章建新 謝 偉 吳向科 毛曉暉

空心釘鎖定板治療青壯年股骨頸骨折18例

章建新 謝 偉 吳向科 毛曉暉

青壯年；股骨近端空心釘鎖定板；股骨頸骨折；閉合復位；內(nèi)固定

股骨頸骨折臨床多采用閉合復位空心螺釘內(nèi)固定[1]治療。然而由于骨折端粉碎、不穩(wěn)定，臨床報道術后出現(xiàn)股骨頭旋轉、短縮及內(nèi)固定物松動、斷裂等問題，易導致骨不連及股骨頭壞死等并發(fā)癥[2]。股骨近端空心釘鎖定板治療青壯年股骨頸骨折，手術操作簡單，固定牢靠，允許早期功能鍛煉，治療效果良好。我科采用股骨近端空心釘鎖定板經(jīng)皮閉合復位內(nèi)固定治療患者18例，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

2011年6月—2015年10月本科收治股骨頸骨折18例，均為新鮮閉合性骨折。男13例，女5例，年齡22～50（38.1±5.4）歲；左側10例，右側8例；受傷距手術時間3h～4天,平均12h；致傷原因：車禍傷12例，高處墜落傷6例。骨折按Garden分型[3]：Ⅰ型骨折2例，Ⅱ型骨折4例，Ⅲ型骨折9例，Ⅳ型骨折3例。

2 治療方法

本組采用腰麻或全麻，囑患者仰臥位，在牽引床上將患肢牽引復位并固定在外展20～30°，內(nèi)旋15～20°位置，在C臂機透視下示骨折達到或接近解剖復位，即根據(jù)Garden[3]對線指數(shù)可接受標準為160～180°。常規(guī)消毒鋪巾，在股骨大轉子下作一縱行約4～5cm長小切口，切開皮下及髂脛束，顯露大轉子下方約4～5cm，選擇4孔股骨近端空心釘鎖定板，在股骨粗隆下方約1cm處緊貼股骨外側偏后位置放置鋼板，注意克服12～15°的前傾角，沿套筒向股骨頭方向置入3枚導針，導針通過骨折線到達股骨頭軟骨面下約0.5cm，用空心鉆順導針擴大針道，并用3枚長度適宜的直徑7.3mm空心鎖定螺釘固定股骨頭頸，使螺紋距股骨頭軟骨面下距離0.5～1cm，最后在鎖定板遠端鎖入1枚自攻鎖釘。C臂機再次透視見骨折端復位良好，內(nèi)固定牢靠后，沖洗、止血后縫合逐層關閉切口。

術后24h內(nèi)停用抗生素。術后第1天即可坐起，并行股四頭肌等長收縮鍛煉，術后第3天可在無痛下逐步行患髖被動、主動伸屈功能活動。術后2周開始扶拐不負重行走，建議不負重行走3個月，以后根據(jù)骨折愈合情況逐漸負重行走。術后第1、2、3、6個月等復查髖關節(jié)正側位片，至骨折愈合后全部負重。

3 治療結果

本組患者手術時間30～60min，平均40min，出血量30～60mL，平均50mL。18例均獲得隨訪10～25個月，平均16個月；其中骨性愈合17例，1例GardenⅣ型者出現(xiàn)骨不連及股骨頭缺血性壞死，行人工全髖關節(jié)置換術后治愈。無骨折移位，內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥?；俭y關節(jié)按Harris評分[4]：優(yōu)14，良2例，可1例，差1例，優(yōu)良率88.9%。典型病例影像學資料見插頁圖1A～F。

4 討論

青壯年股骨近端骨質堅硬，多由高能量損傷造成股骨頸骨折，其損傷暴力大，骨折多粉碎、錯位明顯，股骨頭血運破壞嚴重，股骨頸骨折不愈合率及股骨頭壞死率高。因此，需要達到以下標準：解剖復位，骨折端加壓及堅強內(nèi)固定[5]。目前股骨頸骨折內(nèi)固定方式主要有：空心螺釘、DHS和股骨近端空心釘鎖定鋼板。

三枚空心螺釘呈倒“品”字形固定，在力學上其抗旋轉能力大大加強，手術創(chuàng)傷小、操作簡便，是目前治療股骨頸骨折最常用的方法。但對于股骨頸嚴重粉碎性骨折和伴有骨質疏松的患者，螺釘支撐力差，容易出現(xiàn)內(nèi)固定失效，導致骨不連、股骨頭缺血性壞死和髖內(nèi)翻畸形[6]。

