李超　李維娜　黃少君

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EX-PRESS 青光眼引流釘治療葡萄膜炎繼發(fā)性開角型青光眼1例

李超李維娜黃少君

資料患者男性，39歲。因主訴“雙眼反復(fù)脹痛伴頭痛17年，加重1年”入院。既往17年前，患者無明顯誘因出現(xiàn)雙眼脹痛、視物模糊伴頭痛，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“雙眼青光眼睫狀體炎綜合征”。給予局部滴降眼壓滴眼液及激素滴眼液，上述不適癥狀有所緩解。此后雙眼反復(fù)脹痛伴頭痛，呈交替性，每年發(fā)作2～3次。曾多次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予相關(guān)治療后，癥狀有所緩解。近1年來，患者雙眼脹痛發(fā)作較前頻繁，曾多次到本院眼科就診，門診測(cè)眼壓(非接觸式眼壓計(jì))雙眼波動(dòng)于10～38 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)間。查體：右眼視力為0.8，左眼視力為1.0。雙眼結(jié)膜輕度充血。角膜透明，散在羊脂狀KP(+)。前房深，Tyn(-)。瞳孔圓，直徑3 mm，對(duì)光反應(yīng)存在。晶狀體透明。眼底：杯盤比(C/D)為0.6，視乳頭邊界清楚，黃斑中心凹反光可見，視網(wǎng)膜平伏。眼壓：右眼為35.0 mm Hg，左眼為35.4 mm Hg。超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy, UBM)：雙眼前房中央深度約3.2 mm，全周房角開放。

入院后診斷為雙眼青光眼睫狀體炎綜合征，給予口服醋甲唑胺25 mg 2次/d，靜滴甘露醇注射液 250 mg 1次/d，滴布林佐胺滴眼液3次/d、鹽酸貝他洛爾滴眼液2次/d、5%氯替潑諾混懸滴眼液 4次/d治療。治療5 d后，病情無明顯好轉(zhuǎn)，視力下降：右眼為0.2，左眼為0.3；眼壓：右眼為49.8 mm Hg，左眼為45.1 mm Hg；雙眼角膜羊脂狀KP轉(zhuǎn)化為棕褐色KP(+++)，前房絮狀滲出，瞳孔圓，直徑約3 mm。修正診斷為雙眼繼發(fā)性青光眼，雙眼葡萄膜炎。給予靜脈滴注地塞米松10 mg，滴酒石酸溴莫尼定滴眼液2次/d、硫酸阿托品眼用凝膠2次/d消炎，降眼壓及散瞳等治療。治療7 d后，眼壓無明顯降低，角膜棕褐色KP(+++)，前房滲出消失。為避免長(zhǎng)期高眼壓對(duì)患者視功能造成不可逆性損害，擬行濾過手術(shù)治療?？紤]患者前房炎癥反應(yīng)仍重，行小梁切除術(shù)損傷較大。為避免進(jìn)一步擾動(dòng)前房?jī)?nèi)環(huán)境，加重前房炎癥反應(yīng)，雙眼先后行EX-PRESS青光眼引流釘植入術(shù)。術(shù)后1周眼壓控制為右眼6.7 mm Hg，左眼7.1 mm Hg，棕褐色KP(+)。術(shù)后隨訪1年，雙眼再次出現(xiàn)上述癥狀各1次，給予滴布林佐胺滴眼液、鹽酸貝他洛爾滴眼液、5%氯替潑諾混懸滴眼液等治療后，病情控制良好。

討論葡萄膜炎引起的青光眼是繼發(fā)性青光眼最多見的一種，在孫興懷等[1]統(tǒng)計(jì)的208例(227眼)繼發(fā)性青光眼中，由葡萄膜炎所致者高達(dá)30%。葡萄膜炎繼發(fā)性青光眼是一種難治性青光眼，療效較差，其危害性極大。

