吳春陽(yáng)

丁彩飛治療排卵障礙型多囊卵巢綜合征所致不孕經(jīng)驗(yàn)

吳春陽(yáng)

多囊卵巢綜合征；不孕癥；丁彩飛

多囊卵巢綜合征（polycystis ovarian syndrom，PCOS）是一種以雄激素過(guò)多、排卵功能障礙、多囊卵巢為特征的疾病。它是育齡期婦女最常見的內(nèi)分泌疾病，占女性的6.5%到8%，是不孕的常見原因[1]。PCOS占無(wú)排卵性不孕癥的50%～70%[2]。目前多囊卵巢綜合征的發(fā)病原因及機(jī)制尚不明確，中醫(yī)藥治療多囊卵巢綜合征所致不孕有其獨(dú)特的療效。丁彩飛老師是杭州市名中醫(yī)，從事生殖方面的臨床、科研及教學(xué)工作近三十年，擅長(zhǎng)診療各種婦科內(nèi)分泌疾患，對(duì)多囊卵巢綜合征多有研究?，F(xiàn)將丁老師治療排卵障礙型多囊卵巢綜合征所致不孕的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

1.1 腎虛為主，肝郁多見，脾常不足 中醫(yī)史籍對(duì)該病無(wú)專門記載，但根據(jù)其癥狀可歸于“月經(jīng)過(guò)少”、“月經(jīng)后期”、“閉經(jīng)”、“不孕”、“崩漏”等疾病的范疇。

1.1.1 腎的生理功能與PCOS所致不孕的關(guān)系 中醫(yī)認(rèn)為，腎為先天之本，主生長(zhǎng)發(fā)育和生殖，為元?dú)庵鞑鼐??！陡登嘀髋啤吩唬骸敖?jīng)水出諸腎?！薄端貑?wèn)·上古天真論》指出：“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛月事以時(shí)下，故有子。”因此，女子受孕的基礎(chǔ)是有月經(jīng)，而來(lái)月經(jīng)的根本就是腎氣。腎氣旺盛，精血充沛，任脈通，太沖脈盛，兩精相搏方能受孕。卵子的發(fā)育與成熟也和腎有著密切的關(guān)系。腎陰是其生長(zhǎng)發(fā)育及成熟的基礎(chǔ)；此外，腎陰的化生和滋長(zhǎng)，卵子的正常排出又有賴于腎陽(yáng)的鼓動(dòng)作用，故腎虛是導(dǎo)致多囊卵巢綜合征排卵障礙的根本原因。再者，沖脈系于腎，與腎臟相通，若腎陽(yáng)不足，則致沖脈虧虛，胞脈失養(yǎng)，無(wú)力推動(dòng)卵子的正常排出，從而導(dǎo)致不孕。腎陰虧虛，不能夠滋養(yǎng)卵泡，同時(shí)陰虛火旺，熱伏沖任胞宮，沖任不和，不能攝精成孕。

1.1.2 肝的生理功能與PCOS所致不孕的關(guān)系 肝藏血，主疏泄，女子以肝為先天，肝體陰而用陽(yáng)，司血海，沖脈隸于陽(yáng)明，八脈隸于肝腎，所以肝經(jīng)通過(guò)任督?jīng)_帶脈與胞宮相連?！陡登嘀髋啤吩啤埃河舯夭幌?，喜必不郁?！毕材巳焉镏??！皨D人之病，多起于郁，諸郁不離于肝”，婦女孕育以血為用，肝為血臟，沖任相連，肝又為風(fēng)木之臟，將軍之官，喜條達(dá)惡抑郁，情志不遂則肝失條達(dá)，肝經(jīng)氣血不能暢達(dá)則氣血不和，沖任不能相資，故“郁必不喜?！盵3]因此，肝的疏泄功能失調(diào)則可導(dǎo)致月經(jīng)紊亂、不孕。朱丹溪云“求子之道，莫如調(diào)經(jīng)。”肝氣郁結(jié)，無(wú)力推動(dòng)卵泡的排出，氣滯血阻，沖任阻滯，則經(jīng)血澀滯不行，而后致不孕；肝失疏泄，血海空虛，沖任失滋，氣血失和，經(jīng)水失調(diào)，乃致不孕。

