尤圓圓 都繼成

乳腺X線攝影BI-RADS4分類相關(guān)影響因素探討

尤圓圓 都繼成

乳腺；X線；BI-RADS4分類；影響因素

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，我國乳腺癌增長速率約為3%～4%，高于世界年平均增長水平，已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅我國女性健康和生命的主要疾病之一[1]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷對降低乳腺癌死亡率和提高5年生存率具有舉足輕重的作用。美國放射學(xué)院（the american college of radiology，ACR）于1992年提出乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）[4]。該系統(tǒng)依據(jù)影像學(xué)把乳腺病變診斷結(jié)果分為7類，其中BIRADS4在7個類別中既具有復(fù)雜性又比較難以把握。這類病灶的陽性預(yù)測值（positive predictive value，PPV）在2%～95%之間，由于對該系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識、理解的差異，某些病變的陽性預(yù)測值可能偏低，有時患者和臨床醫(yī)生在選擇處理方案時很難做出準(zhǔn)確判斷，從而增加過度診斷或是貽誤診斷的風(fēng)險[4]。雖然BI-RADS（第5版）已建議將4類病變依據(jù)出現(xiàn)惡性結(jié)果的可能性分為3個亞類，但目前的指南中提供的信息并不是很充分，特別是對亞分類的情況還有待完善。本文通過對80例診斷為BI-RADS4乳腺影像表現(xiàn)的分析，對影響分類的相關(guān)因素進(jìn)行探討，包括腫塊的邊緣、形態(tài)、密度，鈣化的形態(tài)及分布，腺體結(jié)構(gòu)扭曲，腺體密度，以及乳暈、血運(yùn)、腋窩部淋巴結(jié)等，以期提高對BI-RADS4類病變及其亞分類評估的認(rèn)識，進(jìn)而提高對乳腺癌診斷的準(zhǔn)確率。

1 材料與方法

1.1 研究對象 我院2008年2月—2015年1月經(jīng)乳腺X線攝影診斷為BI-RADS4的病例238例，其中取得病理結(jié)果80例，患者年齡20～83歲，平均45歲。

1.2 檢查方法 使用芬蘭ALPHA RT型鉬靶X線機(jī)，F(xiàn)UJI高分辨IP成像板，在FCR XG1 CRIR346CL系統(tǒng)工作站進(jìn)行閱讀后處理，在PACS系統(tǒng)采用巨鯊顯示器閱片。采用常規(guī)頭尾位和內(nèi)外斜位，偶有因需要增加側(cè)位和局部攝影。

1.3 影像學(xué)評估依據(jù) 根據(jù)ACR BI-RADS（第5版）標(biāo)準(zhǔn)[5]，為影像異常表現(xiàn)分類。4類代表可疑異常，要考慮活檢。這一類包含了一大類需臨床干預(yù)的病變，包括形態(tài)不規(guī)則邊緣浸潤的低密度或中等密度腫塊；邊界部分清晰部分浸潤的中等及高密度的腫塊；圓形、卵圓形或分葉狀，邊界清楚的極高密度腫塊；彌漫、局灶性或簇狀分布的細(xì)小多形性鈣化；成簇分布、區(qū)域性分布、線樣或葉段分布的、小而模糊、無典型特征的不定形鈣化或粗糙不均質(zhì)鈣化（中間性鈣化）；節(jié)段性分布的點(diǎn)狀鈣化；無手術(shù)、外傷史的腺體結(jié)構(gòu)扭曲；以及中等密度腫塊伴粗糙多形性鈣化等。根據(jù)其不同的惡性可能性，4類又被進(jìn)一步分成4A、4B和4C三個亞類，惡性預(yù)測值分別為＞2%且≤10%、＞10%且≤50%、＞50%且＜95%。分類主要依據(jù)病灶的邊緣、形態(tài)、密度、鈣化形態(tài)及分布，腋窩淋巴結(jié)的有無，以及形態(tài)、密度等情況，由兩位高年資主治以上醫(yī)師對上述病例共同閱片診斷及BI-RADS分類，意見不同時協(xié)商決定。

