顧偉剛 張?bào)泺P

低級(jí)別闌尾黏液腫瘤致難治性腹痛1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

顧偉剛 張?bào)泺P

低級(jí)別闌尾黏液腫瘤；難治性腹痛；腹膜假黏液瘤

WHO 2010消化系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)[1]將闌尾黏液性腫瘤分為低級(jí)別黏液性腫瘤（1ow grade appendiceal mucinous neoplasm，LAMN）、黏液腺癌（mucinous adnocarcinoma，MAC），及有/無(wú)伴發(fā)腹膜假黏液瘤（peritoneal pseudomyxoma，PMP）。LAMN臨床癥狀不典型，大多表現(xiàn)為良性腫瘤，但腫瘤能穿透闌尾壁，播散到腹腔，伴發(fā)PMP。本院收治1例長(zhǎng)達(dá)6年的難治性腹痛患者，最終經(jīng)腹腔鏡探查確診LAMN，現(xiàn)將病例報(bào)道如下，并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 臨床資料

患者，男，55歲，已婚。6年前，患者進(jìn)食“麥麩”后出現(xiàn)臍周痛，呈持續(xù)性鈍痛，不劇能忍，排便后稍能緩解，無(wú)里急后重，無(wú)黏液膿血，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)皮膚黏膜皮疹，無(wú)畏寒發(fā)熱等。于外院查胃腸鏡、小腸CT、腹部血管CTA、膠囊內(nèi)鏡等未見異常，考慮“過(guò)敏性腹痛”，加用“強(qiáng)的松片10mg，1天1次”，腹痛緩解。既往有“高血壓病”史6年余，最高血壓160/ 105mmHg，口服“非洛地平片5mg，1天1次”，血壓控制可；有“過(guò)敏性哮喘”6年余，長(zhǎng)期口服“順爾寧10mg，1天1次”，秋冬季節(jié)偶有發(fā)作。

2012年4月24日，患者因食用“雞蛋、海鮮”等后腹痛再發(fā)，發(fā)作時(shí)患者疼痛劇烈，輾轉(zhuǎn)不安。腹部查體示中上腹可有彌漫性壓痛，無(wú)反跳痛。輔助檢查：血常規(guī)：血白細(xì)胞12.2×109/L、中性粒細(xì)胞75.1%，嗜酸粒細(xì)胞8.5%；CEA 2.61μg/L；IgE 324.0kIU/L；復(fù)查腸鏡提示慢性結(jié)腸炎；病理提示：黏膜慢性炎合并少量嗜酸性粒細(xì)胞，診斷考慮“嗜酸性粒細(xì)胞增多性胃腸炎”，給予“強(qiáng)的松片40mg，1天1次抗炎，反復(fù)多次杜冷丁止痛”，腹痛緩解不明顯。經(jīng)全院討論后，于2012年5月20日起加用“甲氨蝶呤針0.6g靜脈滴注”，每20天1次，共3次。2012年8月5日患者再次出現(xiàn)臍周持續(xù)性劇痛，并全身冒大汗，伴每日3～4次黃色稀水樣便，伴發(fā)熱，最高體溫39.3℃，查血常規(guī)：白細(xì)胞11.5×109/L,中性粒細(xì)胞83.0%,嗜酸粒細(xì)胞1.9%，超敏C-反應(yīng)蛋白12mg/L；IgE 294.0k IU/L；CEA 22.72μg/L；大便常規(guī)，大便培養(yǎng)均陰性；TSPOT陰性；進(jìn)一步完善胃腸鏡、小腸CT、肺部CT、顱腦MRI、PET-CT等未見明顯異常。請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，不除外“腹型癲癇”，予以加用“奧卡西平0.15g，1天2次，黛力新10mg，1天1次”及“抗感染、杜冷丁止痛”等措施后腹痛可緩解。

