路陽，荊莉

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院第一神經(jīng)外科，沈陽110004）

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可調壓式分流管治療嬰幼兒腦積水的圍手術期護理

路陽，荊莉

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院第一神經(jīng)外科，沈陽110004）

摘要總結可調壓式分流管治療嬰幼兒腦積水的圍手術期護理。術前充分準備是確保手術能順利進行的前提，術后嚴密的觀察護理，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥給予重視，及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，并采取針對性護理，是促進患兒早日康復的重要保證。

關鍵詞腦積水；腦室-腹腔分流；圍手術期護理；并發(fā)癥；嬰幼兒

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嬰幼兒腦積水是指0～3歲的小齡兒童發(fā)生的腦積水［1］。腦積水的治療以腦室-腹腔分流術為主，腦室-腹腔分流術是另建腦脊液循環(huán)通路，解決腦脊液的積蓄，將超過正常腦室量的腦脊液引流至腹腔內，以降低顱內壓的一種方法。目前，治療嬰幼兒腦積水最常用的手術方法是腦室-腹腔分流術。我院神經(jīng)外科2012年3月至2015年3月間在腦室-腹腔分流術中應用德國蛇牌兒童可調壓式分流管治療嬰幼兒腦積水15例，效果良好，現(xiàn)將護理體會報道如下：

1　材料與方法

1.1一般資料

本組15例患兒，其中男6例，女9例；年齡2個月～3歲，平均年齡19.62個月；先天性腦積水8例，顱內感染后繼發(fā)腦積水2例，腦創(chuàng)傷后繼發(fā)腦積水4例，腦出血后繼發(fā)腦積水1例。臨床表現(xiàn)有惡心嘔吐13例，頭圍異常增大10例，驚厥發(fā)作4例，雙眼“落日征”陽性5例，頭皮靜脈怒張7例，前囟膨隆10例。所有患兒術前行CT或MRI掃描，均顯示腦室系統(tǒng)中度以上擴張，術前腦脊液常規(guī)檢查排除顱內感染和腦脊液蛋白含量＞0.6 g/L者。

1.2手術方法

15例患兒均使用德國蛇牌兒童可調壓式分流裝置。取額角穿刺入路分流管置入，絲線固定在骨膜下?？烧{壓裝置置于乳突后骨膜表面。腹部腹膜切口處分流管不予固定。術中測定腦室內壓力，再以低于所測壓力2 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）設定調壓閥初始壓力。

2　結果

15例腦積水患兒通過應用可調壓式分流管進行腦室-腹腔分流術治療，腦積水癥狀緩解。術后1例分流管堵塞，1例硬膜下積液，1例皮下分流管外露，通過術后護理，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并通知醫(yī)生給予對癥處理，并給予針對性護理，情況均得到改善及好轉。

3　護理體會

3.1術前護理

3.1.1心理護理：患兒年齡較小，不能言語溝通，手術前后易產(chǎn)生心理應激［2］，多有哭鬧，抗拒醫(yī)護人員，我們護理人員要關心、體貼患兒，細心并耐心找尋能與患兒溝通的方式。同時也不要忽視家屬的心理改變，要多與患兒家屬交談，了解患兒的喜好，向患兒家屬講解手術目的、方法，并列舉同類手術患者的良好預后情況，幫助患兒家屬樹立信心，使家屬積極配合護理人員完成術前各項檢查。

3.1.2飲食及休息：安排好患兒的膳食。雖然科室營養(yǎng)師負責指導家屬根據(jù)不同月份的患兒合理補充足夠蛋白質，加強營養(yǎng)，合理并有計劃的添加輔食，增加機體抵抗力，避免感冒。但我們護理人員要關注患兒實際膳食情況，告知患兒家屬勿食易致過敏的食物，多吃新鮮蔬菜汁或水果汁，保持大便通暢，保證有效睡眠。

3.1.3皮膚護理：保持皮膚清潔。術前保證皮膚清潔及完好性，也是避免術后分流管處感染的重要因素之一。為保證患兒術前頭部、頸部、前胸及腹部皮膚無破潰、無癤癰等皮膚感染，頭部備皮應在手術當日清晨完成。保持臍部清潔，通常先用清水清潔肚臍，然后用棉棒蘸75%乙醇由內向外輕輕擦拭肚臍窩。若患兒手術前期需要靜脈輸液，要避免在頭部進行穿刺，以免發(fā)生藥液外滲、套管針感染或靜脈炎等破壞頭部皮膚的完好性。

