陳旭旭 李劍 王濤 康匯

作者單位：710054 西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院運動醫(yī)學科肩肘病區(qū)

.上肢外科 Upper limbs surgery.

肩關節(jié)后脫位合并巨大肩袖撕裂一例報告并文獻復習

陳旭旭 李劍 王濤 康匯

作者單位：710054 西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院運動醫(yī)學科肩肘病區(qū)

目的 探討肩關節(jié)后脫位合并巨大肩袖撕裂的受傷機制、臨床表現(xiàn)、合并癥、手術治療及其預后情況。方法 報道我院 2015 年收治的 1 例肩關節(jié)后脫位合并巨大肩袖撕裂患者，同時檢索 1950 年 1 月至 2016 年 2 月期間公開發(fā)表的病例報道，檢索數(shù)據(jù)庫包括 PubMed、OVID、Springer、Science Direct 和中文知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫，并將納入的病例報道一并進行分析討論。結果 既往共有 5 篇文獻報道了6 例肩關節(jié)后脫位伴巨大肩袖撕裂的患者，加上本例共 7 例?；颊咂骄挲g 35 （22～55） 歲。全部為暴力損傷所致，其中 5 例為車禍，2 例為對抗性運動。僅 1 例為開放性損傷，6 例為閉合性損傷。所有患者均累及岡上肌和岡下肌，其中 4 例還累及到肩胛下肌，僅 2 例累及小圓肌，無一例發(fā)生骨折。既往報道的 6 例均行切開手術，本例患者在關節(jié)鏡下完成手術治療。術后效果除開放性損傷患者的外展活動受限外，其它全部閉合性損傷患者手術后功能恢復均較理想。結論 肩關節(jié)后脫位合并巨大肩袖撕裂的臨床表現(xiàn)多樣，主要取決于受傷的嚴重程度及肩袖累及的范圍。通常伴有肩關節(jié)囊韌帶結構肱骨側的撕裂傷。多源于高能量損傷，常見的發(fā)生機制為肩關節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋位時遭受一個向后的暴力所致。對于出現(xiàn)該類損傷的患者早期 MRI 檢查可以明確診斷。手術治療通?？梢垣@得較好的治療效果，關節(jié)鏡下亦可完成手術。

肩關節(jié)；肩脫位；肩袖；創(chuàng)傷和損傷；關節(jié)鏡

【Abstract】Objective To summarize mechanism， pathological features， clinical manifestation and diagnosis，and treatment of posterior shoulder dislocation complicated with massive rotator cuff tears. Methods We reported a patient with posterior shoulder dislocation complicated with massive rotator cuff tears who underwent arthroscopic surgery and had a good result. Pubmed， OVID， Springer， Science Direct， CNKI， Wanfang and VIP databases were searched for related arthicles published from January 1950 to February 2016. Results There were totally 7 cases of posterior shoulder dislocation complicated with massive rotator cuff tears， 6 of the cases were reported in 5 articles. The mean age was 35 years. All cases were caused by violence. Both supraspinatus and infraspinatus were injured in all cases. Subscapular muscle was injured in 4 out of 7 cases. Open injury was found in only one case and close injury in 6 cases. All patients underwent surgical treatments and had good outcomes. The patient reported in this article underwent arthroscopic surgery and also had good results. Conclusions Patients of posterior shoulder dislocation complicated with massive rotator cuff tears present various clinical manifestations and were difficult to diagnose. Violent injury is the most common cause. MRI is helpful for diagnosis. Surgical treatment is effective for this injury. Arthroscopic surgery is an ideal choice.

【Key words】Shoulder joint；Shoulder dislocation；Rotator cuff；Wounds and injuries；Arthroscopies

肩關節(jié)后脫位在臨床上較為少見，僅占所有肩關節(jié)脫位的 1%～4%［1-2］。其發(fā)生多與車禍等高能量損傷以及各種原因引起的肩關節(jié)周圍肌肉過度收縮有關，比如說癲癇發(fā)作、電擊等，此外還可見于低血糖、酒精或毒品戒斷癥狀發(fā)作時［1-4］。肩關節(jié)后脫位通常合并有其它骨或軟組織的損傷［5］。骨性損傷包括反 Hill-Sachs 損傷、關節(jié)盂骨折、大結節(jié)骨折及其它肱骨近端骨折等；軟組織損傷常有后側關節(jié)囊盂唇復合體的損傷、肩袖損傷及肱二頭肌腱損傷等。其中肩關節(jié)后脫位合并巨大肩袖撕裂的病例更為少見，既往國內(nèi)外報道也僅 6 例［6-10］。2015 年12 月我院經(jīng)治 1 例肩關節(jié)后脫位合并巨大肩袖撕裂患者，現(xiàn)結合文獻報道對該類損傷的受傷機制、臨床表現(xiàn)、合并癥、手術治療及預后分析討論如下。

