吳珍琴， 詹自雄， 汪銀洲， 林守華， 鄭 崢， 張 旭

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短暫性全面遺忘癥47例臨床分析

吳珍琴1， 詹自雄2， 汪銀洲2， 林守華2， 鄭 崢2， 張 旭2

短暫性全面性遺忘癥(transient global amnesia，TGA)是一種臨床綜合征，目前尚無公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為其主要的特點(diǎn)是突發(fā)的順行性遺忘(無法編碼新的記憶)，并伴有反復(fù)追問，有時(shí)可出現(xiàn)逆行性遺忘，常在24 h內(nèi)緩解，而鮮有其他神經(jīng)功能的損害[1]?，F(xiàn)就福建省立醫(yī)院2000年3月-2016年3月收治入院的47例TGA患者進(jìn)行回顧性分析，探究其發(fā)病機(jī)制，并探索TGA患者需要住院進(jìn)一步檢查并干預(yù)的臨床特點(diǎn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 經(jīng)臨床及輔助檢查確診的TGA患者共47例，男17例(36.17%)，女30例(63.83%)，男女比例約為1∶1.76(17∶30)，年齡41～84歲，平均年齡61歲。因情緒刺激發(fā)病者5例(10.64%)，其中女4例。既往高血壓病26例(55.32%)，糖尿病4例(8.51%)，冠心病5例(10.64%)，高血脂13例(27.66%)。

1.2 臨床表現(xiàn) 38例發(fā)作一次，9例多發(fā)(19.15%)。主要表現(xiàn)為對近期事件記憶差，5例兼有逆行性遺忘，均在24 h內(nèi)緩解。即時(shí)順時(shí)遺忘發(fā)作最短8～10 min，最長24 h；逆行遺忘的時(shí)間為病前幾日，最長的約2 m。所有患者發(fā)作時(shí)對時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙，反應(yīng)遲鈍，言語重復(fù)，但談話、書寫、和計(jì)算能力正常，有15例患者伴有頭部昏沉感，4例患者伴有頭痛。

1.3 查體及輔助檢查 47例患者中，其中3例伴有輕微的中樞性面癱，2例出現(xiàn)單側(cè)查多克征陽性。僅有10例進(jìn)行腦電圖檢查，其中3例輕度異常，7例正常。頭部MRI平掃檢查的有陽性發(fā)現(xiàn)6例(12.77%)：3例為典型的小動(dòng)脈血管病變；1例為新發(fā)的海馬區(qū)病灶，出院后自行停用抗血小板藥物，1 y后再發(fā)TGA，但磁共振檢查未再見梗死灶；1例為典型大動(dòng)脈粥樣硬化，T2像上可見雙側(cè)海馬腔隙性腦梗死，住院期間病情進(jìn)一步進(jìn)展出現(xiàn)肢體癱，復(fù)查磁共振出現(xiàn)腦梗死表現(xiàn)； 1例磁共振發(fā)現(xiàn)半卵圓中心DWI小灶高信號，但海馬區(qū)未見病灶。該例患者為51歲女性，無任何腦血管病危險(xiǎn)因素，既往有類似TGA發(fā)作史，本次類風(fēng)濕因子顯著增高，動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超及大動(dòng)脈影像學(xué)檢查未見異常，提示自身免疫性小血管炎引起腦梗死可能。

1.4 治療及預(yù)后 治療上一般按缺血性腦血管病給予抗血小板聚集，他汀類藥物調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，控制血壓、血糖，聯(lián)合改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦代謝等處理。46例患者預(yù)后均良好，隨訪90 d，均無再次出現(xiàn)TGA發(fā)作，僅1例84歲男性患者，合并有高血壓病、糖尿病的，且發(fā)病時(shí)查體發(fā)現(xiàn)輕微中樞性面癱，入院后MRA患者前后循環(huán)血管均存在大動(dòng)脈粥樣硬化伴明顯狹窄，入院后病情進(jìn)展導(dǎo)致腦梗死而遺留輕度肢體癱瘓。

