黃艷秋， 趙慧華， 李曉蓉， 潘文彥， 顧　奕， 楊淼淼

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院護(hù)理部，上海　200032

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·綜述·

三級綜合醫(yī)院護(hù)士分層培訓(xùn)體系研究進(jìn)展

黃艷秋， 趙慧華*， 李曉蓉， 潘文彥， 顧奕， 楊淼淼

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院護(hù)理部，上海200032

[摘要]護(hù)士培訓(xùn)的目的是促進(jìn)護(hù)士增長知識，提高技能、能力，改善態(tài)度。護(hù)士分層、分?？婆嘤?xùn)是基于崗位的培訓(xùn)要求，幫助護(hù)士提升崗位勝任力。目前，我國各級醫(yī)院已逐步實施護(hù)士分層培訓(xùn)，但是規(guī)范化的護(hù)士分層培訓(xùn)模式構(gòu)建尚未成熟，亟待解決。本文回顧分析了近年我國三級綜合醫(yī)院開展護(hù)士分層培訓(xùn)的模式及效果，并展望其應(yīng)用前景。

[關(guān)鍵詞]護(hù)士培訓(xùn)；分層培訓(xùn)；分專科培訓(xùn)

護(hù)士培訓(xùn)直接影響護(hù)理質(zhì)量、安全、隊伍建設(shè)與發(fā)展。Trinchero等[1]依據(jù)社會交換理論發(fā)現(xiàn)，給臨床注冊護(hù)士提供培訓(xùn)及發(fā)展空間可提高其歸屬感。Mealer等[2]研究發(fā)現(xiàn)，對ICU護(hù)士進(jìn)行應(yīng)變能力多層面培訓(xùn)后，護(hù)士創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙得分顯著降低。Govranos等[3]研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士渴望終身學(xué)習(xí)并希望營造一種學(xué)習(xí)氛圍。Markaki等[4]對護(hù)士培訓(xùn)需求的研究表明，所有入組護(hù)理人員都表達(dá)了培訓(xùn)意愿，且培訓(xùn)內(nèi)容除臨床技能外還包括護(hù)理研究。分層培訓(xùn)是按年齡、職稱分級、能力等對培訓(xùn)對象進(jìn)行的教育方式[5]。它依據(jù)能級對應(yīng)原則，對不同能級、崗位的護(hù)理人員在履行不同職責(zé)時所需的專業(yè)知識與護(hù)理技能進(jìn)行培訓(xùn)，以提升其崗位勝任力。

1分層培訓(xùn)

新加坡根據(jù)護(hù)士不同基礎(chǔ)及能力將護(hù)理人員分為3級，即注冊護(hù)士、助理護(hù)士、護(hù)理員，不同級別人員采取不同的培訓(xùn)及考核方法[6]。臺灣地區(qū)將護(hù)理人員按專業(yè)能力進(jìn)階制度分為5級[7]。我國目前護(hù)理人員能級多以工作年限、學(xué)歷、職稱、崗位等進(jìn)行劃分[8-13]。

1.1按年資分層肖雪青等[8]按工作年限將護(hù)理人員分為1年內(nèi)、1～3年、3年以上3個層次，分類制定培訓(xùn)目標(biāo)和內(nèi)容，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，培訓(xùn)后護(hù)理差錯、投訴發(fā)生率明顯減少，護(hù)士的專業(yè)技能、患者滿意度、論文數(shù)量均有所提高。金學(xué)勤等[9]按工作3年、4～7年、8年及以上及護(hù)理組長4個層次對護(hù)士進(jìn)行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的分層培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)效果顯著提高。李艷等[10]按工作5年(低年資護(hù)士層)，6～15年(專業(yè)骨干層)；15年以上(高年資護(hù)士層)3個層次進(jìn)行培訓(xùn)，并通過建立護(hù)士培訓(xùn)檔案將培訓(xùn)及考核落到實處，大大調(diào)動了各級護(hù)理人員的積極性。

1.2按職稱、學(xué)歷分層孫玉娥等[11]根據(jù)學(xué)歷、職稱、職務(wù)等對護(hù)士進(jìn)行分層培訓(xùn)，2年后發(fā)現(xiàn)護(hù)士工作壓力總分明顯降低。蔡鵬[13]對護(hù)士按學(xué)歷、年資及職稱進(jìn)行分層培訓(xùn)，結(jié)果顯示，各層次護(hù)士均完成了專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育學(xué)分，合格率達(dá)100%，同時，護(hù)士的“三基”考核合格率、論文數(shù)以及患者滿意度等均得到明顯提高。樸玉粉等[12]按上崗前、普通崗位、專科崗位、主管職稱進(jìn)行分層培訓(xùn)，取得滿意效果。