資料與方法

一、本例臨床資料

患者，女，51 歲，入本院前 3 個月騎電瓶車不慎摔倒，致左肩部腫痛、活動受限，于當?shù)乜h醫(yī)院診斷為“左肩脫位”，行手法復位，后三角巾懸吊固定 3 周。治療后患者訴左肩部仍存在疼痛，活動仍明顯受限，后于我院就診。既往體健，未訴其它特殊不適。入院查體：左上肢呈內(nèi)旋位，肩部無明顯腫脹，無方肩畸形，后方稍膨??；肩周壓痛，無空虛感；因疼痛拒絕主動活動，被動活動范圍：外展 20°、內(nèi)收 35°、前屈 65°、后伸 15°、內(nèi)旋 60°、外旋 -30°；肢體遠端感覺、運動、血運均無明顯異常。X 線片 （圖1） 示：左肩后半脫位，無明顯骨折征象。磁共振 （MRI） 檢查 （圖2） 提示：左肩關節(jié)后半脫位，巨大肩袖撕裂累及岡上肌和岡下肌肌腱，后側關節(jié)囊盂唇復合體損傷，肱二頭肌長頭腱、肩胛下肌腱及小圓肌腱連續(xù)性存在。

入院完善相關準備后，于第 3 天行關節(jié)鏡下手術治療。關節(jié)鏡鏡檢發(fā)現(xiàn)：后側關節(jié)囊盂唇復合體從關節(jié)盂上撕脫，岡上肌腱全部及岡上肌腱上部分肩袖從足印區(qū)撕裂，自前向后長約 5 cm；肱二頭肌長頭腱輕度挫傷表現(xiàn)，肩胛下肌腱及前方關節(jié)囊盂唇完整；關節(jié)盂輪廓完整，肱骨頭無明顯缺損（圖3）。關節(jié)鏡下分別于關節(jié)盂 8 點、9 點、10 點位植入 3 枚帶線錨釘 （LUPINE 錨釘，強生），縫合修復后方關節(jié)囊盂唇復合體，盂肱關節(jié)即得到良好復位。然后再應用雙排縫合技術縫合修復肩袖撕裂（內(nèi)排 3 枚 HEALIX 錨釘、外排 1 枚 VERSALOK 錨釘，強生）。患者術后佩戴肩關節(jié)支具，外展、旋轉中立位固定 6 周。術后 4 周開始輔助被動活動，術后 10 周開始主動活動，術后 16 周逐漸開始負重鍛煉。術后 4 周時復查 MRI （圖2） 示肩關節(jié)已復位，后方關節(jié)囊盂唇復合體及檢修均已修復。術后 8 個月患者左肩疼痛消失，各方向活動基本正常，已恢復原工作。

二、文獻資料

以“posterior shoulder dislocation”、“posterior shoulder instability”、“rotator cuff tear”、“肩關節(jié)后脫位”、“肩關節(jié)后不穩(wěn)”、“肩袖撕裂”等作為關鍵詞，在外文 PubMed、OVID、Springer、Science Direct 和中文知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫等中進行檢索。共檢出 5 篇文獻 6 例肩關節(jié)后脫位伴巨大肩袖撕裂病例。

加上本例共 7 例?；颊叩呐R床資料詳見表1?；颊吣挲g 22～55 歲，平均 35 歲。全部為暴力損傷所致，其中 5 例為車禍，2 例為對抗性運動。僅1 例為開放性損傷，6 例為閉合性損傷。所有患者均累及岡上肌和岡下肌，其中 4 例還累及到肩胛下肌，僅 2 例累及小圓肌，無一例發(fā)生骨折。除開放性損傷患者的外展活動受限外，其余全部閉合性損傷患者手術后功能恢復均較理想。

討　論

肩關節(jié)前脫位通常會合并有肩袖撕裂，尤其多見于 40 歲以上人群［11］。然而肩關節(jié)后脫位合并肩袖撕裂卻十分罕見［12］，回顧既往的文獻報道，也僅有6 例［6-10］。因此，關于此類損傷的受傷機制、疾病特點及治療方法了解較少。

一、受傷機制

綜合全部的病例報道 （表1），7 例中有 5 例發(fā)生于車禍，受傷時多手握方向盤或者機動車把；另外 2 例發(fā)生于對抗性運動 （足球和橄欖球比賽），均為肩關節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋位著地的同時后背遭受一個壓力。由此可見，在肩關節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋位時遭受一個向后的暴力，可以導致肩關節(jié)后脫位且可能伴有肩袖撕裂。此過程中是否同時存在一個剪切應力或者旋轉應力導致肩袖撕裂，目前尚不得而知。因此，對于其中的確切機制仍需將來進一步研究證明。

