楊虎 盧薈

內(nèi)生軟骨瘤綜合診治進(jìn)展

楊虎 盧薈

內(nèi)生軟骨瘤；綜合治療；研究進(jìn)展

軟骨瘤是透明軟骨的良性病變，發(fā)生于髓腔內(nèi)的軟骨瘤稱為內(nèi)生軟骨瘤，內(nèi)生軟骨瘤占良性骨腫瘤的12%～24%，全部骨腫瘤的3%～10%，是手部最常見(jiàn)的腫瘤（占手部腫瘤的47.1%）[1]，發(fā)病年齡10～50歲，男女比例相同[2]，可分為單發(fā)型和多發(fā)型，單發(fā)內(nèi)生軟骨瘤多見(jiàn)，多發(fā)型少見(jiàn)。在手內(nèi)，近節(jié)指骨是最好發(fā)部位，約占40%～50%病例，其次是掌骨、中節(jié)指骨，很少位于末節(jié)指骨，各指的發(fā)病率又以中指最多。除此以外，內(nèi)生軟骨瘤還可見(jiàn)于髂骨、肱骨、脛骨、肋骨等部位，但比較少見(jiàn)。

1 內(nèi)生軟骨瘤的病因及發(fā)病機(jī)制

目前關(guān)于內(nèi)生軟骨瘤的病因?qū)W研究不多，但有研究指出，內(nèi)生軟骨瘤的發(fā)生與IDH1和IDH2基因的突變有關(guān)[3]。此外，內(nèi)生軟骨瘤的發(fā)生發(fā)展還和Hedgehog信號(hào)通路有關(guān)[4]。其發(fā)生機(jī)制與軟骨細(xì)胞錯(cuò)構(gòu)有關(guān)，手部小關(guān)節(jié)多，關(guān)節(jié)軟骨多，活動(dòng)頻繁，因此在手部發(fā)生軟骨細(xì)胞錯(cuò)構(gòu)的機(jī)會(huì)也較多。隨著骨質(zhì)被軟骨結(jié)構(gòu)替代，骨強(qiáng)度明顯下降，輕微外力即可造成骨折。

2 內(nèi)生軟骨瘤的診斷

內(nèi)生軟骨瘤的臨床癥狀一般不明顯，腫瘤生長(zhǎng)緩慢，早期往往是患者在進(jìn)行常規(guī)檢查時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)，后期可因指骨腫瘤生長(zhǎng)膨大，局部梭形腫脹，導(dǎo)致疼痛或者發(fā)生病理性骨折于醫(yī)院就診時(shí)發(fā)現(xiàn)[5]，因此易漏診。影像學(xué)上，X線典型特征：受累骨質(zhì)膨脹變薄，能看到圓形或橢圓形透亮區(qū)；邊界清楚，一般不伴有骨膜反應(yīng)；病灶區(qū)密度不均勻，常呈云霧狀或毛玻璃狀，伴有斑片狀鈣化或骨化。內(nèi)生軟骨瘤的主要診斷依據(jù)是X線上能看到囊狀透亮區(qū)內(nèi)的鈣化影。CT和MRI可用于顯示是否伴有骨膜反應(yīng)、骨皮質(zhì)是否完整和是否有周圍軟組織侵犯，主要用于輔助和鑒別診斷，不作為常規(guī)檢查。

內(nèi)生軟骨瘤病理學(xué)主要表現(xiàn)為腫瘤由活躍的增殖期軟骨形成分葉狀結(jié)構(gòu)，軟骨細(xì)胞成“簇”或“花樣”排列[6]。

3 內(nèi)生軟骨瘤的治療研究

內(nèi)生軟骨瘤的治療主要有三種方法：保守治療，單純病灶刮除術(shù)和病灶刮除+植骨術(shù)。在缺乏臨床癥狀時(shí)可以不需要治療，保守即可，而出現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)生長(zhǎng)加快或者出現(xiàn)局部腫脹甚至病理性骨折時(shí)往往需要進(jìn)行手術(shù)治療。

