秦歡 楊軍

上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

上海市耳鼻疾病轉化醫(yī)學重點實驗室

上海交通大學醫(yī)學院耳科學研究所（上海，200092）

·咽鼓管專輯·

咽鼓管功能不良的病因、診斷及治療進展

秦歡 楊軍

上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

上海市耳鼻疾病轉化醫(yī)學重點實驗室

上海交通大學醫(yī)學院耳科學研究所（上海，200092）

咽鼓管功能不良是一系列咽鼓管功能不良癥狀和體征的綜合癥。從嚴格意義上講，咽鼓管功能不良就是咽鼓管功能失效。本文對其病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療等方面進行綜述。

咽鼓管；診斷

Funding：This study was supported by the project of Shanghai Municipal Science and Technology Commission(No.16XD1402200) and project of National Natural Science Fund Committee(NSFC)(No.81470689).

Conflict of interest:the authors declare no potential conflict of interest.

咽鼓管功能不良（ETD）發(fā)病率成人占1-5%，10歲以下兒童占40%。ETD被認為是導致中耳疾病發(fā)病機制的重要影響因素，所以，近幾年來對咽鼓管功能及其診斷方法的研究也在不斷深入。

1 咽鼓管的解剖及生理

咽鼓管是連接鼻咽部與鼓室的通道，由具有黏膜的管腔、管周圍肌肉（鼓膜張肌、腭帆提肌、腭帆張肌和咽鼓管咽?。?、軟骨、周圍軟組織和骨支撐構成[1]。咽鼓管的功能主要為：①平衡外界空氣和中耳之間壓力。咽鼓管咽口的開放，與咽?。穹珡埣?、腭帆提肌和咽鼓管咽?。┑倪\動，尤其與吞咽運動密切相關。由于不斷地吞咽動作，咽鼓管經常獲得開放，使中耳內氣壓與外界大氣壓得到平衡。②把分泌物從中耳引流到鼻咽部。鼓室內的液體之所以能夠經咽鼓管向鼻咽部轉運，與咽鼓管粘膜的黏液纖毛排送系統(tǒng)密切相關。③防聲作用。④防止逆行性感染。

2 ETD的病因及臨床表現(xiàn)

2.1 ETD的病因：至今尚未完全闡明，導致ETD的因素有許多，包括咽鼓管機械性阻塞、感染、過敏、先天性疾病、胃食管反流、環(huán)境變化等，可由一個或多個因素共同造成。導致ETD的常見原因有：

2.1.1 咽鼓管機械性阻塞 腺樣體增殖、鼻咽部腫瘤、鼻咽部淋巴組織增生等均可引起咽鼓管阻塞，但臨床上常見的為腺樣體增殖。Takahashi等[2]認為增殖的腺樣體組織直接壓迫咽鼓管口，引起ETD。國內學者潘宏光等[3]通過對120例單純性腺樣體肥大的兒童進行回顧性研究，也進一步證實了腺樣體肥大可以導致ETD。

2.1.2 慢性鼻-鼻竇炎 陳福權等[4]提出可能與長期的炎性分泌物刺激導致咽鼓管咽口黏膜腫脹或肥大的鼻甲阻塞咽鼓管咽口有關，且其臨床研究也表明了慢性鼻竇炎會影響中耳功能。另外，慢性鼻竇炎導致咽鼓管黏膜纖毛細胞減少，杯狀細胞增多，鱗狀上皮化生。且長期反復的鼻竇炎會引起咽鼓管咽口和峽部的亮顆粒細胞（分泌黏液）和混合顆粒細胞（分泌漿液和黏液）朝中耳方向增生蔓延，致使中耳黏膜分泌增多，引起中耳炎[5]。Hong等[6]報道鼻竇炎患者的咽鼓管功能與非鼻竇炎患者相比有重要差異。

2.1.3 上呼吸道病毒感染

Tal等[7]認為上呼吸道病毒感染可以降低纖毛的運動功能、改變黏膜的分泌功能或者增加炎癥介質的表達等機制，進而影響咽鼓管功能。Bakaletz[8]曾報道呼吸道病毒會引起宿主免疫機制受損，細菌容易侵襲機體，導致咽鼓管的纖毛上皮受損，而且兒童咽鼓管短、直等特點，病毒感染后更容易受細菌入侵。