1.1.3 脾的生理功能與PCOS所致不孕的關(guān)系 脾為后天之本，氣血生化之源，主運(yùn)化，主統(tǒng)血，主升清，為生殖之本。脾的生理功能正常，則氣血化生充足，經(jīng)血如期而下。氣血充足，沖任賴于氣血的濡養(yǎng)，沖任相資，乃攝精成胎。脾失運(yùn)化，則水濕停聚，濕聚生痰，痰濕阻滯沖任，經(jīng)血不下，兩精不合，則無(wú)以攝精成胎。

丁老師認(rèn)為，腎主生殖，為生殖之根，卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育均有賴于腎陰的滋養(yǎng)，腎陽(yáng)又可以推動(dòng)卵泡的排出，而腎虛則是導(dǎo)致PCOS的關(guān)鍵病機(jī)，也是導(dǎo)致不孕最重要的病因。肝藏血，女子以肝為先天，現(xiàn)代人無(wú)論是生活還是工作中，都免不了有一定的壓力，導(dǎo)致情緒焦慮，所以PCOS伴肝郁的患者越來(lái)越多。脾為后天之本，先天不足則有賴于后天的滋養(yǎng)，脾為氣血生化之源，氣血充足，胞脈得養(yǎng)，經(jīng)血調(diào)，則胎孕成。而不健康的生活方式，導(dǎo)致脾氣不足，脾運(yùn)化失司，氣血生化乏淵，經(jīng)血少，經(jīng)水不能如期而至，沖任失司，則致不孕。

2 辨證論治

2.1 西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合

2.1.1 西醫(yī)辨病 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）稀發(fā)排卵或無(wú)排卵；（2）高雄激素的臨床表現(xiàn)和（或）高雄激素血癥；（3）卵巢多囊改變：超聲提示一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2～9mm的卵泡≥12個(gè)，和（或）卵巢體積≥10mL；（4）3項(xiàng)中符合2項(xiàng)并排除其他高雄激素病因，如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫(kù)欣綜合征、分泌雄激素的腫

瘤[4]。

2.1.2 中醫(yī)辨證 辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)和治療疾病的基本原則。丁老師認(rèn)為，臨床上對(duì)于多囊卵巢綜合征應(yīng)先辨虛實(shí)，再辨陰陽(yáng)，四診合參，而后擬方，同時(shí)將PCOS分為肝腎陰虛證、氣陰兩虛證、肝腎陰虛夾痰濕阻滯證、肝郁血瘀證。肝腎陰虛證：月經(jīng)周期提前或延后，經(jīng)量少或閉經(jīng)，五心煩熱，頭暈耳鳴，腰膝酸軟。胸脅乳房脹痛、面部痤瘡、多毛、月經(jīng)色紅，質(zhì)稠，性情急躁，口苦咽干、大便干結(jié)。舌紅或暗紅，舌苔少或黃；脈細(xì)數(shù)或弦數(shù)[5]。氣陰兩虛證：月經(jīng)周期提前或者推遲，量少，漸至閉經(jīng)。神疲乏力，氣短懶言，咽干口燥，煩渴欲飲，午后顴紅，小便短少，大便干結(jié)，舌體瘦薄，苔少而干，脈虛數(shù)。肝腎陰虛夾痰濕阻滯證：在肝腎陰虛的基礎(chǔ)上，可見帶下量多，胸悶泛惡，形體豐滿或肥胖，喉間多痰，神疲肢重，苔白膩，脈滑或沉滑。肝郁血瘀證：月經(jīng)后期，經(jīng)量多或少，經(jīng)期淋漓不盡，色紫紅，有血塊，月經(jīng)不暢或閉經(jīng)，經(jīng)行時(shí)有腹痛，婚后不孕。乳房脹痛，小腹脹痛拒按，胸脅脹痛，精神抑郁或煩躁易怒，毛發(fā)濃密。舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)，脈沉弦或沉澀[4]。