2 討 論

2.1 流行病學(xué) Bierl等報(bào)道TGA的發(fā)病率在6.8/10萬左右，發(fā)生的典型年齡為50歲以上，未發(fā)現(xiàn)TGA發(fā)生的性別差異[2]。然而，國外一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，男性TGA患者多在身體突發(fā)事件(physical precipitating event)后發(fā)生，女性情緒刺激更能誘發(fā)TGA的發(fā)生[3]。分析本研究資料可發(fā)現(xiàn)TGA發(fā)病的平均年齡為61歲(41～84歲)，而男女的發(fā)病平均年齡均為61歲，TGA的發(fā)病年齡與性別的關(guān)系不大；男女比例約為1∶1.76(17∶30)，以女性患者多見；10.64%的病例存在情緒刺激的誘因(1男4女)，情緒刺激作為誘因較常見于女性TGA患者。越來越多的證據(jù)表明TGA不同的時(shí)間段存在不同的情緒狀態(tài)，如焦慮和抑郁，嚴(yán)重者甚至可以達(dá)到所謂的“情感TGA子類型”[4]。

2.2 發(fā)生機(jī)制 TGA的癥狀特點(diǎn)可描述為記憶障礙[4]，主要表現(xiàn)為急性的情節(jié)記憶障礙，即回憶個(gè)人事件能力的喪失，可定位于內(nèi)側(cè)顳葉結(jié)構(gòu)，特別是海馬結(jié)構(gòu)和相關(guān)的皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)[5]。而迄今為止，TGA的發(fā)生機(jī)制尚不明確，曾經(jīng)有人認(rèn)為跟偏頭痛、癲癇、海馬區(qū)的缺血或引流靜脈壓力增高有關(guān)[6]，另外還有人認(rèn)為海馬CA1神經(jīng)元的代謝性應(yīng)激在TGA的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用[7]。

2.2.1 靜脈回流受阻 靜脈回流受阻一直被認(rèn)為是TGA的發(fā)病機(jī)制，有研究表現(xiàn)，在Valsalva動(dòng)作(VM)時(shí)靜脈回流受阻歸因頸內(nèi)靜脈(internal jugular vein,IJV)瓣膜關(guān)閉不全[8,9]。最新研究運(yùn)用磁共振(MR)成像對45例TGA患者和45例年齡和性別匹配的對照者進(jìn)行頸內(nèi)靜脈、頭臂靜脈和橫竇評估，結(jié)果證實(shí)了TGA患者腦靜脈血流動(dòng)力學(xué)條件不良的高發(fā)生率，包括橫竇發(fā)育不全、左頭臂靜脈和雙側(cè)頸內(nèi)靜脈的受壓或者狹窄，從而表明靜脈引流受阻在TGA的發(fā)病中起著顯著作用，這為顱外異常靜脈引流模式作為TGA病機(jī)提供了新證據(jù)[10]。我們研究發(fā)現(xiàn)部分患者發(fā)病前有用力或者情緒激動(dòng)誘因，此時(shí)常可能伴隨有類似Valsalva動(dòng)作發(fā)生，而這些患者影像學(xué)檢查無動(dòng)脈缺血證據(jù)，提示支持靜脈回流障礙發(fā)病機(jī)制，遺憾的是我們沒有對這一部分患者行腦靜脈系統(tǒng)進(jìn)行評估。