2 結(jié)果

80例均為手術(shù)病例，有大體標(biāo)本切片及免疫組化病理結(jié)果。其中纖維腺瘤25例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤3例，纖維腺病5例，導(dǎo)管上皮不典型增生2例，硬化性腺病2例，浸潤性導(dǎo)管癌37例，浸潤性小葉癌1例，導(dǎo)管內(nèi)癌3例，分葉狀腫瘤1例，黏液腺癌1例。80例診斷為4A類36例，其中良性病變34例，惡性2例；4B類20例，其中良性病變2例，惡性18例；4C 類24例，均為惡性病變。

3 討論

BI-RADS4是指不具有典型惡性特征，但又不能排除惡性，需要進(jìn)行活檢或介入性治療的一類病灶。其陽性預(yù)測值在2%～95%之間[4]。第5版BI-RADS建議將4類病灶分為4A、4B、4C 3個亞類[5]。由于分類指南僅是一種概括性的指導(dǎo)性建議，導(dǎo)致醫(yī)生對乳腺攝影結(jié)論印象的把握難免各有不同，實(shí)際工作中還有相當(dāng)一部分指南建議外的4類病變未被列入。

3.1 腫塊的形態(tài)與邊緣 BI-RADS4需要干預(yù)的腫塊樣病變包括邊界部分清晰部分浸潤的腫塊，形態(tài)不規(guī)則邊緣浸潤的腫塊，還包括圓形、卵圓形或分葉狀，邊界清楚的極高密度腫塊。腫塊是乳腺良惡性病變最常見的X線征象，也是最重要的直接征象，本組80例中有65例表現(xiàn)為腫塊，占80.2%。其中邊界部分清晰部分浸潤的腫塊，特別是等、低密度腫塊大部分為良性病變，基本劃分為4A（見插頁圖1），僅少數(shù)分為4B，筆者認(rèn)為當(dāng)腫塊邊緣模糊時，腫塊密度對分類具有重要價值（見插頁圖2）。4C腫塊在乳腺X線攝影片上常表現(xiàn)為高密度影，其形成原因是由于癌細(xì)胞的浸潤和腫塊周邊組織的水腫所致，腫塊密度越高，定性為4C價值越大。臨床工作中，腫塊的邊緣特點(diǎn)是確定分類的重要依據(jù)，4C腫塊邊緣的X線征象常表現(xiàn)為邊緣形態(tài)不規(guī)整且多伴有分葉，或多少不等的毛刺或?qū)捳坏鹊牟灰?guī)則透亮環(huán)以及與周圍組織的條索狀粘連。當(dāng)然在考慮腫塊形態(tài)、密度及邊緣的改變時，要結(jié)合腫塊內(nèi)外是否伴有鈣化及鈣化的形態(tài)、數(shù)量，以及乳暈、血運(yùn)、腋窩部淋巴結(jié)等綜合情況。

3.2 鈣 化 BI-RADS4建議的鈣化包括彌漫性、局灶性或簇狀分布的細(xì)小多形性鈣化，以及呈節(jié)段性分布的點(diǎn)狀鈣化，成簇分布、區(qū)域性分布、線樣或葉段分布的、小而模糊、無典型特征的不定形鈣化或粗糙不均質(zhì)鈣化（中間性鈣化）。鈣化被認(rèn)為是診斷乳腺癌的直接征象，乳腺癌鈣化的原因尚無定論，有作者認(rèn)為可能系病灶區(qū)域鈣鹽沉著，也可能是上皮細(xì)胞分泌的結(jié)果[6]。發(fā)現(xiàn)可疑鈣化和潛鈣化是乳腺X線檢查的一個重要目的。鈣化在乳腺癌的診斷中起著非常重要的作用，都繼成等報道的一組37例乳腺癌中，15例有惡性鈣化顯示[7]，鈣化是診斷亞臨床型乳腺癌的主要依據(jù)。本組出現(xiàn)的13例上述幾種形式的鈣化僅1例，分布較散在的節(jié)段性鈣化診斷為4B，其他均診斷為4C（見插頁圖3），這其中包括3例導(dǎo)管內(nèi)癌。有學(xué)者認(rèn)為鈣化顯示率可高達(dá)30%～50%[6]，鈣化可以發(fā)生在腫塊內(nèi)，也可以發(fā)生在腫塊外。一般認(rèn)為，在一定范圍內(nèi)鈣化數(shù)量越多越密集，對4C分類價值越大。彌漫性、局灶性或簇狀分布的細(xì)小多形性鈣化是診斷為4C的可靠征象，多形態(tài)鈣化同時出現(xiàn)是惡性鈣化的一個特征。由此可見鈣化的形態(tài)和分布決定了分類的情況。