二、損傷病理改變

肩關節(jié)后脫位通常會導致后方關節(jié)囊盂唇復合體的損傷，主要表現(xiàn)為反 Bankart 損傷以及后方盂唇袖套樣撕脫［4，12］。大多數(shù)病例同時合并有肩關節(jié)周圍關節(jié)囊韌帶結構的損傷。一般而言肩關節(jié)的關節(jié)囊韌帶結構多從關節(jié)盂側發(fā)生撕裂，很少從肱骨側撕裂，Pouliart 等［13］認為這可能與外層肩袖的保護作用有關。文獻報告的 6 例肩關節(jié)后脫位合并肩袖撕裂的病例，筆者發(fā)現(xiàn)所有病例均合并有盂肱韌帶損傷，且均是從肱骨側撕裂，這可能與后脫位時肱骨多處于內(nèi)收內(nèi)旋位有關。既往的生物力學研究已經(jīng)表明肩關節(jié)周圍韌帶結構損傷的越多，肩關節(jié)的穩(wěn)定性越差［13-14］。當肩袖發(fā)生撕裂時，肩關節(jié)穩(wěn)定性嚴重受損，較少的關節(jié)囊韌帶結構的損傷即會引起關節(jié)脫位［14］。對于關節(jié)囊韌帶結構的損傷，大多數(shù)學者未提及，僅 Bhatia 等［9］建議應該修復后下盂肱韌帶，他們認為該結構對于肩關節(jié)屈曲內(nèi)旋時后方的穩(wěn)定性起著重要作用。

三、臨床表現(xiàn)

患者年齡為 22～55 歲?；颊叩呐R床表現(xiàn)不一，有些表現(xiàn)為肩關節(jié)后方不穩(wěn)，有些表現(xiàn)為肩關節(jié)活動力弱，還有些為開放性脫位損傷，本例表現(xiàn)為復位后持續(xù)的疼痛和活動受限。除了 1 例開放性脫位外［6］，其余所有病例受傷后均行 MRI 檢查，顯示所有的肩袖均從肱骨止點處撕裂，均累及岡上和岡下肌腱。還有一些同時累及肩胛下肌腱或小圓肌腱。肱二頭長頭腱通常完整，但是當合并有肩胛下肌腱撕裂時長頭腱可以從結節(jié)間溝脫出。其中 3 例存在反 Hill-Sachs 損傷［8-10］，可能因為肩袖吸收了部分能量，肱骨頭與關節(jié)盂邊緣的撞擊能量明顯降低所致。此外，還有 2 例伴有神經(jīng)損傷，其中 1 例為閉合脫位合并腋神經(jīng)和臂叢神經(jīng)損傷，術后完全恢復［9］；另 1 例為開放性脫位合并不完全的腋神經(jīng)和肩胛上神經(jīng)損傷，術后仍未完全恢復［6］。

7 例臨床資料顯示，肩關節(jié)的活動度和功能恢復均較理想。不同于退變性肩袖撕裂，外傷導致的肩袖撕裂在早期肩袖回縮程度較輕，因此修復后肩袖張力較小，利于腱骨愈合。既往報道的 6 例均行切開手術，其中 2 例進行了關節(jié)鏡鏡檢，大多數(shù)肩關節(jié)學者認為肩關節(jié)周圍關節(jié)囊韌帶結構損傷后關節(jié)充盈欠佳，手術視野有限，不便于操作，而且會由于液體外滲導致肩關節(jié)周圍組織迅速腫脹，使手術操作更加困難［8-9］。由于本例系陳舊性損傷，部分關節(jié)囊已經(jīng)瘢痕修復，所以并未出現(xiàn)上述情況，順利在關節(jié)鏡下完成了手術操作。筆者認為，通過關節(jié)鏡技術還可以全面觀察評價并能同時處理關節(jié)內(nèi)的其它合并傷。

總之，肩關節(jié)后脫位合并巨大肩袖撕裂的臨床表現(xiàn)多樣，主要取決于受傷的嚴重程度及肩袖累及的范圍。通常伴有肩關節(jié)囊韌帶結構肱骨側的撕裂傷。多源于高能量損傷，常見的發(fā)生機制為肩關節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋位時遭受一個向后的暴力所致。對于出現(xiàn)該類損傷的患者早期 MRI 檢查可以明確診斷。此外，對于那些肩關節(jié)后脫位復位后疼痛或活動受限持續(xù)不緩解的患者，應警惕存在肩袖撕裂的可能。手術治療通?？梢垣@得較好的治療效果。

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（本文編輯：李貴存）

Mechanisms of muscle degeneration in rotator cuff tears

CHEN Xu-xu， LI Jian， WANG Tao， KANG Hui. Department of Sports Medicine， Hong-Hui Hospital， Xi’an Jiaotong University College of Medicine， Xi’an， Shanxi， 710054， PRC
Corresponding author: KANG Hui， Email: dockanghui@126.com

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.09.004

R684

康匯，Email: dockanghui@126.com

2016-03-08）