1.3按?？品謱幽壳白o(hù)理專業(yè)正朝著專科化和專業(yè)化的進(jìn)程發(fā)展。重癥監(jiān)護(hù)病房患者病情急、變化快，護(hù)士必須能夠根據(jù)不同環(huán)境、病情進(jìn)行針對性處理。倪春燕等[14]制定ICU專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)方案，依據(jù)工作年限、職稱對ICU護(hù)士進(jìn)行劃分：工作5年以上、護(hù)師以上職稱為高年資護(hù)士；工作2年以上、護(hù)師職稱為中等年資護(hù)士；工作1～2年、護(hù)士職稱為低年資護(hù)士；工作1年以內(nèi)為新畢業(yè)護(hù)士。依此分層制訂相應(yīng)培訓(xùn)目標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)，患者滿意度、醫(yī)師對護(hù)士搶救配合滿意度、護(hù)士對護(hù)理工作滿意度等均較前明顯提高。諶永毅等[15]在明確腫瘤?？谱o(hù)士三階梯培訓(xùn)管理體系目的的基礎(chǔ)上，建立健全了腫瘤?？谱o(hù)士三階梯培訓(xùn)管理體系和制度，制定了培訓(xùn)方案，提高了?？谱o(hù)士的核心能力。楊勝琴等[16]采用分層管理模式：對護(hù)士的職稱、急救護(hù)齡、知識與技能、臨床思維能力等綜合評價，將急診護(hù)士分為高、中、低3級，通過分層培訓(xùn)使急診護(hù)士整體合作及綜合急救技能較前明顯提升，大大提高了患者和醫(yī)師的滿意度。葉靈芝[17]研究認(rèn)為，規(guī)范化的層級培訓(xùn)可使手術(shù)室護(hù)士得到充分培養(yǎng)，利于手術(shù)室護(hù)士梯隊建設(shè)。

2培訓(xùn)方式

國內(nèi)培訓(xùn)方式的選擇主要受班級規(guī)模、課堂時間、考試方式的影響，多以理論課程采用講授法、技能課程采用直接示范法為主[18]。在各種培訓(xùn)中，集中培訓(xùn)所占比例最大，院外進(jìn)修、參加學(xué)術(shù)會議、參觀考察的培訓(xùn)方式所占比例較低[19]。肖雪青等[8]提出，應(yīng)采取集中培訓(xùn)、自學(xué)、情景再現(xiàn)演練等形式進(jìn)行分層培訓(xùn)。臺灣護(hù)理專家在設(shè)計網(wǎng)上教育課程時，應(yīng)用ADDIE(分析、設(shè)計、發(fā)展、應(yīng)用、評估)模式，使課程更實用，取得了良好的培訓(xùn)效果[20]。國外專家研究護(hù)士對網(wǎng)絡(luò)教育的看法后發(fā)現(xiàn)，注冊護(hù)士對網(wǎng)絡(luò)教育持積極態(tài)度，認(rèn)為網(wǎng)絡(luò)教育能夠滿足護(hù)士工作特點(diǎn)的需求，且網(wǎng)絡(luò)教育靈活多變，適合對不同年齡層護(hù)士的教育[21]。臨床護(hù)理教育者應(yīng)洞察成人學(xué)習(xí)者的特點(diǎn)，重視培訓(xùn)方法的選擇，為護(hù)士增加院外進(jìn)修、參加學(xué)術(shù)會議、參觀考察、開展討論和院內(nèi)輪轉(zhuǎn)等多種形式培訓(xùn)的機(jī)會。在評價培訓(xùn)方式效果方面可采取同行評議。同行評議可強(qiáng)化護(hù)士訓(xùn)練效果、提高溝通技能、促進(jìn)信息共享及最佳實踐方案共享，內(nèi)部同行評審促進(jìn)團(tuán)隊凝聚力已形成共識[22]。

3培訓(xùn)內(nèi)容

管玉梅等[23]在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，職稱越低的護(hù)士對疾病護(hù)理、護(hù)理技術(shù)操作、急救知識技能的需求越高；而初級、中級護(hù)士則對常用儀器使用、新技能、文獻(xiàn)檢索、科研方法需求較高。護(hù)理管理者在保證護(hù)理質(zhì)量的過程中具有重要作用，管理者應(yīng)科學(xué)知識豐富、道德優(yōu)良，并具備管理、溝通等綜合能力[24]。有研究[25]指出，69.4%的護(hù)理管理人員沒有接受過管理方面的教育，目前眾多護(hù)理管理者認(rèn)為自己解決問題的能力沒有達(dá)到期望值，參與管理繼續(xù)教育對此類人員尤為重要。王貴梅等[26]在對護(hù)士分層次培訓(xùn)需求調(diào)查中指出，不同年資護(hù)士對培訓(xùn)內(nèi)容的需求既包括急救、突發(fā)事件的處理，也有對溝通技巧、危重癥監(jiān)護(hù)知識、護(hù)理教學(xué)、科研知識等要求；并且由于職業(yè)的特殊性，各年資護(hù)士對護(hù)士自身修養(yǎng)與自身心理疏導(dǎo)普遍存在培訓(xùn)需求?？梢姴煌瑢哟巫o(hù)士培訓(xùn)需求存在差異，既有共性，也有個性。但高質(zhì)量的培訓(xùn)內(nèi)容在提高護(hù)士的學(xué)歷層次的同時，還可提高他們的自信心、學(xué)習(xí)能力、批判性思維能力及人際交往能力[27]。因此，培訓(xùn)中做到保質(zhì)保量，培養(yǎng)更多的實用型護(hù)理人才，以減少臨床護(hù)理工作中的各種隱患、保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

