梁博文 陳希深 王雪芹 馬金華 初乃惠

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·短篇論著·

虛實證候肺結核患者外周血實驗室三種新技術檢測結果的分析

梁博文 陳希深 王雪芹 馬金華 初乃惠

隨著耐藥肺結核疫情的發(fā)展，對肺結核的中醫(yī)治療逐漸得到重視。中醫(yī)治療重在辨證論治，針對不同證型進行對證治療。而現(xiàn)代醫(yī)學主要通過影像、病理、臨床癥狀及各種實驗室檢查數(shù)據(jù)進行診斷并指導治療，實驗室檢查中γ-干擾素釋放試驗[IGRA，本研究采用結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)]、抗結核抗體(TB-Ab)、C反應蛋白(CRP)是重要的參考指標。筆者對152例肺結核患者進行中醫(yī)辨證分型，對上述實驗室數(shù)據(jù)進行分析，以期為肺結核的中西醫(yī)診治和研究提供參考。

對象和方法

一、入選患者來源及標準

入選患者來自本院2012年5月至2014年3月確診為肺結核的住院患者，剔除惡性腫瘤、自身免疫疾病及免疫抑制治療患者后共計152例?；颊呓?jīng)病原學診斷105例，病理學診斷7例，臨床診斷40例；男101例，女51例；年齡16～86歲，平均(44.3±19.7)歲；病程 0.1至156個月，中位數(shù)2個月(Q2=1，Q3=6)；初治123例，復治29例。

中醫(yī)診斷、辨證分型參照中華人民共和國國家標準《中醫(yī)臨床診療術語——疾病部分》、《中醫(yī)臨床診療術語——癥候部分》，所有48例菌陰肺結核診斷符合2001年中華醫(yī)學會結核病學分會制訂的《肺結核診斷和治療指南》[1]。

二、檢測方法

1. T-SPOT.TB：采用上海復星長征醫(yī)學科學有限公司生產(chǎn)的結核感染T細胞檢測試劑盒，肝素抗凝靜脈采血5 ml，操作及結果判讀參見說明書。

2. TB-Ab：應用北京宜安泰醫(yī)療技術開發(fā)有限公司的結核分枝桿菌特異性抗體檢測試劑盒，按試劑盒說明書進行檢測判斷。

3. CRP：采用奧林巴斯AU 2700全自動生化分析儀檢測，操作及結果判讀參見說明書。

三、統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)用SPSS 16.0軟件進行列聯(lián)表分析(crosstabs)，采用卡方檢驗，結果采用連續(xù)性校正(continuity correction)卡方值。對于非正態(tài)分布的兩組獨立數(shù)據(jù)，采用精確數(shù)據(jù)法Mann-WhitneyU秩和檢驗；對多組獨立數(shù)據(jù)采用Kruskal-WallisH秩和檢驗；對于非正態(tài)分布多組數(shù)據(jù)的組間比較采用《醫(yī)學統(tǒng)計學》[2]完全隨機設計多個獨立樣本的秩和檢驗多重比較法。檢驗標準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1. 辨證結果：152例患者中辨證分型為虛證80例(虛證組)，其中符合肺陰虧虛22例，肺脾氣虛35例，氣陰兩虛23例；實證痰熱郁肺34例(實證組)；另有38例臨床無明顯癥狀，納入無證候組。

2. 133例不同證型肺結核患者T-SOPT.TB檢測結果及分析：152例樣本中133例獲取T-SOPT.TB檢測數(shù)據(jù)，其中檢測結果陽性122例，陰性11例，總體陽性率91.7%(122/133)。虛證組、實證組和無證候組患者陽性率分別為94.4%(68/72)、88.9%(24/27)、88.2%(30/34)，χ2=1.534，P=0.528。虛證組中肺陰虧虛、肺脾氣虛、氣陰兩虛T-SOPT.TB檢測陽性率分別為95.0%(19/20)、93.5%(29/31)、95.2%(20/21)，χ2=0.084，P=0.959。

3. 137例不同證型肺結核患者TB-Ab數(shù)據(jù)統(tǒng)計及分析：137例TB-Ab檢測數(shù)據(jù)中檢測陽性90例，陰性47例，總體陽性率65.7%(90/137)。虛證組、實證組和無證候組患者TB-Ab檢測陽性率分別為63.5%(47/74)、70.0%(21/30)、66.7%(22/33)，χ2=0.421，P=0.811。虛證組中肺陰虧虛、肺脾氣虛、氣陰兩虛患者TB-Ab檢測陽性率分別為58.3%(14/24)、67.7%(21/31)、65.0%(13/20)，χ2=0.532，P=0.767。

4. 不同證型肺結核患者CRP數(shù)據(jù)統(tǒng)計結果：149例CRP檢測數(shù)據(jù)中檢測陽性116例，陰性33例，總體陽性率77.9%(116/149)。虛證組、實證組和無證候組患者CRP檢測陽性率分別為80.0%(64/80)、87.9%(29/33)、63.9%(23/36)，χ2=6.041，P=0.049。虛證組中肺陰虧虛、肺脾氣虛、氣陰兩虛患者CRP檢測陽性率分別為77.3%(17/22)、80.0%(28/35)、82.6%(19/23)，χ2=0.200，P=0.905。

