重結(jié)扎切斷。向上游離至Treitz韌帶外側(cè)，在胰腺下緣橫斷腸系膜下靜脈。提起腸系膜下靜脈斷端和腸系膜下動脈斷端，游離Toldts筋膜，在左腎脂肪囊表面充分游離，上方在胰腺下緣游離至胰尾。提起腸系膜下動脈走行系膜，向下分離至骶骨岬水平，橫行切斷直腸系膜至腸壁，直乙交界處裸化腸管3～4 cm備用。用超聲刀在橫結(jié)腸中部向左分離，切斷大網(wǎng)膜附著處，直至顯露脾下極及結(jié)腸脾曲外側(cè)腹膜，進(jìn)入網(wǎng)膜囊。將大網(wǎng)膜翻向上方，處理胃與橫結(jié)腸系膜的粘連帶，向左側(cè)游離至脾下極。在直腸左側(cè)切割線沿Toldts筋膜向上分離，借助紗布條指示向上打開左結(jié)腸旁溝至脾下極，至此左半結(jié)腸游離完畢。游離橫結(jié)腸系膜至邊緣動脈弓，切斷結(jié)扎邊緣血管弓，裸化腸管2 cm備用。

在乙狀結(jié)腸腸管裸化區(qū)用直線閉合器切斷結(jié)腸，并用碘伏紗條消毒腸管斷端。乙狀結(jié)腸殘端切一小口，助手用卵圓鉗夾持抵釘座經(jīng)肛門直腸送入腹腔。在腫瘤上方裸化區(qū)的遠(yuǎn)端開一縱行小口，將抵釘座置入近端結(jié)腸內(nèi)，并用直線閉合器切斷結(jié)腸，將抵釘座封閉于近端腸管，至此左半結(jié)腸完全游離于腹腔，助手于體外用卵圓鉗夾持住腸管一端，緩慢經(jīng)直腸肛門拉出標(biāo)本。用直線切割閉合器閉合直腸殘端，將切下的殘端用取物袋經(jīng)12 mm戳卡取出。將抵釘座連接桿從近端結(jié)腸閉合線一角取出，助手經(jīng)肛門置入環(huán)形吻合器，完成吻合。腹腔沖洗后，檢查無誤后置兩枚引流管于吻合口旁，排出腹腔氣體，關(guān)閉戳卡孔。

結(jié)　果

手術(shù)時間140 min，術(shù)中出血10 mL，病人狀態(tài)平穩(wěn)，術(shù)后1 d離床活動，18 h排氣，疼痛感輕微，6 d拔除引流管，8 d拆除臍部縫線。術(shù)后病理：（結(jié)腸）潰瘍型中分化腺癌，大小約3 cm×3 cm，侵及漿膜下，上下切端（-），神經(jīng)侵犯（-），淋巴管癌栓（-），淋巴結(jié)0/20。

討　論

腹腔鏡在結(jié)腸癌腫瘤的治療中的地位早已明確，CLASICC試驗以及COLORⅡ等多項研究早已證實腹腔鏡在總生存率，無疾病進(jìn)展期和局部復(fù)發(fā)率方面與開腹手術(shù)無顯著差異，而在術(shù)后疼痛，術(shù)后排氣時間，住院時長等方面，腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢明顯［3-5］。本文所提及的術(shù)式與傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)相比，腹部僅存在幾個Trocar孔，避免了取標(biāo)本時的腹壁切口造成體神經(jīng)的損傷，減少術(shù)后疼痛，便于患者早期離床活動，縮短康復(fù)時間，并且具備了一定的美容效果，降低切口的感染和腫瘤種植發(fā)生的可能。

左半結(jié)腸癌發(fā)病率相對較低，且常伴有梗阻癥狀，因此符合本術(shù)式的左半結(jié)腸癌病例較為少見。相比于常規(guī)腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)而言，本手術(shù)的操作特點表現(xiàn)在腹腔內(nèi)完全游離切斷左半結(jié)腸，經(jīng)直腸肛門將左半結(jié)腸標(biāo)本取出體外，再進(jìn)行全腹腔鏡下橫結(jié)腸與直腸的端-端吻合。所以本手術(shù)主要適用于腫瘤環(huán)周徑小于3 cm且腫瘤未侵出漿膜的患者。

本手術(shù)方式嚴(yán)格遵循完整結(jié)腸系膜切除原則，結(jié)腸的游離均在Toldt間隙內(nèi)走行，在腫瘤根治的前提下最大程度避免正常組織的損傷和出血。由于左半結(jié)腸特殊的生理結(jié)構(gòu)和臟器毗鄰關(guān)系，本手術(shù)的操作難點主要涉及兩方面：從腹腔鏡技術(shù)角度而言，操作難點包括左半結(jié)腸的完整結(jié)腸系膜切除、系膜根部淋巴結(jié)清掃，以及結(jié)腸脾曲的解剖游離。從NOSES技術(shù)角度而言，難點包括經(jīng)直腸肛門標(biāo)本取出，全腹腔鏡下消化道重建，無菌術(shù)、無瘤術(shù)的精準(zhǔn)運用等，需要術(shù)者克服和注意。

［ 1 ］ 王錫山. 結(jié)直腸腫瘤治療的微創(chuàng)和功能外科理念在實踐與探索中前行［J］. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志， 2013， 2（3）: 106-108.

［ 2 ］ 王錫山. 關(guān)于微創(chuàng)理念與手術(shù)入路的斷想與思考［J］. 中華外科雜志， 2010， 48（13）: 961-963.

［ 3 ］ Jayne DG， Guillou PJ， Thorpe H， et al. Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma: 3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group［J］. J Clin Oncol，2007， 25（21）: 3061-3068.

［ 4 ］ Reibetanz J， Germer CT. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer: Results after 3 years of the COLOR Ⅱ study［J］. Chirurg， 2015，86（8）: 802.

［ 5 ］ Fleshman J， Branda M， Sargent DJ， et al. Effect of Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection of Stage Ⅱ or Ⅲ Rectal Cancer on Pathologic Outcomes: The ACOSOG Z6051 Randomized Clinical Trial［J］. JAMA， 2015， 314（13）: 1346-1355.

Transanal specimen extraction of laparoscopic left hemicolon excision without abdominal auxiliary incision

Zhao Zhixun， Zhou Haitao， Guan Xu， Yang Mingrui， Wang Xishan.
Department of Colorectal Surgery，National Cancer Center/Cancer Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College， Beijing 100021， China

Wang Xishan， Email: wxshan1208@126.com

Laparoscopic colon surgery has been widely accepted. Recently our department had carried out a series of natural orifice specimen extraction surgery， Transanal specimen extraction of laparoscopic left hemicolon excision without abdominal auxiliary incision has better short-term effects， such as less postoperation pain， shorter anal exsufflation time， shorter hospitalization time. We will discuss the surgery in this paper.

Colorectal neoplasms； Laparoscopes； Natural orifice specimen extraction surgery ， NOSES

2016-07-09）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.04.021

國家自然科學(xué)基金面上資助項目（No.81572930）；中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院學(xué)科帶頭人獎勵基金資助項目（No.RC2016003）

100021 北京，國家癌癥中心/中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科

王錫山，Email：wxshan1208@126.com

趙志勛， 周海濤， 關(guān)旭， 等. 腹部無輔助切口經(jīng)肛門拖出標(biāo)本的腹腔鏡下左半結(jié)腸癌根治術(shù)（附視頻）［J/CD］. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志， 2016， 5（4）: 367-368.