3.1 保守治療 由于內(nèi)生軟骨瘤很少惡變?yōu)檐浌侨饬觯ü铝⑿詢?nèi)生軟骨瘤，2%～3%[7]），且手術(shù)的并發(fā)癥更多，保守治療也許比外科手術(shù)治療更好，常規(guī)影像學(xué)隨訪若無(wú)變化可繼續(xù)保守治療，尤其對(duì)于老年人和抵抗力差的患者。

3.2 對(duì)于不合并病理性骨折的內(nèi)生軟骨瘤的手術(shù)治療 單純病灶刮除術(shù)是經(jīng)典的手術(shù)方式。手術(shù)方法：作手指?jìng)?cè)方正中或背側(cè)弧形切口，切開(kāi)達(dá)皮下組織，牽開(kāi)或者切開(kāi)肌腱后切開(kāi)骨膜，取骨質(zhì)膨脹明顯處開(kāi)窗，刮匙刮除腫瘤組織，直至肉眼無(wú)法看到或者用刮匙刮的時(shí)候感覺(jué)不到殘留腫瘤組織，用生理鹽水沖洗后閉合切口。

手術(shù)注意事項(xiàng)：（1）手術(shù)切口的選擇：腫瘤位于掌骨時(shí)常常作背側(cè)弧形切口，指骨則根據(jù)影像學(xué)檢查在骨皮質(zhì)破壞嚴(yán)重的那一側(cè)取側(cè)方正中或背側(cè)弧形切口。側(cè)方正中切口要注意避免損傷指固有神經(jīng)和血管，背側(cè)切口要注意輕柔操作，避免術(shù)后形成嚴(yán)重的肌腱粘連。（2）手術(shù)的輔助治療：包括酒精，高速磨鉆[8]等。石宇雄等[9]提出手術(shù)時(shí)聯(lián)合使用高滲鹽水和95%酒精滅活腫瘤壁，原理是酒精通過(guò)蛋白質(zhì)固化殺死腫瘤細(xì)胞，高滲鹽水通過(guò)滲透壓差使腫瘤細(xì)胞死亡，兩者結(jié)合對(duì)殺死腫瘤細(xì)胞有協(xié)同加強(qiáng)作用。但是有研究[10]指出，酒精灌注等輔助治療的意義不大，因?yàn)閷?duì)手術(shù)治療效果沒(méi)有明顯幫助，反而會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生概率，比如周圍組織的損害。該治療更適用于低級(jí)別軟骨肉瘤。（3）如發(fā)病指骨膨脹明顯，搔刮后可將變形的皮質(zhì)骨壓癟，盡可能恢復(fù)指的外形，然后再填充植骨。如指骨破壞程度比較重，腫瘤組織已破入周圍軟組織，則應(yīng)徹底刮除腫瘤組織，取帶骨皮質(zhì)骼骨塊，瘤腔植骨后將該骨塊嵌入骨缺損處。

若行植骨，可以分為自體骨、同種異體骨、骨水泥、人工骨等，（1）自體骨：為最理想的植骨材料，無(wú)排異反應(yīng)、手術(shù)花費(fèi)小，但供區(qū)取材會(huì)給患者帶來(lái)更多的創(chuàng)傷，術(shù)后患處部分骨質(zhì)可被吸收，此外供區(qū)慢性疼痛也是患者術(shù)后隨訪的主訴。（2）同種異體骨：具備良好的骨傳導(dǎo)性，經(jīng)過(guò)特殊方法處理還可保留骨誘導(dǎo)性[11]，但是會(huì)發(fā)生免疫排斥反應(yīng)，另外異體骨移植還會(huì)產(chǎn)生細(xì)菌及病毒感染、骨折延遲愈合甚至不愈合等嚴(yán)重并發(fā)癥。（3）骨水泥：有應(yīng)用的報(bào)告，缺點(diǎn)是無(wú)血供，且具有黏性及硬化速度快，不利于手指愈合；操作時(shí)若不慎流入髓腔外，會(huì)引起軟組織感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。（4）人工骨：優(yōu)點(diǎn)是無(wú)細(xì)胞毒性和排斥反應(yīng)，生物相容性好，且在體內(nèi)能被完全降解吸收[12]，缺點(diǎn)是機(jī)械性能差，易斷裂。