2015年7月15日，患者腹痛再發(fā)，性質(zhì)同前，復(fù)查血常規(guī)正常，CEA 3.26μg/L；小腸CT：盆腔內(nèi)約5、6組小腸區(qū)域可見腔內(nèi)多個(gè)強(qiáng)化小結(jié)節(jié)，考慮息肉或間質(zhì)瘤，請(qǐng)結(jié)合臨床。請(qǐng)外科會(huì)診后，建議腹腔鏡探查。2015年09月22日在全麻下行腹腔鏡探查，術(shù)中見右下腹部分小腸腸管粘連，闌尾約6x1cm，張力高，漿膜充血明顯，周圍少量淡黃色滲出，盆腔有少量積液，大網(wǎng)膜少許包裹粘連。探查肝臟、膽囊、脾臟、胃、小腸、結(jié)腸、腸系膜、大網(wǎng)膜、盆腔、腹壁未見明顯異常，予以行腸粘連松解+闌尾切除術(shù)。術(shù)后病理：低級(jí)別闌尾黏液性腫瘤，切緣未累及。術(shù)后恢復(fù)可。門診定期監(jiān)測(cè)腫瘤指標(biāo)，腹部CT等，隨訪1年余，腹痛未再發(fā)。

2 討論

闌尾黏液性腫瘤形態(tài)上多呈良性生長(zhǎng)，但易合并PMP，預(yù)后急轉(zhuǎn)直下，且臨床癥狀不典型，易漏診、誤診。2010年之前，該病的相關(guān)術(shù)語(yǔ)種類繁多，如“闌尾黏液性囊性瘤”、“闌尾潴留性囊腫”等，常造成醫(yī)生診治上的困擾，治療分歧也比較大。2010年之后，WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類依據(jù)它獨(dú)特的形態(tài)學(xué)及生物學(xué)特性，提出闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤（LAMN）的概念[1]，將其分為L(zhǎng)AMN及MAC，及有/無(wú)伴發(fā)PMP。

LAMN可表現(xiàn)為腹痛、腹脹、大便習(xí)慣改變、消瘦等，常無(wú)特征性改變，少部分患者因黏液阻塞闌尾管腔，導(dǎo)致右下腹痛、發(fā)熱等闌尾炎癥狀。文獻(xiàn)報(bào)道，LAMN在闌尾手術(shù)中的發(fā)生率約為0.2%～0.7%，女性略多于男性，發(fā)病高峰在50歲之后，臨床上約25%～50%的LAMN是在影像檢查、內(nèi)鏡檢查或闌尾手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)[2]。有國(guó)外學(xué)者將LAMN分為L(zhǎng)AMN-1、LAMN-2兩型，其中LAMN-1型局限于闌尾腔內(nèi),幾乎不進(jìn)展；LAMN-2型在黏膜下、闌尾周圍有黏液及有/無(wú)腫瘤性上皮，多發(fā)生于老年患者，易發(fā)生轉(zhuǎn)移。對(duì)于LAMN-1型患者，建議每6個(gè)月監(jiān)測(cè)腫瘤標(biāo)志物，復(fù)查腹腔、盆腔CT，必要時(shí)手術(shù)；而對(duì)LAMN-2型患者建議治療方案有預(yù)防性減瘤手術(shù)，腹腔熱灌注化療等，以及更頻繁的隨訪計(jì)劃[3]。魏振軍等[4]研究顯示，聯(lián)合檢測(cè)p53蛋白及增殖細(xì)胞核抗原（Ki-67）對(duì)評(píng)估LAMN增殖活性及判斷腫瘤惡性程度有一定意義。LAMN常需與闌尾腺瘤、闌尾腺癌、闌尾子宮內(nèi)膜異位及闌尾憩室等鑒別。本例患者腹痛癥狀不典型，多次查體未及右下腹壓痛或反跳痛，影像上未提示闌尾腫脹，致患者6年該診斷為“過(guò)敏性腹痛”、“嗜酸粒細(xì)胞性胃腸炎”、“腹型癲癇”，多種治療方案效果欠佳。考慮可能與該患者LAMN腫塊局限，病程進(jìn)展緩慢，長(zhǎng)期反復(fù)炎癥刺激致右下腹小腸腸管粘連，大網(wǎng)膜包裹，導(dǎo)致臨床癥狀不典型，診治難度加大。