3.1.4手術前準備：手術前日常規(guī)準備，囑患兒禁食水8 h，注意休息，防止感冒。術晨備皮、清潔皮膚，術前30 min靜滴抗生素，肌注麻醉用藥，留置導尿。

3.2術中護理

3.2.1做好交接：手術室護士來接患兒時，認真做好交接，責任護士與手術室護士共同核對患兒身份（床號、姓名、性別、年齡）并與患兒家屬確認，還要做好患兒手術的相關信息核對，如診斷、手術名稱及手術部位標識等，并帶好病志及相關影像學檢查。如患兒有特殊體征，還應與手術室護士重點交代，便于術中重點觀察。由于患兒年齡小、易哭鬧，為穩(wěn)定其情緒可將患兒抱入手術室，并采取撫摸的方式來安撫患兒。

3.2.2術中觀察：麻醉前開放靜脈通路，給予全麻后保持呼吸道通暢，密切觀察生命體征變化，觀察口唇、黏膜、面頰皮膚顏色及瞳孔變化；術中觀察患兒失血量，注意患兒體溫及靜脈充盈度。患兒由于年齡小，體溫調節(jié)中樞發(fā)育不完善，術中低體溫可導致術后滲血多，蘇醒延遲，也可造成術后患兒體溫不復升或者機體應激性高熱，因此術中要注意為患兒保暖，沖洗術腔時使用加溫液體。室溫保持在24～26℃；術中還應密切觀察尿量，要注意尿管是否通暢，有無受壓曲折，尿管及尿袋上的夾子是否打開，注意尿液顏色性質及量，以判斷組織灌注是否良好。

3.2.3術后送回病房的交接：手術結束后，手術護士同麻醉師及醫(yī)生共同將患兒送回病房，并向責任護士交待術中麻醉及手術情況，手術護士與責任護士交接患兒輸液及皮膚情況，若術中出現(xiàn)特殊情況重點交代給責任護士，以便責任護士術后護理時重點觀察及采取針對性護理。

3.3術后護理

3.3.1體位：術后應去枕平臥，頭偏向一側，麻醉清醒后，給予半臥位，以利頭部靜脈回流，減輕顱內靜脈淤血［3］，減輕腹部切口張力。

3.3.2病情觀察：按全麻術后護理，密切觀測生命體征以及神志、瞳孔變化和肢體活動情況等。注意保暖，避免受涼，防止墜床。

3.3.3切口護理：切口感染是分流失敗的原因之一，因此要保持切口敷料清潔干燥，如有滲血、滲液及時更換，檢查頭部、鎖骨下部位及腹部切口有無感染征兆，注意體溫變化。本組1例患兒術后7 d發(fā)生切口感染，因為嬰幼兒的頭皮較薄，位于切口下方的導管對切口的異物刺激，加之家屬對患兒的個人衛(wèi)生及對切口處敷料的清潔度保護不夠，切口敷料總被污染，盡管護士堅持每天頭部切口處敷料更換2次，但最終還是出現(xiàn)了切口感染，愈合不良，引起導管外露、患兒發(fā)熱。遵醫(yī)囑使用抗生素，并每8 h口服1次美林再配合物理降溫，使體溫逐漸恢復正常。最后醫(yī)生給予手術拔出分流管，行腰大池引流治療1周，感染控制后再次行分流術，預后良好。

3.3.4腹部的觀察：患兒排氣情況是護理觀察重點?；純号艢夂蟛趴蛇M食，進食應循序漸進，要少量多餐。因為腦室-腹腔分流術后由于腦膜受到腦脊液刺激，腸蠕動不佳，可引起腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、進食差等癥狀，術后嚴密觀察患兒有無此類情況發(fā)生，及時發(fā)現(xiàn)，通知醫(yī)生給予對癥處理。