2.2.2 動(dòng)脈缺血 另一個(gè)被大家較為認(rèn)可的TGA發(fā)病機(jī)制是動(dòng)脈缺血，認(rèn)為是椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的一種類型，部分發(fā)病可能是大腦后動(dòng)脈顳支缺血累及邊緣系統(tǒng)的顳葉海馬、海馬旁回和彎隆所致[11]。Sander等總結(jié)以往發(fā)表的論文，發(fā)現(xiàn)99例TGA患者中45例在海馬存在DWI高信號[12]；Gonzalez-Martinez等對1例TGA患者進(jìn)行PET和MRI掃描，結(jié)果均提示海馬區(qū)的缺血低灌注表現(xiàn)，而這例患者的頸內(nèi)靜脈彩超檢查未見異常[13]。這些研究均支持動(dòng)脈缺血發(fā)病機(jī)制。本研究中僅有6例磁共振平掃有陽性發(fā)現(xiàn)，其中5例大動(dòng)脈檢查未見明顯粥樣硬化表現(xiàn)，但存在小動(dòng)脈病變的證據(jù)；1例為典型的大動(dòng)脈粥樣硬化改變，并最終發(fā)展成腦梗死；該部分病例支持動(dòng)脈缺血發(fā)病機(jī)制。但大部分患者不僅頭部磁共振未見小動(dòng)脈硬化引起的腔隙性腦梗死病灶且腦動(dòng)脈影像學(xué)檢查亦未見動(dòng)脈粥樣硬化表現(xiàn)，提示動(dòng)脈缺血發(fā)病機(jī)制占的比率低。

2.3 治療和預(yù)后 TGA具有可逆性和自限性的特點(diǎn)，少數(shù)可復(fù)發(fā)，治療效果較好。大部分學(xué)者認(rèn)為TGA無需治療。本研究的47例患者中有9例多發(fā)，占19.15%，治療上均給予抗血小板聚集、改善循環(huán)等治療，預(yù)后良好，僅有6例存在磁共振檢查有陽性發(fā)現(xiàn)。那么，TGA患者在什么情況下需要住院觀察，什么情況下病情會(huì)進(jìn)一步發(fā)展并出現(xiàn)腦梗死。我們將本研究中磁共振檢查有陽性發(fā)現(xiàn)6例患者設(shè)為組1，剩余的41例患者設(shè)為組2，兩組之間進(jìn)行對比分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：組1平均年齡(64歲)明顯超過組2(55歲)；兩組之間高血壓病的患病率無明顯差異(P≈0.386>0.05)；組1患者較組2患者具有男性比例高及合并冠心病比例高的趨勢，這種趨勢尚未達(dá)到顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P男性≈0.170>0.05，P冠心病≈0.115>0.05，可能與樣本量較小有關(guān))。值得注意的是，組1患者與組2患者比較，表現(xiàn)為多次發(fā)作(P≈0.009<0.05)或合并有糖尿病(P≈0.005<0.05)，仔細(xì)查體可發(fā)現(xiàn)其他神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征(P≈0.000<0.05)，這些差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示合并以上因素有進(jìn)一步診治的指征。

3 局限性

本研究存在一定的局限性：(1)所收集的病例樣本數(shù)有限，其中大部分患者未完善腦電圖以排除腦部異常放電引起的短暫性記憶喪失；(2)未完善磁共振靜脈成像等相關(guān)檢查來明確是否存在靜脈回流受阻。

4 結(jié) 論

綜合分析所收集的數(shù)據(jù)，結(jié)果提示女性患者可能較容易出現(xiàn)TGA，海馬區(qū)的動(dòng)脈缺血事件可導(dǎo)致TGA。大于61歲TGA多發(fā)的老年患者，尤其是男性，既往糖尿病患者，仔細(xì)查體如發(fā)現(xiàn)有其他神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征者，需入院觀察并按急性缺血性腦血管病進(jìn)行檢查(如頭頸部CTA或MRA)和干預(yù)；而僅合并高血壓或者無腦血管病危險(xiǎn)因素者可門診隨診。

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1003-2754(2016)10-0934-02

R742

2016-08-03；

2016-09-29

福建省衛(wèi)生計(jì)生委青年科研課題基金(No.2015/1/8)

(1.福建省中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350001；2.福建省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350001)

詹自雄，E-mail：zhanzixiong@163.com

短篇與個(gè)案報(bào)告