DHS螺釘為加壓螺釘，雖然具有直徑粗、螺紋深、抓持力強、抗壓和抗張強度高等優(yōu)點，但由于該釘為單一固定，不能有效控制旋轉，故其抗扭強度不及三枚空心加壓螺釘[7]。

股骨近端空心釘鎖定板根據(jù)股骨近端的解剖形態(tài)設計，符合人體形態(tài)學特點，具有良好的內(nèi)支架結構和角度的穩(wěn)定性，鎖定板體積小符合現(xiàn)代手術微創(chuàng)的要求，骨折愈合率達90%以上[8-9]。Aminian等[10]對4種固定術比較認為股骨近端空心釘鎖定板固定術是最穩(wěn)定的方法。股骨近端空心釘鎖定板結合了空心釘?shù)膬?yōu)點，同時還有以下特點：（1）鋼板解剖型設計，與股骨近端服貼，近端三枚空心螺釘通過特殊設計的鎖定頭與螺釘螺牙之間的間距差對骨折端進行有效加壓。（2）空心釘尾鎖定在鋼板上，鋼板鎖定在骨干上，大大增加了內(nèi)固定的穩(wěn)定性，能有效防止空心螺釘退出和釘板旋轉。尤其對存在骨質疏松和嚴重粉碎性骨折的患者，由于堅強的內(nèi)固定，術后可早期進行關節(jié)伸屈功能鍛煉，相對更早部分負重鍛煉，避免骨質疏松加重。以上特點減少了骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死和髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生。隨訪期間，本組18例，17例骨性愈合，優(yōu)良率88.9%，術后無骨折移位，內(nèi)固定松動斷裂等并發(fā)癥。當然，股骨近端空心釘鎖定板也存在著一些不足，如：術中螺釘與鋼板沒有鎖定時可以通過空心螺釘起到骨折端的加壓作用，但當螺釘與鋼板完全鎖定后，后期負重及一旦股骨頭出現(xiàn)部分壞死吸收時，骨折端就無法滑動加壓。后者必須通過二次加壓、植骨或骨瓣來解決。

綜上所述，采用股骨近端空心釘鎖定板經(jīng)皮治療青壯年股骨頸骨折具有手術創(chuàng)傷小，操作時間短，內(nèi)固定可靠，并發(fā)癥少，骨折愈合率高的優(yōu)點，尤其適用于合并有骨質疏松或粉碎性骨折的患者。

［1］危杰，毛玉江，賈正中.中空加壓螺絲釘治療新鮮股骨頸骨折212例［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2000，16（3）：142-144.

［2］吳俊，羅從風，曾炳芳.青壯年股骨頸骨折及其治療現(xiàn)狀［J］.國際骨科學雜志，2010，31（2）：73-75.

［3］Garden RS.Malreduction and avascular necrosis in subcapital fractures of the femur［J］.J Bone Joint Surg Br，1971，53 （2）：183-197.

［4］Mir HR，Edwards P，Sanders R，et al.Results of cephallomedullary nail fixation for displaced intracapsular femoral neck fractures［J］.J Orthop Trauma，2011，25（25）：714-720.

［5］危杰，王滿宜.股骨頸骨折的內(nèi)固定手術治療［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2003，5（1）：63-66.

［6］郭曉鵬，鄒海兵，丁元洪.股骨頸骨折內(nèi)固定切出原因探討［J］.中國矯形外科雜志，2011，19（10）：854-855.

［7］陳奕，呂建元，陳吉.DHS結合單枚空心釘治療股骨頸骨折19例［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2011，20（34）：4399-4400.

［8］中華醫(yī)學會骨科分會顯微修復學組及中國修復重建外科專業(yè)委員會骨缺損及骨壞死學組.成人股骨頭壞死診療標準專家共識（2012年版）［J］.中國骨與關節(jié)外科，2012，5（2）：185-192.

［9］王萬垠，湛梅圣，王浩，等.空心釘鎖定鋼板治療股骨頸骨折［J］.骨科，2012，3（4）：185-186，190.

［10］Aminian A，Gao F，F(xiàn)edoriw WW，et al.Vertically oriented femoral neck fractures:mechanic alanalysis of four fixation techniques［J］.J Orthop Trauma，2007，21（8）：544-548.

（收稿：2016-02-20 修回：2016-03-05）

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