對虛、實、無證候三組患者CRP檢測值進行分析，發(fā)現(xiàn)其不符合正態(tài)分布，取對數(shù)無法校正。 CRP檢測值無證候組(中位數(shù)7.53 mg/L；四份位數(shù)3.50 mg/L、15.78 mg/L)、虛證組(中位數(shù)24.71 mg/L；四份位數(shù)8.77 mg/L、57.12 mg/L)、實證組(中位數(shù)37.40 mg/L；四份位數(shù)19.27 mg/L、56.73 mg/L)，采用多組計量資料Kruskal-WallisH秩和檢驗，H=16.8，P<0.05。組間多重比較顯示無證候組與實證、虛證組間差異均有統(tǒng)計學意義；而虛、實組間差異無統(tǒng)計學意義(U=-1.484，P=0.139)，無癥狀組和虛、實證組(中位數(shù)30.86 mg/L,四份位數(shù)8.88 mg/L；56.73 mg/L)采用精確數(shù)據(jù)法Mann-WhitneyU秩和檢驗U=-3.838，P<0.05。

討 論

IGRA是近年國內外推廣的一種輔助診斷Mtb感染的免疫學新方法[3]。它是應用Mtb特有的早期分泌靶向抗原(early secreting antigen target 6， ESAT6)和培養(yǎng)濾過蛋白(culture filtrate protein 10，CFP10)作為抗原，這些抗原的蛋白編碼來源于菌種特異性基因片段差異區(qū)域(region of differences 1，RD1)，這個基因片段不存在于大部分的非結核分枝桿菌(non-tubculosis mycobacteria，NTM)及所有牛分枝桿菌(含卡介苗)中，因此其特異度相對于結核菌素試驗要高得多[4]。T-SOPT.TB是IGRA檢測的重要方法之一，以檢測外周血分泌γ-干擾素的T淋巴細胞數(shù)量作為指標。T-SOPT.TB檢測具有較高的敏感度，在肺結核尤其是肺外結核的診斷中有重要意義[5]。本方法檢測結果顯示133例肺結核樣本的陽性率高達91.7%，各中醫(yī)證型間及虛實證候、無證候組間陽性率差異無統(tǒng)計學意義。說明該檢測方法的高敏感度不受患者中醫(yī)證候分型的影響，T-SOPT.TB檢測中的免疫反應和中醫(yī)辨證分型無相關性。

TB-Ab作為結核病患者體液免疫的一部分，用作結核病的診斷已應用多年，具有經(jīng)濟、簡單的特點[6]。本研究結果顯示其總體陽性率不高(65.7%)，但和T-SOPT.TB一樣中醫(yī)虛實證型及不同證型間的表達差異無統(tǒng)計學意義。說明中醫(yī)體質強弱、正氣盛衰與體液免疫中的結核抗體表達間無明顯相關性。

CRP是指在機體受到感染或組織損傷時血漿中一些急劇上升的蛋白質，在結核病診斷過程中和其他指標聯(lián)合分析對診斷結核性胸膜炎、結核性腦膜炎等肺外結核有較高臨床參考價值[7-9]。本研究統(tǒng)計學結果顯示無證候組CRP平均水平和陽性率均與虛實證候組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，無證候組CRP檢測值中位數(shù)明顯低于證候組說明機體CRP水平與結核患者中醫(yī)辨證存在內在相關性。CRP是一種非特異性炎癥標志物，反應機體炎癥程度，機體炎癥反應是臨床癥狀和體征的物質基礎之一，而臨床癥狀和體征是中醫(yī)辨證主要依據(jù)，當患者病變較輕或者免疫功能低下時，機體炎癥反應輕微，可無明顯臨床癥狀和體征出現(xiàn)，從而出現(xiàn)無證可辨的情況；相反炎癥反應劇烈引起患者的各種不適便會歸納為各種中醫(yī)證型，這可能是證候組與無證候組CRP平均水平及陽性率差異有統(tǒng)計學意義的原因，或者說CRP的異常增高可能是結核病患者出現(xiàn)虛實證候的物質基礎之一，這一結果在原發(fā)性高血壓患者辯證研究中也有體現(xiàn)[10]。但是本研究中證候組與無證候組CRP陽性率統(tǒng)計顯示P值接近0.05，如改變樣本量、樣本入組條件的情況下，是否還有統(tǒng)計學意義有待進一步研究，結合無證候組高達63.9%的陽性率，說明CRP升高程度的臨床意義大于檢測結果是否陽性。

中醫(yī)對肺結核的治療核心是辯證施治，在中西醫(yī)結合診治結核病的臨床和科研中辯證是重要環(huán)節(jié)。本研究結果提示不同證型患者在利用CRP檢測時要適當考慮群體差異影響，而采用T-SOPT.TB和TB-Ab檢測時其敏感度不受中醫(yī)證型影響，不同證型患者間具有更好的一致性。

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(本文編輯：孟莉 薛愛華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.01.015

抗結核藥物新藥臨床評價研究技術平臺建設(2012ZX09303002)

101149 首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院門診部

初乃惠，Email：dongchu1994@sina.com

2015-07-09)