中國胸痛中心認(rèn)證工作委員會

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·規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)·

中國基層胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)(2015年11月制訂)

中國胸痛中心認(rèn)證工作委員會

基層胸痛中心；認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；流程圖

直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)是ST段抬高急性心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)最有效的治療手段。但我國現(xiàn)階段醫(yī)療資源分布不均，很多地區(qū)尚不具備開展PPCI的條件。對于不具備PPCI條件的基層醫(yī)院(包括已經(jīng)開展PCI技術(shù)但無法達(dá)到PCI醫(yī)院認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院)，建立規(guī)范化胸痛中心對及時明確診斷、減少發(fā)病后早期延誤、及時實施轉(zhuǎn)運PCI或溶栓治療具有重要的意義，這也是我國急性心肌梗死區(qū)域協(xié)同救治體系的重要組成部分。為引導(dǎo)基層醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范化胸痛中心建設(shè)，特制訂《中國基層胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)》，該標(biāo)準(zhǔn)與《中國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)》均由相同的5大要素組成，以下僅介紹各要素中不同于《中國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)》的內(nèi)容。

1　基本條件與資質(zhì)

(1)由具有心血管內(nèi)科或急診專業(yè)背景的中級及以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任胸痛中心醫(yī)療總監(jiān)。

(2)若救護(hù)車歸屬醫(yī)院管理，則醫(yī)院承諾對救護(hù)車救治能力進(jìn)行改造，包括人員培訓(xùn)及設(shè)備更新，以滿足轉(zhuǎn)運急性胸痛患者的需求。

(3)至少有2名以上取得中級以上職稱資格且從事心血管內(nèi)科臨床工作3年以上的心血管內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師。

(4)應(yīng)具備開展心血管內(nèi)科常見疾病?？圃\療的基本條件，設(shè)有開放床位不少于20張的心臟專科病房或心臟病患者專用床位；應(yīng)配有不少于2張的心臟重癥監(jiān)護(hù)室(CCU、ICU或EICU)或心臟重癥專用床位。

(5)每年接診/轉(zhuǎn)診的急性心肌梗死患者不少于30例。

(6)應(yīng)根據(jù)醫(yī)院是否具備PPCI能力以及能否在2 h內(nèi)完成轉(zhuǎn)運PCI為本院接診的STEMI患者確定首選以及必要時的次選再灌注策略：本院實施PPCI、轉(zhuǎn)運PCI(含轉(zhuǎn)運醫(yī)師)或溶栓后轉(zhuǎn)運，并應(yīng)建立與之配套的相關(guān)軟硬件條件。

(7)對于包含轉(zhuǎn)運PCI策略者，應(yīng)與接受轉(zhuǎn)診醫(yī)院建立心電圖信息共享平臺，以及基于此平臺的急性胸痛診療應(yīng)急響應(yīng)機制，以確保具有確診能力的上級醫(yī)師能及時為急診一線全天候提供支持，以提高早期決策能力，并為轉(zhuǎn)運PCI患者繞行急診直達(dá)導(dǎo)管室提供條件。

2　對急性胸痛患者的評估及救治

(1)應(yīng)根據(jù)本院優(yōu)先選擇的再灌注策略制訂STEMI患者的再灌注流程圖，若其中包括了轉(zhuǎn)運PCI或溶栓后轉(zhuǎn)運，則應(yīng)根據(jù)最快到達(dá)的原則與附近至少1家以上已經(jīng)建立胸痛中心的PPCI醫(yī)院建立轉(zhuǎn)診關(guān)系，并需簽署聯(lián)合救治協(xié)議，原則上應(yīng)建立雙向轉(zhuǎn)診機制，該協(xié)議應(yīng)明確雙方的責(zé)任與義務(wù)；若與2家以上接受轉(zhuǎn)診醫(yī)院建立了轉(zhuǎn)診關(guān)系，應(yīng)根據(jù)轉(zhuǎn)運時間優(yōu)先并結(jié)合導(dǎo)管室是否可用確定優(yōu)選和次選轉(zhuǎn)診的醫(yī)院，并制訂流程圖指導(dǎo)一線醫(yī)護(hù)人員使用。