2.1.4 過敏性鼻炎

其導致中耳疾病的具體機制尚不清楚，有研究證實當把過敏原放置在過敏性鼻炎的鼻粘膜上，會引起炎癥介質釋放，結果導致ETD。經呼吸道進入咽鼓管內的過敏原會引起這個區(qū)域的黏膜腫脹，導致咽鼓管功能不良[9]。Lazo-Saenz等[10]的研究指出，過敏性鼻炎患者發(fā)生ETD的風險更高，尤其是兒童。Quaranta等[11]認為與過敏性鼻炎引起哮喘這一機制類似，咽鼓管的病變也主要與黏膜對過敏原的高反應性有關。Hamid對分泌性中耳炎患者的中耳處及靠近咽鼓管咽口處的鼻咽部黏膜進行活檢，發(fā)現(xiàn)咽鼓管兩端的嗜酸性粒細胞、CD3T細胞，IL-4水平及IL-5的mRNA水平均有所升高，因此認為過敏性鼻炎對咽鼓管功能起一定作用[12]。

2.1.5 先天性腭裂

因腭裂患者兩側的腭帆提肌和腭帆張肌在中線處連續(xù)性中斷、止點向前移動、軟腭縮短，因而導致咽鼓管擴張無力，功能障礙。Goldman等[13]曾在其研究中報道，先天性腭裂和唇腭裂的患者中，約79%的患者伴有ETD。

2.1.6 胃食管反流病

具體機制尚不清楚，可能與反流后酸性環(huán)境下的粘膜炎癥及酸的滲透作用等有關。White等[14]運用小鼠模擬胃液引起ETD的實驗，結果表明反復、間斷向小鼠中耳腔滴入酸性物質可導致咽鼓管清除功能及通氣功能障礙。Brunworth等[15]對41位受試者進行了研究，其中20個ETD病人，21個健康者。在所有受試者近鼻咽后方的咽鼓管圓枕處放置一個24h的Dx-PH探測儀，每隔0.5秒記錄下PH值。PH下降（即使下降到低于5.5）則視為反流。最后比較對照組和ETD組鼻咽部PH，結果顯示ETD組發(fā)生更多的鼻咽部反流及獲得更高的反流得分。由此得出反流對ETD的病理起著一定的作用。

2.2 臨床表現(xiàn)

①耳悶：為主要癥狀，主要包括耳內堵塞感、耳內壓迫感、鼓膜緊張感等；②聽力下降，由于咽鼓管功能不良會引起鼓室負壓，所以臨床上傳導性聽力下降多見；③耳鳴；④頭痛；⑤頭暈；⑥自聽增強。

3 咽鼓管功能不良的診斷方法

目前為止，還沒有一種單獨的方法可以作為診斷ETD的金標準，但是有證據(jù)表明不同的客觀檢查結合患者的主要癥狀可以提高診斷的準確性[16]。下面為一些常用的診斷方法：

3.1 捏鼻鼓氣法（Valsalva法）、捏鼻吞咽法（Toynbee法）、導管吹張法（catheterizatio）。這些傳統(tǒng)檢查方法比較主觀。

3.2 內窺鏡

常用的為耳鏡和纖維鼻咽鏡。ETD一些比較明顯的體征例如中耳積液、鼓膜內陷都可以通過耳鏡顯示出來[17]。纖維鼻咽鏡可以直接觀察咽鼓管咽口的形態(tài)及周圍病變。這兩種檢查操作簡單，可在門診使用。

3.3 聲導抗測試

用GSI-33中耳分析儀順序測試受試者靜態(tài)時、捏鼻吞咽時、捏鼻鼓氣后的鼓室導抗圖，與之相對應的鼓室圖峰壓點分別為P1、P2、P3，若P1、P2、P3呈分散狀，示峰壓點移動明顯，則表示咽鼓管功能正常，若P1、P2、P3幾乎重疊，示峰壓點移動不明顯，則表示咽鼓管功能異常[18]。

3.4 咽鼓管壓力測定

采用由Estève改良的管壓力測量技術（TMM），將設定好的壓力（30、40、50mbar）經鼻導管傳輸?shù)窖什俊Ｍ萄蕰碳ぱ使墓苘浌情_放。這樣咽鼓管開放和進入中耳的氣體壓力便可被位于外耳道端的傳感器記錄下來。咽鼓管開放瞬間的壓力可記錄反應在壓力-時間曲線上。該系統(tǒng)可以計算出開放延遲指數(shù)即R值，它的大小取決于鼻咽部壓力增加的時間。當R＜1時提示咽鼓管功能正常。R＞1時提示咽鼓管功能不良，當R無法測出時提示咽鼓管阻塞。對于無鼓膜穿孔的患者，改良測定法比舊式咽鼓管壓力測定法更能精確地傳遞出咽鼓管的壓力動態(tài)范圍，更具有可行性[18]。

