王倩　王萍　王麗嬌　王振華　原艷　譚曉駿

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單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)

王倩王萍王麗嬌王振華原艷譚曉駿

100048 北京，中國(guó)人民解放軍海軍總醫(yī)院胸外科

【關(guān)鍵詞】單孔胸腔鏡；肺葉切除術(shù)；圍術(shù)期護(hù)理

1990年Lewis將胸腔鏡(video-assisted thoracic surgery, VATS)技術(shù)應(yīng)用于胸外科[1-2]，經(jīng)過(guò)20多年的發(fā)展，胸腔鏡技術(shù)迅猛發(fā)展，尤其是單孔VATS更具有創(chuàng)傷更小、痛苦少、且恢復(fù)更快的優(yōu)勢(shì)，是未來(lái)胸科微創(chuàng)外科的一個(gè)發(fā)展方向。本院自2015年7月到2015年11月對(duì)26例符合條件的患者實(shí)施了單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)，取得良好的效果，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)總結(jié)報(bào)道如下。

臨床資料

本組26例，男15例，女11例，年齡37～71歲，平均(50±3.2) 歲。肺癌12例，肺結(jié)節(jié)5例，肺大皰9例。患者心肺功能均能耐受單孔VATS的一側(cè)肺葉切除術(shù)手術(shù)。 手術(shù)種類：左下肺葉切除9例，右上肺葉切除8例，右下肺葉切除5例，左下肺葉切除+舌段切除2例，左上肺葉切除2例。

26例VATS肺葉切除患者均經(jīng)過(guò)單孔完成手術(shù)操作，術(shù)中未增加穿刺孔。術(shù)后2例吻合口周圍皮下氣腫、2例發(fā)生肺漏氣、 肺部感染1例，其余均順利康復(fù)，術(shù)后住院5～9 d，平均(5.9±2.4) d。

1. 術(shù)前護(hù)理： ①心理護(hù)理: 因單孔下VATS微創(chuàng)手術(shù)是一項(xiàng)新技術(shù)，有些患者對(duì)手術(shù)效果持懷疑態(tài)度，怕手術(shù)不徹底。針對(duì)患者的顧慮，術(shù)前責(zé)任護(hù)士要詳細(xì)介紹單孔電視胸腔鏡手術(shù)的性能、治療方法和優(yōu)點(diǎn)，使之消除顧慮堅(jiān)定信心，更好的配合手術(shù)治療及護(hù)理，能夠順利接受手術(shù)也便于術(shù)后恢復(fù)；②呼吸道準(zhǔn)備: 術(shù)前一天給予復(fù)方氯己定漱口液，4次/d漱口，減少口腔細(xì)菌滋生，降低術(shù)后肺部感染機(jī)率；術(shù)前一天給予注射用鹽酸氨溴索15 mg+生理鹽水50 ml，霧化吸入6次/d；③教會(huì)患者腹式呼吸和縮唇呼吸，腹式呼吸有利于手術(shù)操作也便于術(shù)后肺復(fù)張，同時(shí)教會(huì)患者練習(xí)深吸氣后咳痰，開(kāi)展有效咳嗽及呼吸訓(xùn)練，避免術(shù)后肺部感染。

2. 手術(shù)護(hù)理：①器械準(zhǔn)備: 專用器械準(zhǔn)備環(huán)氧乙烷滅菌后的腔鏡、吸引器頭、電凝鉤、分離鉗、胸腔鏡肺鉗、鈦夾鉗、單極線、冷光源光纖、一次性內(nèi)鏡用切割縫合器等；胸腔鏡設(shè)備:30°攝像鏡頭、冷光源、沖洗機(jī)，并開(kāi)機(jī)檢查是否正常運(yùn)行；常規(guī)準(zhǔn)備應(yīng)急藥品和搶救物品；②手術(shù)配合: 手術(shù)開(kāi)始前與巡回護(hù)士清點(diǎn)器械，連接電刀吸管光源鏡頭。取健側(cè)90°體位, 利用健側(cè)肺通氣，于腋中線第六或七肋間作2.5～3.5 cm小切口，置入5 mm、10 mm、12.5 mm Trocar，分別置操作器械和胸腔鏡；③為獲得清晰的圖像，用復(fù)合碘紗布反復(fù)擦拭鏡頭，防止冷凝現(xiàn)象發(fā)生；熟悉醫(yī)生的習(xí)慣,有預(yù)見(jiàn)性地配合手術(shù)。