2.2 適應(yīng)周期，審時(shí)度勢(shì) 中醫(yī)認(rèn)為，月經(jīng)的產(chǎn)生是由腎氣、天癸、沖任、氣血作用于胞宮，并在其他臟腑、經(jīng)絡(luò)的協(xié)同作用下，是胞宮定期藏瀉而產(chǎn)生的生理現(xiàn)象。所以，丁老師認(rèn)為，正因?yàn)榕杂衅涮囟ǖ纳硖匦?，所以在治療該病的同時(shí)要考慮到月經(jīng)的周期性變化。丁老師根據(jù)女性獨(dú)有的生理特點(diǎn),在黃體期至經(jīng)前期加用一些助陽(yáng)活血藥，以助月經(jīng)能夠如期下行；在經(jīng)后期至卵泡期加一些滋陰養(yǎng)血的藥物，利于卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育；在排卵期加用一些溫陽(yáng)行氣破血之藥，有利于卵泡的排出。在月經(jīng)將盡之時(shí)，加用一些清熱止血的藥物，有利于經(jīng)血的及時(shí)收攝；對(duì)于長(zhǎng)期閉經(jīng)的患者，丁老師根據(jù)相關(guān)的西醫(yī)輔助檢查及中醫(yī)的脈象判斷，若有經(jīng)水欲來(lái)之意，則用一些補(bǔ)血活血，引血下行的藥，助其月經(jīng)來(lái)潮；若經(jīng)水毫無(wú)下行之意，則補(bǔ)腎為主，加用一些補(bǔ)氣血的藥物，中醫(yī)上常說(shuō)“經(jīng)滿則自溢”。

3 簡(jiǎn)方用藥，靈活化裁

丁老師中藥處方一般在16味藥左右，在主方的基礎(chǔ)之上，根據(jù)患者的月經(jīng)周期加減化裁，月經(jīng)將行之時(shí)加一些助陽(yáng)活血的中藥，例如桃仁、紅花、益母草、川牛膝、丹參、川芎等，有經(jīng)前乳房脹痛的加一些疏肝解郁的中藥，例如柴胡、郁金、八月札等，有熱象加綠梅花，無(wú)熱象加玫瑰花。經(jīng)前腰酸加補(bǔ)腎藥，如炒川斷、杜仲、牛膝、寄生、狗脊等。月經(jīng)將凈之時(shí)，加清熱止血中藥，如馬齒莧、藕節(jié)炭，茜草等。卵泡期為了有助于卵泡生長(zhǎng)發(fā)育，加用促進(jìn)卵泡發(fā)育藥，一般以補(bǔ)腎陰的中藥物為主，如女貞子、旱蓮草、鱉甲、枸杞子等。當(dāng)卵泡漸成熟，為了促卵泡排出，加用助陽(yáng)行氣中藥，如仙靈脾、鹿角霜、菟絲子、葫蘆巴、巴戟天、石楠葉等，丁老師還常用麻黃、蛇床子為對(duì)藥來(lái)溫腎陽(yáng)，有助卵泡的排出。舌苔白膩加健脾化濕利水中藥，如蒼術(shù)、佩蘭、茯苓、薏苡仁、澤瀉、澤蘭、砂仁等；舌苔紅絳加滋陰降火中藥，如生地、麥冬、制玉竹、北沙參等。