4培訓(xùn)效果評價

4.1優(yōu)勢分層培訓(xùn)可合理利用人力資源，充分調(diào)動和發(fā)揮個人主觀能動性，提高護(hù)理工作系統(tǒng)性和科學(xué)性[28]。黃天雯等[29]研究顯示，分層培訓(xùn)在提高護(hù)士自學(xué)能力的同時還提高了護(hù)士獲取知識的效率。魏暢等[30]發(fā)現(xiàn)，通過對護(hù)士實施分層培訓(xùn)，各級護(hù)理人員考核合格率呈上升趨勢，激發(fā)了護(hù)理人員主動學(xué)習(xí)、積極完善自我、變壓力為動力的熱情。同時，分層培訓(xùn)在急診、手術(shù)室、ICU、腫瘤科等?？瓶剖业膶嵤┮搏@得良好效果[14-17]。

4.2困惑李小衛(wèi)等[31]指出，目前我國多數(shù)醫(yī)院新護(hù)士培訓(xùn)中存在對不同學(xué)歷的新護(hù)士采用相同培訓(xùn)方法的問題。劉麗娜等[32]發(fā)現(xiàn)，臨床護(hù)士培訓(xùn)在不同?？啤⒉煌瑢蛹壷g的發(fā)展不均衡，有關(guān)手術(shù)室、急診和ICU護(hù)士培訓(xùn)的文獻(xiàn)遠(yuǎn)多于其他?？疲幌啾鹊湍曩Y護(hù)士，高年資護(hù)士和護(hù)理管理者培訓(xùn)的相關(guān)文獻(xiàn)較少，而高年資護(hù)士核心能力處于中等水平，需加強(qiáng)培養(yǎng)，尤其要重視對評判性思維和科研能力的培養(yǎng)[33]。護(hù)士的繼續(xù)教育是長期的、連續(xù)的、系統(tǒng)的規(guī)范化培訓(xùn)過程，目前護(hù)士分層培訓(xùn)多停留于對年輕護(hù)士的培訓(xùn)，但是，臨床資深護(hù)士對培訓(xùn)亦有很高的需求，也很有必要。此外，還存在護(hù)理管理者采取的培訓(xùn)方式缺乏互動性，使受教育者的主觀能動性被壓制。

5小結(jié)

目前國內(nèi)對護(hù)士分層培訓(xùn)的認(rèn)識還不足。雖然文獻(xiàn)報道方法較多，如階梯式分層法、技術(shù)職稱分層法、護(hù)齡/年齡段分層法、崗位分層法等[26]。但是，層次的劃分指標(biāo)、具體的培訓(xùn)內(nèi)容、評估方法沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，這不僅影響培訓(xùn)效果及護(hù)士參與的積極性，也限制臨床護(hù)士職業(yè)生涯的持續(xù)發(fā)展。因此，對臨床護(hù)士進(jìn)行有目的、有計劃的分層培訓(xùn)，并根據(jù)臨床工作特點(diǎn)選擇恰當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)方式，不僅能夠節(jié)約教育資源，也能提高臨床護(hù)士的學(xué)習(xí)效率，從而提高工作能力，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)及護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。

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[本文編輯]姬靜芳

[收稿日期]2015-12-28[接受日期]2016-03-14

[基金項目]上海市衛(wèi)生與計劃生育委員會科研基金資助項目(201540025). Supported by the Shanghai Municipal Health and Family Planning Commission(201540025).

[作者簡介]黃艷秋, 碩士. E-mail: qq3318131@126.com *通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990, E-mail: zhao.huihua@zs-hospital.sh.cn

[中圖分類號]R 47-05

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

Progress of the stratified training system for nurses in third-grade general hospitals

HUANG Yan-qiu, ZHAO Hui-hua*, LI Xiao-rong, PAN Wen-yan, GU Yi, YANG Miao-miao

Nursing Department, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai200032, China

[Abstract]The aim of nurse training is to promote knowledge, skills, ability and attitude. Based on job training requirements,nurse stratified and specialized training is to help nurses improve job competency. At present, China’s hospitals have gradually implemented the nurse stratified training, but the construction of standardized nurse training model has not yet been mature. This paper reviews the mode and effect of nurse stratified training in third-grade general hospitals in China, and looks forward to its application prospects.

[Key Words]nurses training; stratified training; specialied training