(2)建立流程優(yōu)化機制，確保轉(zhuǎn)運PCI患者從進(jìn)門至轉(zhuǎn)出時間小于30 min。

(3)制訂相應(yīng)的流程，確保首次或再次評估為不同危險分層的非ST段抬高急性心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)/不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina，UA)患者能在相應(yīng)的時間內(nèi)實施介入治療；若不能在本院實施，則應(yīng)與接受轉(zhuǎn)診的PCI醫(yī)院合作，建立聯(lián)絡(luò)及轉(zhuǎn)診機制，包括轉(zhuǎn)運救護(hù)車的派遣、轉(zhuǎn)運途中病情變化時應(yīng)急預(yù)案以及到達(dá)接受醫(yī)院的目標(biāo)科室。

(4)對于不具備運動心電圖條件的醫(yī)院，應(yīng)對低危胸痛患者的后續(xù)評估給出明確建議，包括可能的替代性評估方法或建議患者轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院做進(jìn)一步評估。

(5)經(jīng)臨床初步評估高度懷疑主動脈夾層或急性肺動脈栓塞的患者，能在30 min內(nèi)進(jìn)行“增強CT掃描”。不具備增強CT掃描條件者應(yīng)在病情允許時盡快轉(zhuǎn)移至具有診治條件的醫(yī)院明確診斷。

(6)對明確診斷或高度懷疑為急性主動脈夾層的患者，若本院不具備急診介入治療及外科手術(shù)條件，應(yīng)與具備診療能力的醫(yī)院建立轉(zhuǎn)診關(guān)系，并制定明確的轉(zhuǎn)診適應(yīng)證和轉(zhuǎn)運途中病情變化時的應(yīng)急措施，以盡快將不穩(wěn)定的患者及時轉(zhuǎn)運至具備救治能力的醫(yī)院接受最佳治療。

3　院前急救系統(tǒng)與院內(nèi)綠色通道的整合

(1)對于經(jīng)120入院的急性胸痛患者，若從首次醫(yī)療接觸(first medical contact，F(xiàn)MC)到進(jìn)入醫(yī)院大門時間大于15 min，傳輸院前心電圖的比例不低于50%。

(2)對于首份心電圖診斷為STEMI的患者，應(yīng)滿足以下三條之一：①以溶栓為主要再灌注策略者，院前急救系統(tǒng)能將患者直接送到進(jìn)行溶栓治療的地點；②對于以在本院實施PPCI治療為主要再灌注策略者，院前急救系統(tǒng)應(yīng)能實施繞行急診將STEMI患者直接送進(jìn)導(dǎo)管室；③對于距離PPCI醫(yī)院較近，以轉(zhuǎn)運PCI為主要再灌注策略，并由120負(fù)責(zé)實施轉(zhuǎn)運任務(wù)的地區(qū)，120能通過共享的信息平臺的指引將患者直接轉(zhuǎn)運至PPCI醫(yī)院。

4　培訓(xùn)與教育

此部分內(nèi)容與《中國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)(2015年11月修訂)》完全一致。

5　持續(xù)改進(jìn)

(1)對于以溶栓為優(yōu)先選擇的再灌注治療手段的STEMI患者，應(yīng)滿足以下至少4條，其中第①和③條為必備條件：①適合溶栓的患者接受溶栓治療的比例不低于50%且在過去6個月內(nèi)呈現(xiàn)增加趨勢。②經(jīng)120入院的STEMI患者直達(dá)溶栓場所的比例大于50%或呈明顯增加趨勢。③接受溶栓治療的全部STEMI患者進(jìn)門-溶栓時間已明顯縮短，平均時間應(yīng)在30 min以內(nèi)，且至少75%的病例能達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)；如果目前無法達(dá)到上述要求，至少近6個月已經(jīng)呈現(xiàn)出明顯的縮短趨勢且至少50%的病例達(dá)30 min以內(nèi)，且已制定合理計劃以確保在通過認(rèn)證后的第1年內(nèi)達(dá)到平均30 min以內(nèi)且75%的合格率。④經(jīng)救護(hù)車入院的溶栓患者，首次醫(yī)療接觸-溶栓時間呈現(xiàn)縮短趨勢，且小于30 min的比例大于30%。⑤溶栓后早期(2 h內(nèi))轉(zhuǎn)運的比例在增加。

(2)對于實施直接轉(zhuǎn)運PCI的STEMI患者，應(yīng)滿足以下全部條件：①在除外合并心原性休克、急性左心衰竭等需要PCI醫(yī)院派出救護(hù)車雙程轉(zhuǎn)運的患者后，月平均進(jìn)門-出門的時間應(yīng)≤30 min，如果目前達(dá)不到，應(yīng)顯示明顯的縮短趨勢，并且需要針對當(dāng)前存在的主要問題制訂改進(jìn)措施，確保在通過認(rèn)證后1年內(nèi)逐步達(dá)到。②在過去6個月內(nèi)實施轉(zhuǎn)運PCI的患者中，向接收轉(zhuǎn)診的PCI醫(yī)院傳輸心電圖的比例不低于50%且呈現(xiàn)增長趨勢。③在過去6個月內(nèi)實施轉(zhuǎn)運PCI的患者中繞行PCI醫(yī)院急診科和CCU直到導(dǎo)管室的比例不低于50%。