4 驗(yàn)案舉隅

宋女士，女，25歲，結(jié)婚2年，未避孕，未孕，于2015年5月11日來(lái)我院就診。13歲月經(jīng)初潮，平素月經(jīng)稀發(fā)，周期2～3個(gè)月，經(jīng)期7天，量中等，色紅，無(wú)血塊，無(wú)痛經(jīng)。末次月經(jīng)2015年4月20日，0-0-0-0。5月11日我院B超結(jié)果示：子宮平后位，大小正常，雙層內(nèi)膜厚約0.6cm，肌層回聲均勻。雙側(cè)卵巢大小形態(tài)正常，內(nèi)均見10～15個(gè)小卵泡，彩色血流信號(hào)未見異常。生殖激素結(jié)果示：卵泡刺激素（FSH）6.88mIU/mL，黃體生成素（LH）20.03mIU/mL，孕酮（P）0.42ng/mL，雌二醇（E2）33.34pg/mL，催乳素（PRL）9.78ng/mL，T 0.20ng/ml。曾服用達(dá)英-35、媽富隆效果欠佳。既往甲狀腺功能減退癥，一直口服優(yōu)甲樂(lè)片100μg，1天1次，西醫(yī)診斷為“原發(fā)性不孕，多囊卵巢綜合征?！敝嗅t(yī)證見：月經(jīng)后期，量中等，無(wú)血塊及痛經(jīng)，經(jīng)前腰酸，無(wú)乳房脹痛，舌紅苔薄白，脈弦數(shù)。中醫(yī)辨證為：肝腎陰虛證。治以滋陰益腎，清熱調(diào)經(jīng)。擬方：生地15g，麥冬、萸肉、制首烏、炒赤芍、丹皮各12g，丹參15g，炒白術(shù)12g，炒白芍、炒川斷各15g，杜仲10g，炒當(dāng)歸12g，黃芪15g，制女貞子、旱蓮草各12g，炒川芎、枸杞子、陳皮各10g，甘草5g，七劑，水煎服，每天1劑。二診（5月18日）：末次月經(jīng)5月15日，量中等，二便調(diào)，納可，眠可，于上方減制首烏、旱蓮草，加益母草15g，川牛膝10g，給予中藥七劑，1天1劑。三診（5月25日）：舌淡苔白，脈弦細(xì)，于前方減益母草，加雞血藤15g，澤蘭12g，佩蘭10g，中藥14劑，1天1劑。四診（6月8日）：自訴大便不成形，舌苔白膩，脈弦細(xì)而滑，于前方減麥冬、萸肉、川芎，加蒼術(shù)15g，葛根15g，雞內(nèi)金10g，中藥14劑，1天1劑。五診（6月22日）：月經(jīng)未來(lái)潮，6.22B超示：子宮后位，雙側(cè)卵巢多囊樣改變，內(nèi)膜厚0.78cm。舌紅苔薄白，脈滑，于前方減生地、枸杞子、雞血藤，加炒二芽各15g，蒲公英10g，中藥七劑，1天1劑。六診（7 月6日）：末次月經(jīng)6月30日，刻下仍有少量出血，色暗，舌紅，脈弦細(xì)，于前方減丹參、蒼術(shù)、雞內(nèi)金，加馬齒莧、藕節(jié)炭、銀花各15g，中藥七劑，1天1劑。七診（7月13日）：苔薄白，脈細(xì)弱，于前方減炒二芽，馬齒莧，藕節(jié)炭，加肉桂5g，炮姜9g，中藥七劑，每天1劑。八診（7月27日）：舌紅，苔白膩，脈弦滑，于前方減銀花、蒲公英、肉桂、炮姜，加制香附10g，綠梅花6g，卷柏10g，炒蒼術(shù)15g，中藥14劑，1天1劑。九診（8月10日）：末次月經(jīng)8.8，量中等，無(wú)痛經(jīng)，稍有腰酸，自訴有尿頻、尿急的癥狀，舌紅，脈弦數(shù)，方藥加減如下：于前方減卷柏、炒蒼術(shù)，加川牛膝10g，丹參15g，金錢草30g，車前子、海金沙各10g，中藥7劑，1 天1劑。十診（8月17日）：自訴腰酸癥狀好轉(zhuǎn)，偶有水樣白帶，苔薄白，脈沉弦細(xì)于前方減川牛膝，加雞冠花12g，臭椿皮9g，中藥十四劑，每天1劑。十一診（8月31日）：自訴無(wú)尿頻尿急癥狀，帶下正常，舌紅，脈弦細(xì)數(shù)，于前方減佩蘭、金錢草、車前子、海金沙、雞冠花、臭椿皮，加菟絲子12g，葫蘆巴、巴戟天各10天，枸杞子12g，中藥14劑，1天1劑。十二診（9月9日）：B超檢查示：子宮后位，大小正常，雙層內(nèi)膜厚約0.5cm，肌層回聲均勻。雙側(cè)卵巢大小形態(tài)正常，內(nèi)均可見8～10個(gè)小卵泡，右卵巢內(nèi)見一個(gè)發(fā)育卵泡樣回聲，大小1.6cm×1.0cm。舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)，于前方加絲瓜絡(luò)12g，石楠葉9g，中藥14劑，1天1劑。十三診（9月28日）：舌紅，苔薄白，脈弦細(xì)數(shù)，于前方減葫蘆巴，巴戟天、絲瓜絡(luò)、石楠葉，加透骨草12g，益母草15g，卷柏10g，八月札9g，中藥14劑，1天1劑。十四診（10月11日）：自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，2015年10月12日我院血HCG 22 713.0IU/L，P 13.63ng/mL， E2 362.00pg/mL，PRL 30.31ng/mL，TSH 1.217mIU/L。給予我院自制制劑益腎安宮1號(hào)方，達(dá)芙通1盒保胎治療。