3.3 無手術(shù)、外傷病史的腺體結(jié)構(gòu)扭曲（乳腺局部結(jié)構(gòu)紊亂） 本組共有3例腺體結(jié)構(gòu)扭曲患者，其中1例單純出現(xiàn)無手術(shù)、外傷病史的腺體結(jié)構(gòu)扭曲，分為4A，2例伴有多發(fā)點(diǎn)狀鈣化分為4B。一般當(dāng)腺體結(jié)構(gòu)扭曲伴有簇狀分布的細(xì)小多形性鈣化時，要考慮分為4C。對伴有局部腺體致密改變的結(jié)構(gòu)扭曲，一般要考慮4B或4C。

3.4 乳腺腺體密度對分類的影響 乳腺腺體密度對分類的影響，筆者體會腺體密度高的患者在超聲上提示病變時乳腺X線攝影征象顯示有時易被掩蓋，有研究[8]提示腺體密度與分類高低有關(guān)，乳腺腺體密度越高，乳腺BI-RADS分類越高，并認(rèn)為乳腺腺體密度是乳腺癌的危險因素。Mandelson等[1]的研究提出乳腺腺體密度是乳腺癌獨(dú)立的危險因素。胡永升[9]1000例乳腺癌統(tǒng)計中發(fā)生于高密度腺體者87%，因此，分類時要充分考慮腺體密度高低的影響。汪潔等[8]研究認(rèn)為，絕經(jīng)前、體質(zhì)指數(shù)和乳腺腺體密度高的患者，其BI-RADS分類越高，患乳腺癌的危險性越高，表明絕經(jīng)前、高體質(zhì)指數(shù)、乳腺腺體密度是乳腺疾病的危險因素，臨床工作中對于該類患者，需加強(qiáng)隨診。

由上可見在BI-RADS4的分類中，腫塊形態(tài)、邊界、密度與鈣化形態(tài)、分布等在亞分類中有重要價值。結(jié)合ACR所述及鄭一瓊等[10]報道，4A類用來表述需要介入處理但惡性度較低的病變，其病理結(jié)果不期望是惡性的。此類除了包括一些可捫及的、X線顯示部分邊緣清楚而超聲提示可能為纖維腺瘤的實(shí)體性腫塊、囊腫或可疑膿腫等，未捫及腫塊的結(jié)構(gòu)扭曲、成簇分布、區(qū)域性分布、線樣或葉段分布的、小而模糊、無典型特征的不定形鈣化或粗糙不均質(zhì)鈣化（中間性鈣化），還應(yīng)包含中等及低密度、邊界不清的腫塊，集簇性密集分布的細(xì)點(diǎn)狀鈣化等。4B是介于4A與4C之間的病灶，4B類包括中等擬似惡性的病變，除了ACR舉例建議的部分邊界清楚、部分邊界不清的腫塊，捫及腫塊的結(jié)構(gòu)扭曲外，還應(yīng)包括邊界清楚、中等密度或高密度的圓形、卵圓形或分葉狀腫塊，節(jié)段性分布的細(xì)點(diǎn)狀鈣化，腫塊內(nèi)伴集簇性分布細(xì)點(diǎn)狀鈣化等。4C為應(yīng)適當(dāng)關(guān)注，但并非典型惡性表現(xiàn)的病灶，指南中建議將邊界不清的不規(guī)則形腫塊和新出現(xiàn)的成簇分布的微細(xì)多形性鈣化納入其中，本研究在此基礎(chǔ)上補(bǔ)充為集簇性分布多形性細(xì)鈣化和中至高密度形態(tài)不規(guī)則、邊界不清的腫塊。4C類病變雖然尚不具備象5類那樣的典型惡性特點(diǎn)，但其一般表示具有中等稍強(qiáng)疑似惡性的病變，而且病理結(jié)果往往是惡性的。在實(shí)際工作中4B與4C一般均預(yù)期為惡性結(jié)果。將BI-RADS4類病灶分為3個亞類，為臨床醫(yī)生更為科學(xué)合理的處置提供了更為具體和豐富的信息。

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（收稿：2015-12-16 修回：2016-01-28）

浙江省溫州市中心醫(yī)院放射影像科/溫州市醫(yī)學(xué)影像診斷中心（溫州 325000）

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