3.5 影像學診斷

CT和MRI都能夠顯示咽鼓管的結構，但側重點不同，因此臨床上常常聯(lián)合使用。高分辨率CT在冠狀位和軸位上能夠清晰顯示骨性咽鼓管結構，及其與頸內動脈的毗鄰關系，這對于進行咽鼓管手術非常重要，尤其對于那些沒有經驗的外科醫(yī)生[19]。咽鼓管軟組織對比分辨率高，因而MRI能夠更好的顯示咽鼓管的解剖學標志和周圍的異常病變。Lükens等[20]采用1.5T MRI對16例（32耳）ETD患者進行了研究。為了描述解剖及其相關結構的異常，在冠狀面和軸向面上，通過應用T2加權相快速自旋回波序列和T1加權相2D梯度回波序列觀察，并分析Valsalva時咽鼓管的開放情況。結論得出MRI不僅可以評估Valsalva時的咽鼓管開放狀態(tài)，還可以顯示咽鼓管周圍病變，而且功能性磁共振可以確定ETD的病因。Oshima等[21]認為斜矢狀位MRI掃描，可以更清楚顯示腭帆張肌、Ostmann脂肪墊和咽鼓管軟骨的結構。Yoshida等[22]在咽鼓管的解剖學基礎上，通過計算機輔助下的三維重建，對咽鼓管標本進行掃描，從而顯示出咽鼓管及周圍組織的三維立體圖像。結論證明無論掃描是平行還是垂直于咽鼓管長軸，該方法都能更清晰地顯示咽鼓管及其周圍結構。孫悍軍等[23]提出先對患者進行常規(guī)MRI掃描，然后運用數(shù)學方法計算出個體咽鼓管的傾斜角度，最后依據(jù)這個角度進行傾斜位掃描。這種方法針對性強，能夠對咽鼓管進行特異性地MRI掃描，是以后的發(fā)展趨向。此外，咽鼓管造影術也可以反映咽鼓管的解剖結構特點，而且有助于評價咽鼓管的清除、通氣和保護功能，甚至指導臨床中腺樣體切除術、鼓膜置管和鼓室成型術等手術操作[24]。申力等[25]對一般方法診斷為咽鼓管阻塞的323例患者，進行咽鼓管造影、高分辨螺旋CT掃描，結論證明咽鼓管造影CT掃描在以往常規(guī)檢查的基礎上，有助于進一步了解咽鼓管阻塞的部位、程度，從而幫助臨床診斷和治療咽鼓管疾病。但目前考慮該檢查方法具有侵入性，因此臨床較少應用。

4 咽鼓管功能不良的臨床治療

4.1 保守治療

4.1.1 藥物治療

必須根治感染灶(扁桃體炎、鼻竇炎等),以建立鼻腔正常通暢度,防止咽鼓管阻塞。除應用抗病毒或抗菌藥物外，還可輔助應用分解蛋白的酶及粘液溶解劑等,稀釋分泌物，促使咽鼓管暢通。也可以采用接種疫苗療法，促使抗體形成，起預防作用。

4.1.2 咽鼓管吹張

包括捏鼻吞咽法（toynbee method）、捏鼻鼓氣法（valsalva method）、導管吹張法（catheterization）和飲水通氣法（Politzer method）。

4.1.3 抗過敏治療

包括免疫治療、抗組胺藥物、鼻內激素噴劑等。

4.2 手術治療

4.2.1 鼓膜切開置管術

該手術可以改善中耳通氣功能，進而改善患者的耳悶癥狀。部分患者需多次置管，中耳感染風險增加，有的會遺留鼓膜永久性穿孔[18]。Cayé-Thoma?sen[26]曾報道鼓膜置管不能恢復咽鼓管功能，因此鼓膜置管對咽鼓管功能的影響尚需進一步研究。

4.2.2 激光咽鼓管成形術

激光咽鼓管成形術于1997年首次被Kujawski和Poe提出。其后進行的一項初步研究報道[27]，在10例持續(xù)5年以上且至少經過2次鼓膜切開置管仍不能治愈的頑固性分泌性中耳炎患者中，應用半導體激光或氬激光治療，術中無并發(fā)癥出現(xiàn)，術后并發(fā)癥較少，整體有效率為70%。該結果表明，激光咽鼓管成形術是一種安全、有效的治療難治性咽鼓管功能障礙的手術。Poe等[28]其后又報道13例成人分泌性中耳炎行半導體激光或氬激光聯(lián)合藥物治療后6個月、12個月、24個月分泌性中耳炎癥狀消失的比率分別為36%、40%、38%。該研究得出激光咽鼓管成形術聯(lián)合藥物治療是一種有效的治療某些慢性咽鼓管不良的手術方法。Yanez等[29]（2010）對前期的激光咽鼓管成形術進行了改進，對咽鼓管后壁及后唇的軟骨采用十字交叉法進行非穿透性的網(wǎng)狀分割，進而改變軟骨的彈性及張力。25例ETD患者術后隨訪3～37個月（平均15個月），92%患者耳塞的主觀癥狀得到改善。96%位病人的異常鼓室圖得到了改善，并且患者的平均聽力值提高了10dB。盡管激光咽鼓管成形術具有較高的有效率，但高能量激光對軟組織的穿透性及熱損傷不易把握，而且激光設備昂貴，因此臨床應用受局限。