因闌尾黏膜肌層較薄且多不完整，當(dāng)發(fā)生LAMN時(shí)，黏液易侵襲、穿透闌尾壁，播散至腹腔形成PMP[5]。張和平等[6]對(duì)32例PMP患者術(shù)后標(biāo)本進(jìn)行免疫組化染色，發(fā)現(xiàn)腸源性腫瘤特異性AT序列結(jié)合蛋白2（SATB2），及CDX2、CK20標(biāo)志物的表達(dá)高達(dá)90%以上，提示PMP大多來(lái)源于腸道。當(dāng)LAMN伴發(fā)PMP,轉(zhuǎn)移至大小網(wǎng)膜及盆腹腔臟器，形成粘連、腫塊及黏液性腹水時(shí)，患者可因腹痛、進(jìn)行性腹脹、腹部包塊、胃腸道梗阻等癥狀就診。PMP常需與卵巢腫塊、結(jié)腸癌腹腔轉(zhuǎn)移、腹膜原發(fā)性腫瘤、腹膜后囊腫、腹腔廣泛真菌感染等鑒別[7]。病理學(xué)上，將PMP黏液內(nèi)上皮細(xì)胞稀少乃至缺乏，僅呈現(xiàn)低級(jí)別異型增生，稱為低級(jí)別腹膜假黏液瘤（low grade of peritoneal pseudomyxoma，PMP-L）；將上皮細(xì)胞呈現(xiàn)高級(jí)別異型增生，或見促纖維反應(yīng)，乃至印戒樣細(xì)胞，稱為高級(jí)別腹膜假黏液瘤（high grade of peritoneal pseudoomyxoma，PMP-H）。文獻(xiàn)[6]報(bào)道，PMP-L、PMPH患者中位生存期分別為74個(gè)月和24個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

由于LAMN合并PMP預(yù)后欠佳，且與結(jié)直腸癌差異較大，故規(guī)范化診治在臨床上顯得尤為重要。Carmignani等[8]報(bào)道中發(fā)現(xiàn)術(shù)前CEA增高達(dá)58%，CA19-9增高達(dá)67%，復(fù)發(fā)患者CEA增高提示預(yù)后較差，正常CEA和CA19-9提示預(yù)后較好。影像學(xué)上，術(shù)前B超提示闌尾內(nèi)壁結(jié)節(jié)[9]，闌尾內(nèi)徑＞6cm合并腹水均提示惡性可能[10]。當(dāng)LAMN伴發(fā)PMP時(shí)，首選外科手術(shù)，最常采用減瘤外科手術(shù)，原則上盡可能完整切除腫瘤，消除肉眼可見＞1cm的腫塊。根據(jù)PMP侵襲臟器不同，主要術(shù)式包括大小網(wǎng)膜切除術(shù)、腹膜切除術(shù)、右半結(jié)腸切除術(shù)等，總體手術(shù)難度高、損傷較大，且遠(yuǎn)期效果并不理想。外科手術(shù)聯(lián)合術(shù)中、術(shù)后腹腔內(nèi)化療、熱療能夠有效減少?gòu)?fù)發(fā)及延長(zhǎng)生存時(shí)間，常用灌注化療藥物有5-氟尿嘧啶、順鉑、絲裂霉素、環(huán)磷酰氨等；全身化療尚有爭(zhēng)議，目前多數(shù)認(rèn)為PMP-H病例應(yīng)靜脈化療[11]。

LAMN致難治性腹痛臨床較少見。當(dāng)LAMN伴發(fā)PMP時(shí)，預(yù)后較差，需臨床提高對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)，早期診斷治療，改善患者預(yù)后。

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（收稿：2016-09-18修回：2016-10-20）

杭州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科（杭州310006）

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