葡萄膜炎種類繁多，是一種多見于青壯年的眼部疾病，發(fā)病原因比較復(fù)雜。如果治療不當(dāng)有可能導(dǎo)致患者失明[2]，因此早期發(fā)現(xiàn)和治療對(duì)保護(hù)患者視功能非常關(guān)鍵。葡萄膜炎繼發(fā)性開角型青光眼的發(fā)病機(jī)制: ①房水中炎性細(xì)胞和黏性蛋白沉積物阻塞小梁網(wǎng),引起房水外流受阻；②小梁網(wǎng)炎癥、Schlemm管炎癥或血管通透性異常；③房水化學(xué)成分改變, 房水中前列腺素和炎性細(xì)胞因子增加, 引起眼壓升高[3]。

葡萄膜炎繼發(fā)性青光眼患者相對(duì)于普通青光眼患者而言，術(shù)后更容易發(fā)生無菌性炎癥，導(dǎo)致術(shù)后濾過通道纖維組織及瘢痕組織增生，不能形成有效濾過，導(dǎo)致眼壓再次升高[4]。本例患者采用EX-PRESS青光眼引流釘植入術(shù)，引流釘由可植入的不銹鋼制造而成，生物相容性好，前房炎癥反應(yīng)輕微，對(duì)眼球結(jié)構(gòu)影響小。引流釘嵌入在鞏膜瓣下方，尖端刺入前房，另一端可以把房水引流到結(jié)膜下腔。術(shù)中不需要剪除小梁組織及做虹膜周切口，縮短手術(shù)治療，創(chuàng)傷明顯減小，對(duì)眼內(nèi)擾動(dòng)少。最大程度減少人為原因造成的無菌性炎癥反應(yīng)，并且術(shù)中應(yīng)用抗代謝藥物絲裂霉素C，抑制成纖維細(xì)胞增生, 減輕濾過口瘢痕。

本例患者因既往雙眼青光眼睫狀體炎綜合征反復(fù)發(fā)作，入院后按照青光眼睫狀體炎綜合征治療效果差，治療5 d后，出現(xiàn)棕褐色KP(+++)，前房可見絮狀滲出。按照葡萄膜炎治療，前房炎癥反應(yīng)減輕，但眼壓仍高。為降低眼壓，保護(hù)患者視功能，給予行雙眼EX-PRESS青光眼引流釘植入術(shù)治療。手術(shù)過程中盡量減少對(duì)濾過通道周圍組織的擾動(dòng)，應(yīng)用抗代謝藥物絲裂霉素C減少瘢痕組織的形成，術(shù)后隨訪1年患者病情穩(wěn)定。葡萄膜炎急性期一般不適宜行青光眼濾過手術(shù)，但此患者在應(yīng)用大量降眼壓藥物無效、前房炎癥反應(yīng)較重的情況下行EX-PRESS青光眼引流釘植入術(shù)，術(shù)后眼壓降低、前房炎癥減輕，短期效果尚可，長(zhǎng)期療效還有待于進(jìn)一步觀察。

[1]孫興懷，郭文毅，孟樊榮.繼發(fā)性青光眼的病因分析和防治探討[J].中國實(shí)用眼科雜志，1996，14(8)：469-471.

[2]韓曉鵬，李文惠，楊文舉，等.超聲乳化摘除白內(nèi)障治療葡萄膜炎繼發(fā)性青光眼的療效觀察[J].中國實(shí)用眼科雜志，2010，27(33)：721-722.

[3]鄭曰忠，時(shí)冀川.葡萄膜炎繼發(fā)青光眼的診治進(jìn)展[J].眼科研究，2009,27(5)：437-441.

[4]楊柳，晏曉明，聶紅平，等.繼發(fā)于葡萄膜炎的青光眼的手術(shù)治療[J].中國實(shí)用眼科雜志，2006，24(2)：198-200.

(本文編輯諸靜英)

福建省泉州市中國人民解放軍第180醫(yī)院眼科泉州362000

李超(Email: bluebell2000@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.05.019

2015-05-05)