按：該患者多囊卵巢綜合征的診斷明確。月經(jīng)稀發(fā)，LH升高，B超提示卵巢多囊樣改變。治療上，丁老師根據(jù)月經(jīng)周期的變化調(diào)整用藥，靈活化裁。該患者體瘦，無(wú)典型多囊的雄激素過(guò)高和肥胖的癥狀，丁老師認(rèn)為肥人多濕，瘦人多火，所以在治療上以補(bǔ)腎滋陰降火為主，然后根據(jù)月經(jīng)周期的變化加減，不僅利于卵泡的發(fā)育和成熟，還有利于卵泡的排出。育齡期PCOS的患者很大一部分都是因?yàn)榛榫貌辉卸鴣?lái)就診，丁老師強(qiáng)調(diào)，首先要明確患者的目的，以調(diào)經(jīng)為主就注重調(diào)經(jīng)，以生育為主，就要以助孕為主，必要時(shí)可以中西醫(yī)結(jié)合促排卵治療。PCOS患者一般都存在排卵障礙，或發(fā)育欠佳，或者黃體功能不全或子宮內(nèi)膜容受性差，懷孕是非常困難的，所以對(duì)于PCOS的患者來(lái)說(shuō)，由于內(nèi)分泌基礎(chǔ)差，黃體功能不足，容易早期流產(chǎn)，丁老師建議一旦受孕，應(yīng)及早給予安胎治療，以提高出生率為最終目的。

［1］Mortada R，Williams T.Metabolic Syndrome：Polycystic O-vary Syndrome［J］.FP Essent，2015，435：30-42.

［2］鐘茜，徐惠.多囊卵巢綜合征的治療與診斷進(jìn)展［J］.華西醫(yī)學(xué)，2006，21（1）：186-187.

［3］肖承悰.傅青主女科［M］.北京.人民衛(wèi)生出版社，2015：61-61.

［4］謝幸，茍文麗，等.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：361-361.

［5］陳小麗.益腎清肝湯治療非肥胖型多囊卵巢綜合征（肝腎陰虛證）患者的臨床研究［D］.福州：福建中醫(yī)藥大學(xué)，2013.

［6］肖承悰.中醫(yī)婦科臨床研究［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：270-280.

（收稿：2016-04-05 修回：2016-04-21）

浙江中醫(yī)藥大學(xué)（杭州 310053）