目前對(duì)于是否行植骨爭(zhēng)議較大，Schaller等[13]研究指出病灶刮除術(shù)術(shù)后不行植骨和行植骨的術(shù)后骨密度和功能恢復(fù)沒(méi)有明顯區(qū)別。也有學(xué)者[14]指出植骨后可以早期活動(dòng)，可以避免夾板固定導(dǎo)致的關(guān)節(jié)僵硬，且早期骨強(qiáng)度得到保證?？傮w來(lái)看，小范圍的病灶可以不行植骨，但對(duì)于大范圍的病灶，刮除術(shù)后空腔較大，行聯(lián)合植骨較好。對(duì)于受累范圍大的內(nèi)生軟骨瘤，還可以選擇受累骨切除術(shù)和截指術(shù)。

3.3 對(duì)于合并病理性骨折的內(nèi)生軟骨瘤的治療 手部單發(fā)內(nèi)生軟骨瘤伴病理性骨折較常見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率達(dá)43%～56%[15]。關(guān)于合并病理性骨折的手部單發(fā)內(nèi)生軟骨瘤治療，學(xué)者們有不同觀點(diǎn)。Lin等[16]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腫瘤治療一期骨折固定聯(lián)合早期功能鍛煉，患者均獲良好療效。雖然在許多研究中有滿意的效果，還是不建議在骨折愈合前行內(nèi)生軟骨瘤的刮除術(shù)。早期行刮除術(shù)會(huì)使并發(fā)癥的發(fā)生幾率增高，并且會(huì)導(dǎo)致骨不連。

對(duì)于手部單發(fā)內(nèi)生軟骨瘤合并病理性骨折，目前的主流觀點(diǎn)是先進(jìn)行保守治療，待骨折完全愈合后再行單純病灶刮除術(shù)。也有學(xué)者[17]認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)及內(nèi)固定方式對(duì)療效有顯著影響。

4 內(nèi)窺鏡在內(nèi)生軟骨瘤的應(yīng)用

內(nèi)窺鏡在內(nèi)生軟骨瘤的應(yīng)用中比較少見(jiàn)[18]，內(nèi)窺鏡手術(shù)需要以下條件：（1）能夠做2個(gè)以上的手術(shù)入路：交替使用關(guān)節(jié)鏡入路與操作器械入路，可預(yù)防死角形成，盡量減少腫瘤殘留。（2）有內(nèi)窺鏡觀察的充分空間：內(nèi)窺鏡插入前需要先刮除部分腫瘤組織，從而在骨內(nèi)創(chuàng)造出可用的腔隙。

內(nèi)窺鏡手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)：（1）優(yōu)點(diǎn)：視野清晰，殘留死角可能性??；創(chuàng)傷??；可減低手術(shù)導(dǎo)致骨折的可能；術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，可早期功能鍛煉；（2）缺點(diǎn)：手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，且需要特制的器械，手術(shù)醫(yī)生需要進(jìn)行內(nèi)窺鏡下鍛煉，若需要同時(shí)行植骨術(shù)則不適用此法。

5 內(nèi)生軟骨瘤與軟骨肉瘤的鑒別

內(nèi)生軟骨瘤與軟骨肉瘤難以區(qū)別。影像學(xué)表現(xiàn)上，內(nèi)生軟骨瘤表現(xiàn)為髓腔內(nèi)圓形或卵圓形病灶，密度不均，呈爆米花樣，可見(jiàn)礦化點(diǎn)，但邊界清楚，一般無(wú)皮質(zhì)增厚及軟組織受累。軟骨肉瘤表現(xiàn)為病變和周圍軟組織界限不清，局部皮質(zhì)膨脹，可見(jiàn)皮質(zhì)侵蝕和破壞[19]。從大體標(biāo)本來(lái)看，內(nèi)生軟骨瘤的標(biāo)本多比較零碎，顏色多為類似灰白色，質(zhì)地一般偏脆。而軟骨肉瘤的標(biāo)本多為一整塊，內(nèi)部色澤和質(zhì)地不一，有時(shí)可以看到髓腔內(nèi)腫物，若皮質(zhì)破壞可因軟組織浸潤(rùn)形成包塊。病理上，內(nèi)生軟骨瘤由類似于正常透明軟骨的分葉狀軟骨構(gòu)成，為良性生長(zhǎng)習(xí)性，而軟骨肉瘤為惡性生長(zhǎng)習(xí)性，惡性腫瘤性軟骨可直接侵入髓腔，并且替代骨髓組織，可以浸潤(rùn)并包圍正常宿主的骨小梁，有時(shí)還可看到殘存的不連續(xù)的松質(zhì)骨小梁。