3.3.5分流管護理：首先注意觀察分流管壓力變化。因可調壓式分流管壓力選擇范圍較大，并且可以根據(jù)患兒顱內壓力的大小設置合適的分流閥壓力，還能夠在術后根據(jù)患兒情況隨時調整分流閥壓力，無需定時按壓分流泵，應向家屬做好解釋和告知。若術后患兒顱內高壓癥狀未緩解，應注意評估分流管是否通暢，同時提示并配合醫(yī)生注意測定分流泵設置的壓力患兒是否適應，同時注意評估神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，警惕分流不足導致的顱內高壓和分流過度引起的顱內低壓。本組1例患兒因分流管壓力過低以致分流過度，導致患兒硬膜下積液，術后第4天患兒出現(xiàn)哭鬧，偶有惡心、嘔吐胃內容物，復查頭CT提示硬膜下積液，醫(yī)生重新測定顱內壓后逐漸調整分流管壓力，使腦組織緩慢回縮，硬膜下積液未予特殊處置，待其緩慢自行吸收。在此期間，除嚴密觀察患兒生命體征外還要注意患兒哭鬧、嘔吐癥狀是否緩解，嘔吐時避免患兒誤吸，觀察記錄體溫波動情況、患兒的精神狀態(tài)及進食情況。此患兒經(jīng)二次調壓后第10天治愈出院。

其次注意觀察分流管堵塞的發(fā)生。常見堵塞部位為腦室端、腹腔端，少見分流閥［4］。本組1例患兒術后第5天突然精神萎靡，進食后噴射性嘔吐，復查CT提示分流管前端移位，為分流管頭端堵塞，主要是腦室端分流管置入位置不當，術前腦室極度擴大，置入腦室內分流管相對過短，分流術后腦室縮小后致腦室端分流管回縮于腦組織中，分流管管端開口處吸附于腦組織表面，導致分流管受阻，此患兒經(jīng)再次行腦室-腹腔分流術后治愈。

3.3.6活動護理：患兒術后避免頭部劇烈活動［5］，防止由于頭部向兩側過度扭轉運動時分流管產(chǎn)生的牽拉作用使腹腔端自泵頭處脫離或斷裂，出現(xiàn)皮下積液，導致手術失敗；護理上可適當?shù)慕o患兒變換體位，使分流管隨腸蠕動自由伸直，防止扭曲、打折等。

3.3.7皮膚護理：保持皮膚清潔，尤其是分流管皮下行經(jīng)處的皮膚（如頭頸部、前胸及腹部皮膚）保持完整，無破損、無炎性改變，避免抓撓、揉搓等。告知患兒家屬做好患兒日常皮膚護理，如防止指甲過長、必要時戴手套防止抓撓，保持衣物干爽等，并做好出院后的宣教。本組15例患兒均未出現(xiàn)因外力原因使皮膚破損而導致分流管外露現(xiàn)象。

綜上所述，腦室-腹腔分流術中使用可調壓式分流管治療嬰兒腦積水雖然是目前治療嬰兒腦積水的首選方法，但也仍存在一定的并發(fā)癥。如果不及時發(fā)現(xiàn)并處理術后并發(fā)癥，可以導致手術最終失敗。但是我們可以通過術前充分、良好的評估，對患兒認真的全方面準備，術中、術后有預見性、及時、對癥護理，可以減少并發(fā)癥發(fā)生的概率，或降低并發(fā)癥帶來的不良后果，從而保證手術的有效性，提高患兒日后的生活質量［6］。

參考文獻：

［1］李新星，周健波，劉斯琪，等.腦室-腹腔分流術治療嬰幼兒腦積水的療效分析［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2014，13（1）：55-58.

［2］郭秀華.心理應激與相關心理疾病的治療［J］.中國衛(wèi)生標準管理，2015，6（16）：31-32.

［3］李紅霞.腦室-腹腔分流術治療腦積水的護理體會［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，8（17）：137-138.

［4］裴丹. 1例聽神經(jīng)瘤導致梗阻性腦積水的護理［J］.全科護理，2015，13（18）：1795-1796.

［5］周紅樨.小兒腦積水分流術術后并發(fā)癥的觀察及護理［J］.護理研究，2015，9（14）：267-268.

［6］藍莎利，蘇忠周，方萃福.早期腦室-腹腔分流加顱骨修補術后并發(fā)癥的觀察及護理［J］.浙江醫(yī)學教育，2013，12（2）：28-30.

（編輯陳姜）

Perioperative Nursingof Infants Underwent Adjustable Ventriculo-peritoneal Shunt Treatment

中圖分類號R473.6

文獻標志碼A

文章編號0258-4646（2016）06-0571-03

DOI：10.12007/j.issn.0258-4646.2016.06.025

作者簡介：路陽（1980 -），女，護師，本科. E-mai1：1u1u314@sina.com

收稿日期：2016-01-08