3. 術(shù)后護(hù)理: ①及早下床活動(dòng)：因單孔胸腔鏡創(chuàng)傷性小、疼痛輕、術(shù)后體力恢復(fù)快，24 h就可以鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，以防止肺部并發(fā)癥和靜脈血栓的形成;②胸腔閉式引流管的護(hù)理：觀察胸腔閉式引流管中引流液顏色、量，每1 h 對(duì)胸管進(jìn)行擠壓，以防血凝塊堵塞引流管，若出現(xiàn)引流液量大于100 ml/h，且顏色鮮紅，或者連續(xù)3 h大于150 ml/h時(shí)，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)處理[4]。因單孔VATS切口稍大，應(yīng)觀察引流管(切口)處有無(wú)漏氣和滲液，有無(wú)皮下氣腫；③呼吸道護(hù)理：患者術(shù)后繼續(xù)給予注射用鹽酸氨溴索15 mg+生理鹽水50 ml，霧化吸入6次/d。同時(shí)每次霧化后給予患者叩背5～10 min，協(xié)助深部痰液排出。對(duì)于排痰困難者，給予刺激胸骨上窩排痰或者經(jīng)口、鼻吸痰。26例單孔VATS患者中，可自主排痰的23例；刺激胸骨上窩排痰3例；④尿管護(hù)理：因?yàn)閱慰譜ATS創(chuàng)傷小，患者體力恢復(fù)較快，一般術(shù)后12～15 h即可拔除尿管，本組26例患者均做到了術(shù)后第一天拔除導(dǎo)尿管，且沒(méi)有尿潴留和尿路感染發(fā)生；⑤疼痛的護(hù)理： 單孔胸腔鏡手術(shù)具有傷口小、不損傷肋間神經(jīng)，所以疼痛輕且時(shí)間短。輕度疼痛患者給予心理支持，疼痛明顯患者，給予鎮(zhèn)痛藥，止痛藥為鹽酸曲馬多注射液，初始劑量5 mg,1.0～1.5 mg/h，也可以服用泰勒寧或芬必得。患者咳嗽時(shí)可站在手術(shù)側(cè)，伸開(kāi)手掌，五指靠攏，雙手壓住切口兩側(cè)，隨著患者咳嗽向中間擠壓，以減輕其疼痛。

討　　論

胸腔鏡下肺葉切除是胸外科手術(shù)的一標(biāo)志性進(jìn)步，與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比，該術(shù)式創(chuàng)傷小、出血少，術(shù)后恢復(fù)快，為病變限于單一肺葉內(nèi)只需行單個(gè)肺葉切除且不能耐受常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)患者提供了較好的手術(shù)方式[5-6]。VATS手術(shù)通常需要2～3個(gè)操作孔，腋后線切口肌肉層次多、血供豐富易出血，也容易損傷肌肉及神經(jīng)[7]。而單孔VATS手術(shù)不做腋后線切口，僅做一個(gè)腋前線操作孔，所有操作器械包括胸腔鏡鏡體均使用一個(gè)操作口，而且單孔VATS手術(shù)部位多是肋間肌，損傷的肌肉和神經(jīng)較少，出血少且容易止血，術(shù)后疼痛不明顯，對(duì)患者的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)影響較小[8]。

單孔VATS肺葉切除的創(chuàng)傷小只是相對(duì)而言，因此我們不能忽略了對(duì)患者圍手術(shù)期的護(hù)理。單孔VATS手術(shù)是一項(xiàng)新開(kāi)展的術(shù)式，有些患者和家屬對(duì)手術(shù)效果和安全性存在疑慮，因此，我們術(shù)前根據(jù)患者的文化程度，接受能力講解胸腔鏡的手術(shù)方法，尤其強(qiáng)調(diào)單孔胸腔鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)，使患者及家屬減輕疑慮，增強(qiáng)信心，積極配合手術(shù)?；颊呷朐汉笪覀兙椭笇?dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，因胸式呼吸可以引起術(shù)中及術(shù)后胸部疼痛，甚至可以引起呼吸暫停，胸式呼吸也不利于手術(shù)操作。

單孔胸腔鏡肺癌根治手術(shù)體位要求比多孔更高，擺放體位時(shí)必須要確定病變部位的位置，切口的位置，將患者肢體妥善安放，避免神經(jīng)受壓；術(shù)前備好直線切割縫合器、內(nèi)鏡止血鉗、鈦夾，以備在采用電灼止血無(wú)效時(shí)使用；手術(shù)中胸腔鏡巡回護(hù)士及器械護(hù)士的相互配合，可提高手術(shù)的效率和安全性。胸腔鏡屏幕操作與直視開(kāi)放手術(shù)相比，不僅有深淺差異，更有視覺(jué)定向和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)的差別，故而需適應(yīng)平面視覺(jué)，通過(guò)顯示屏密切觀察手術(shù)進(jìn)展，并有預(yù)見(jiàn)性地配合術(shù)者進(jìn)行操作。

因單孔VATS切口稍大，術(shù)后胸腔閉式引流管的切口周圍漏氣及滲液的可能性要比多孔VATS大，術(shù)后要多觀察引流管(切口)處有無(wú)漏氣和滲液，有無(wú)皮下氣腫，發(fā)現(xiàn)以上情況應(yīng)及時(shí)處理。本組2例患者術(shù)后出現(xiàn)切口周圍漏氣，給予縫合。另有3例拔除胸腔閉式引流管后出現(xiàn)胸悶不適，經(jīng)X線證實(shí)出現(xiàn)氣胸即行胸腔穿刺抽氣后癥狀消失。切口周圍的皮下氣腫用可手掌輕壓皮膚，擠向引流管的切口處，以助氣體排出[9]。本組有2例皮下氣腫患者經(jīng)以上處理后，1～3 d消失。

目前，隨著胸腔鏡相關(guān)器械及操作技術(shù)的發(fā)展，單孔鏡運(yùn)用的適應(yīng)證越來(lái)越廣，手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證方面也會(huì)日益突破[10]。做好圍手術(shù)期護(hù)理工作，將會(huì)使胸腔鏡肺葉切除術(shù)的治療效果日趨提高。

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(本文編輯：張大春)

王倩，王萍，王麗嬌，等. 單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2016， 9(3)： 353-354.

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.03.035

通訊作者：譚曉駿，Email: 18600310236@163.com

中圖法分類號(hào)：R563

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

(收稿日期：2015-12-04)