6 特殊類型的內(nèi)生軟骨瘤

6.1 隆凸型內(nèi)生軟骨瘤 隆凸型內(nèi)生軟骨瘤比較特殊，也比較罕見(jiàn)[20]，它起源自骨髓內(nèi)，腫瘤突破骨皮質(zhì)向髓腔外生長(zhǎng)，可觸及的腫塊是其主要的臨床體征。X線片表現(xiàn)與骨軟骨瘤或軟骨肉瘤類似，MRI有助于鑒別診斷。治療方案是切除突出的腫塊，刮除骨髓腔，植入自體骨或人工材料。

6.2 以杵狀指為表現(xiàn)的內(nèi)生軟骨瘤 杵狀指，也稱為希波克拉底指，表現(xiàn)為手指末節(jié)的球形膨大，常常與肺部、心臟、感染、內(nèi)分泌等疾病相關(guān)，作為其臨床表現(xiàn)之一，常雙側(cè)受累或者多發(fā)[21]。杵狀指的發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，但是末節(jié)指骨的膨大或者軟組織膨大都可以導(dǎo)致杵狀指的產(chǎn)生。臨床上已經(jīng)有報(bào)道發(fā)現(xiàn)以單發(fā)杵狀指為表現(xiàn)的內(nèi)生軟骨瘤[5]，雖然少見(jiàn)，但是當(dāng)遇到此種患者時(shí)，不應(yīng)忽略其存在內(nèi)生軟骨瘤的可能，常規(guī)X線片即可明確診斷。

6.3 兒童內(nèi)生軟骨瘤 發(fā)生于兒童的骨腫瘤比較少見(jiàn)，但是內(nèi)生軟骨瘤是兒童時(shí)期第二常見(jiàn)的良性軟骨腫瘤，其發(fā)生率占兒童良性骨腫瘤約24%[22]。不同于成人常發(fā)生于干骺端和骨干，兒童內(nèi)生軟骨瘤病變部位常位于骨干和鄰近生長(zhǎng)板，較少發(fā)生于干骺端，且病灶相對(duì)較大，一般不伴有基質(zhì)礦化。在病理上，兒童內(nèi)生軟骨瘤常表現(xiàn)為骨內(nèi)扇貝征，即軟骨腫瘤細(xì)胞排列整齊，腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)被纖維隔成小葉狀。若有惡變征象，需及早進(jìn)行病檢，早期進(jìn)行干預(yù)治療。

7 發(fā)生于長(zhǎng)骨的內(nèi)生軟骨瘤

雖然內(nèi)生軟骨瘤多發(fā)于短管狀骨，少見(jiàn)于長(zhǎng)管狀骨，但內(nèi)生軟骨瘤與低級(jí)別軟骨肉瘤的表現(xiàn)類似，臨床特征重疊的比較多，鑒別診斷比較困難，是否進(jìn)行穿刺活檢及手術(shù)對(duì)于愈后影響較大。發(fā)生于長(zhǎng)骨的孤立性中央型軟骨腫瘤的診療準(zhǔn)則[23-24]：（1）若滿足以下條件之一，則可認(rèn)為該腫瘤是有侵襲性的，需要手術(shù)治療：皮質(zhì)破壞；蟲(chóng)蝕狀或彌漫性骨質(zhì)溶解；自發(fā)的病理性骨折；骨膜反應(yīng)；MRI上可見(jiàn)腫瘤周圍水腫；軟組組團(tuán)塊。建議對(duì)這類侵襲性腫瘤行活檢后聯(lián)合病灶根治術(shù)。（2）若滿足以下兩條，則可認(rèn)為腫瘤是活躍的：腫瘤引起的疼痛；骨皮質(zhì)內(nèi)緣受侵蝕達(dá)2/3的皮質(zhì)厚度；病灶的2/3以上都存在骨皮質(zhì)內(nèi)緣侵蝕；骨皮質(zhì)增厚；骨髓腔擴(kuò)張。對(duì)這類腫瘤可選擇進(jìn)行腫瘤活檢或者病灶切除。（3）若滿足以上腫瘤活躍性要求中的一條，則腫瘤可能是活躍的。這類患者可進(jìn)行放射性骨顯像和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI檢查。腫瘤部位的放射性核素吸收超過(guò)髂骨以及腫瘤在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振檢查時(shí)的早期快速增強(qiáng)表現(xiàn)可作為兩個(gè)附加標(biāo)準(zhǔn)。在這兩種檢查完成之后，若還是只滿足一條，那么可認(rèn)為該病變可能是靜止的，可在3～6個(gè)月左右進(jìn)行第一次復(fù)查，然后1年復(fù)查1次。若滿足兩條或者更多，建議進(jìn)行穿刺活檢。（4）若腫瘤沒(méi)有出現(xiàn)活躍的或者侵襲性的任何一種行為，那么可認(rèn)為是靜止的，不需要進(jìn)行手術(shù)治療，僅需進(jìn)行常規(guī)影像學(xué)復(fù)查隨訪即可。