(3)在本院實施PPCI的患者，應(yīng)滿足以下至少3條，不足3條者不記分，其中第①②條為必備條件：①月平均進(jìn)門-球囊擴(kuò)張時間≤90 min，且達(dá)標(biāo)率≥75%，若當(dāng)前無法達(dá)到，則應(yīng)呈現(xiàn)改進(jìn)趨勢，且應(yīng)制訂措施促進(jìn)改進(jìn)，確保在通過認(rèn)證后1年內(nèi)逐步達(dá)到上述要求。②導(dǎo)管室激活時間小于30 min。③經(jīng)救護(hù)車入院、接受PPCI治療的STEMI患者，若從FMC到進(jìn)門時間大于30 min，繞行急診和CCU直達(dá)導(dǎo)管室的比例不低于30%，且呈現(xiàn)增高趨勢；自行來院、接受PPCI治療的STEMI患者，繞行CCU從急診科直接送入導(dǎo)管室的比例不低于50%，且呈現(xiàn)增高趨勢。

(4)對于從其他基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診來院的全部STEMI患者，至少滿足以下2條，不足2條者不得分：①過去6個月內(nèi)月平均FMC到首份心電圖時間小于10 min或呈明顯縮短趨勢。②過去6個月從首診基層醫(yī)院傳輸?shù)叫赝粗行牡男碾妶D比例在增加。③過去6個月內(nèi)STEMI患者從FMC到確診的時間在縮短。④過去6個月內(nèi)STEMI患者從進(jìn)入首診基層醫(yī)院到轉(zhuǎn)出時間在縮短。

中國胸痛中心認(rèn)證工作委員會成員(以姓氏漢語拼音為序)：蔡琳(成都第三人民醫(yī)院)，陳紀(jì)言(廣東省人民醫(yī)院)，陳玉國(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)，陳韻岱(中國人民解放軍總醫(yī)院)，叢洪良(天津胸科醫(yī)院)，董少紅(深圳市人民醫(yī)院)，范覺新(煙臺市煙臺山醫(yī)院)，方唯一(上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院)，傅向華(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院)，葛雷(上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)，關(guān)懷敏(河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)，韓冰(江蘇省徐州市中心醫(yī)院)，黃嵐(重慶新橋醫(yī)院)，霍勇(北京大學(xué)第一醫(yī)院)，姜鐵民(天津市武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)，荊全民(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院)，李保(山西省心血管病醫(yī)院)，李春潔(天津胸科醫(yī)院)，李國慶(新疆自治區(qū)人民醫(yī)院)，李建平(北京大學(xué)第一醫(yī)院)，李浪(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)，李麗君(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院)，劉斌(吉林大學(xué)第二醫(yī)院)，劉峰(蘇州九龍醫(yī)院)，劉惠亮(武警總醫(yī)院)，劉健(北京大學(xué)人民醫(yī)院)，盧一郡(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院)，聶紹平(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院)，秦偉毅(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院)，曲新凱(上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院)，蘇晞(武漢亞洲心臟病醫(yī)院)，孫玉紅(同煤集團(tuán)總醫(yī)院)，萬征(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院)，王景峰(中山大學(xué)孫逸仙醫(yī)院)，王樂豐(北京朝陽醫(yī)院)，王偉民(北京大學(xué)人民醫(yī)院)，王焱(廈門市心血管病醫(yī)院)，伍貴富(深圳市福田醫(yī)院)，向定成(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院)，徐亞偉(上海同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院)，顏紅兵(北京阜外心血管病醫(yī)院)，楊麗霞(成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院)，于波(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)，余宏偉(鄭州市第一人民醫(yī)院)，袁祖貽(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)，張瑞巖(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院)，鄭楊(吉林大學(xué)第一醫(yī)院)，朱莉(泰州市人民醫(yī)院)

10.3969/j.issn.1004-8812.2016.03.002

向定成，Email：dcxiang@foxmail.com；霍勇，Email：huoyong@263.net.cn；方唯一，Email：fwychest@163.com

R197.5R541

2016-03-14)