4.2.3 咽鼓管球囊擴張術（BET）或成形術

該手術作為一種與內窺鏡結合的新型微創(chuàng)技術，操作簡單、安全、效率高，成為目前治療ETD的最新選擇。該手術是在顯微鏡的輔助下，將一個使用特殊設計的直徑600μm的球囊導管，由一個工作腔經鼻導入到咽鼓管咽口。之后將球囊定位于咽鼓管的軟骨段，將壓力泵充脹至10bar，維持2分鐘后放壓拔出。Ockermann等[30]用此方法在5例新鮮尸頭進行實驗，通過比較術前術后高分辨率計算機斷層掃描與三維重建的圖像及術后對顳骨組織進行詳細的顯微磨片觀察，結果均未發(fā)現(xiàn)粘膜和骨損傷，由此證明該手術安全有效。Sudhoff等[31]對351例接受BET的慢性阻塞性咽鼓管功能不良患者進行術前術后隨訪，術前平均咽鼓管功能得分為2.1，術后1年平均得分6.1，且87%的患者對癥狀的改善表示滿意，證明BET在提高咽鼓管功能和中耳通氣方面是安全、有效的手術方法。Bast等[32]隨訪30例平均年齡49.7歲BET術后患者，隨訪時間6-18個月，應用格拉斯哥福利庫存（GBI）的問卷調查觀察患者滿意度。GBI分析結果顯示，BET術后總分、綜合健康類分數(shù)及身體健康類分數(shù)都顯著提高。Jenckel等[33]對2010-2014年進行BET的患兒進行了回顧性研究，結果顯示均未出現(xiàn)術后并發(fā)癥，且術前的不適癥狀（例如聽力下降、耳漏、耳痛）在術后都得到了明顯改善，說明BET治療慢性咽鼓管功能患兒安全、有效。McCoul等[34]將咽鼓管功能主觀評估量表ETDQ-7作為術前術后的觀察指標，22例患者（35耳）BET術后咽鼓管壓力及內鏡表現(xiàn)都有明顯改善。ETDQ-7總分在術后3周、6周、12周、6個月較于基線（術前）有很大改善。國內學者熊浩等[35]對40例接受BET手術的ETD患者進行了術后一周及6個月的短期隨訪，發(fā)現(xiàn)手術總有效率達98%。

雖然BET治療ETD安全、有效,適應癥逐漸被放寬,并漸漸被臨床耳鼻喉科醫(yī)生接受。但是BET手術的作用機制及其對咽鼓管功能的影響尚未完全明確,因此需要進一步多中心的前瞻性研究[36]。

綜上所述,ETD在臨床上并不罕見,但因其發(fā)病機制尚未完全明確,診斷及治療有時比較困難。在診斷方面,咽鼓管壓力測定較為簡單、可行,必要時輔以內鏡或/和影像學檢查。治療方面,鼓膜切開置管術臨床常用,可緩解鼓室內負壓、引流積液[37],但對ETD本身無治療作用,對咽鼓管功能的影響尚需研究；激光咽鼓管成形術治療難治性咽鼓管功能障礙有效,但有一定難度、不易把握,難以普及;BET是治療ETD最新的重要進展,可作為最后一種選擇,但術前應充分評估,不可泛化。

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Advances in etiology,diagnosis and treatment of eustachian tube dysfunction

QIN Huan,YANG Jun
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,Xinhua Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine
Shanghai Key Laboratory of Translational Medicine on Ear and Nose Diseases(No.14DZ2260300)
Ear Institute,Shanghai Jiaotong University School of Medicine(Shanghai,200092)

Dysfunctional eustachian tube leads to a variety of symptoms and signs of eustachian tube dysfunction (ETD)syndrome.Strictly speaking,ETD represents failure of the eustachian tube.This article aims to review the etiology, clinical manifestation,diagnosis and therapies of ETD.

Eustachian Tube;Diagnosis

R764.29

A

1672-2922（2016）05-572-5

2015-11-20）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.05.003

上海市科學技術委員會科研計劃項目（16XD1402200），國家自然基金項目（81470689）

秦歡，碩士，職稱:住院醫(yī)師，研究方向:耳科學、咽鼓管

楊軍，Email:otology-xinhua@hotmail.com