8 多發(fā)性內(nèi)生軟骨瘤病

內(nèi)生性軟骨瘤以孤立性多見(jiàn)，但當(dāng)病灶超過(guò)1個(gè)，即稱為多發(fā)性內(nèi)生性軟骨瘤，該病由Ollier于1899年首先描述。Ollier病[25]是一種罕發(fā)的非遺傳性良性腫瘤，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚,發(fā)病率約為1/ 100000，出現(xiàn)癥狀常在10歲之內(nèi)，表現(xiàn)為多部位軟骨發(fā)育異常，常累及指/趾骨、長(zhǎng)管狀骨等部位，受累部位表現(xiàn)為膨脹、縮短、畸形及骨折等，多為單側(cè)受累。Ollier病合并血管瘤時(shí)稱Maffucci綜合征。

該病的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征，表現(xiàn)為多部位受累，病理學(xué)檢查僅在懷疑惡變時(shí)使用，惡變的重要依據(jù)是瘤細(xì)胞呈現(xiàn)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。治療方法首選手術(shù)，當(dāng)發(fā)生病理性骨折，骨骼生長(zhǎng)受限時(shí)應(yīng)行手術(shù)治療，手術(shù)方式包括單純病灶刮除、病灶刮除聯(lián)合松質(zhì)骨移植以及瘤段切除聯(lián)合骨條移植等。

多發(fā)性內(nèi)生軟骨瘤病可惡變，且惡變的發(fā)生率較單發(fā)型高，常合并其他系統(tǒng)腫瘤，需密切隨訪。發(fā)生肉瘤變的概率為25%-～30%[26]，發(fā)生肉瘤樣變后常規(guī)手術(shù)后易復(fù)發(fā)，因此需行腫瘤廣泛切除術(shù)為主的綜合治療。

9 小結(jié)

內(nèi)生軟骨瘤作為手部最常見(jiàn)的良性腫瘤，有惡變的風(fēng)險(xiǎn)，且早期臨床癥狀不明顯，很容易被忽略，發(fā)現(xiàn)時(shí)常常較晚，因此骨骼受累較明顯，目前內(nèi)生軟骨瘤有多種手術(shù)治療方法，不同的手術(shù)方法各有其利弊，沒(méi)有絕對(duì)的優(yōu)劣之分，在沒(méi)有惡變之前愈后一般都比較好，因此，早發(fā)現(xiàn)早治療可以防止惡變的發(fā)生，減少發(fā)生各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因手部骨骼為手指伸屈肌腱的支架，如骨折部位不平整或操作不細(xì)微，可能影響手部活動(dòng)功能。因此，對(duì)每個(gè)患者必須仔細(xì)研究分析X線片，臨床醫(yī)生可以結(jié)合腫瘤位置來(lái)確定個(gè)體化手術(shù)方案。

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（收稿：2016-05-28 修回：2016-06-18）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目（No.2016KYB101）；浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)臨床科研資金項(xiàng)目（No.2015ZYC-A12）；浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)臨床科研資金項(xiàng)目（No.2013ZYC-A19）。

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