李光亮 邵 峰 趙向南 牛建星 王建禎(通訊作者)

1)河南鄧州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鄧州 474150 2)武警總醫(yī)院神經(jīng)外科 北京 100039

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腦實質(zhì)穿刺置管術(shù)誘發(fā)腦出血臨床分析

李光亮1)邵 峰1)趙向南1)牛建星2)王建禎2)(通訊作者)

1)河南鄧州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鄧州 474150 2)武警總醫(yī)院神經(jīng)外科 北京 100039

腦實質(zhì)；穿刺置管術(shù)；腦出血；危險因素

腦實質(zhì)穿刺置管術(shù)是神經(jīng)外科領(lǐng)域最常使用的手術(shù)，可用于腦室外引流(EVD)、立體定向血腫碎吸術(shù)、腦出血后腦積水、顱內(nèi)壓監(jiān)測、腦室腹腔分流術(shù)(V-P分流術(shù))、腦膜炎和腦室炎等。感染和腦出血是腦穿刺過程2個最常見的并發(fā)癥，相對于顱內(nèi)感染，CIH的研究報道卻較少[1]。本研究主要探討腦實質(zhì)穿刺置管后腦出血(CIH)的發(fā)生情況。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2008-01—2013-10我院神經(jīng)外科和武警總醫(yī)院神經(jīng)外科經(jīng)腦實質(zhì)穿刺置管術(shù)病例190例(268次)，男92 例，女98例，年齡13～82 歲，平均37.2歲。排除標準：術(shù)后未進行連續(xù)CT掃描檢查，術(shù)后腦實質(zhì)出血伴腦室出血，腦外傷、腦膜炎和腦室炎引起的出血。190例患者共進行268次大腦穿刺，結(jié)果發(fā)現(xiàn)54例發(fā)生CIH，共發(fā)生61次，發(fā)生率22.8%(61/268)。CIH的發(fā)生原因：動脈瘤破裂性蛛網(wǎng)膜下腔出血26次(42.6%)，腦內(nèi)血腫(立體定向抽吸)17次(27.93%)，腦室內(nèi)出血(EVD)12次(19.7%)，腦積水(V-P分流)6次(9.8%)。

1．2 方法 穿刺置管所用導(dǎo)管為蘇州鑫達醫(yī)療器械公司產(chǎn)品(10Fr，內(nèi)徑1.9 mm，外徑 3.5 mm)，V-P分流手術(shù)中使用強生分流管(67例)。

1．3 出血判定 分析所有術(shù)前和術(shù)后頭部CT掃描，使用Kothari等[2]介紹的方法估算血腫量。

1．4 統(tǒng)計學(xué)分析 運用SPSS PASW Statistics v18.0中文版進行統(tǒng)計分析。連續(xù)和分類變量采用卡方和Fisher檢驗，采用單因素Logistic回歸分析評價CIH的危險因素。

2 結(jié)果

腦出血主要沿穿刺點或?qū)Ч艿?，出血?1 mL 37例(37/61，60.7%)；1～5 mL 21例(21/61，34.4%)，>5 mL 3例(3/61，4.9%)，其中最大量14.5 mL。這些血腫在放射學(xué)上未見明顯占位效應(yīng)，無神經(jīng)系統(tǒng)特異癥狀，因此不需要進一步手術(shù)治療。

3 討論

CIH指腦穿刺置管術(shù)后48 h內(nèi)經(jīng)CT掃描證明有新的出血，可沿導(dǎo)管通道或遠隔部位。感染或出血是腦實質(zhì)穿刺置管后最常見的并發(fā)癥，但只有極少數(shù)研究報告。本研究中，我們發(fā)現(xiàn)268次穿刺中出血并發(fā)癥的發(fā)病率22.8%。大多數(shù)研究可能未對所有患者術(shù)后行CT掃描檢查，而不能確定CIH的真實發(fā)病率。最近的一些報告顯示，CIH并發(fā)癥的發(fā)生率較以前預(yù)期的大[3-4]。Maniker等[5]報道，CIH 的發(fā)生率為33%，認為這種出血大多不能通過神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)，但即使是一個無明顯占位效應(yīng)或臨床癥狀很小的出血灶也可能會導(dǎo)致癲癇發(fā)作。腦出血和腦實質(zhì)結(jié)構(gòu)的損壞或成為致癇灶，因此認為有必要進行術(shù)后CT常規(guī)掃描。

我們根據(jù)三類危險因素評估CIH的發(fā)病率。(1)手術(shù)醫(yī)生：因外科醫(yī)生的手術(shù)技巧及經(jīng)驗不同，其手術(shù)結(jié)果可能會有所不同；(2)導(dǎo)管設(shè)備本身：根據(jù)導(dǎo)管的制造商和大小影響CIH發(fā)病率；(3)患者因素：我們分析了病人的年齡、高血壓史、格拉斯哥昏迷評分(GCS)、凝血酶原時間國際標準化比值(PTINR)、血小板計數(shù)、抗血小板藥物或抗凝血劑。

CIH可能的危險因素，最初我們認為與手術(shù)技巧和經(jīng)驗有關(guān)。然而，本研究中，手術(shù)是由4個不同的醫(yī)生做的，均有超過5 a的神經(jīng)外科手術(shù)經(jīng)驗，CIH的發(fā)生率無明顯差異。

CIH的發(fā)生可能與導(dǎo)管本身或?qū)Ч艿臓顟B(tài)有關(guān)。導(dǎo)管留置期間，導(dǎo)管狀態(tài)的輕微改變可能影響出血的發(fā)生率。另外，拔除尿管的過程也可能會損傷腦組織而導(dǎo)致出血[3]。導(dǎo)管的特性[5]，如導(dǎo)管的柔韌性、表面的粗糙程度和尖端的半徑可能會影響CIH的發(fā)生率。但本研究中，我們未根據(jù)導(dǎo)管的柔韌性和表面粗糙度等詳細特征比較CIH的發(fā)生率。

另外，醫(yī)療設(shè)備制造商研究開發(fā)新的導(dǎo)管裝置，往往更傾向于關(guān)注這些設(shè)備在減少感染發(fā)生率上的作用。雖CIH是該手術(shù)過程中的一種更直接和重要并發(fā)癥，卻易忽略。Gardner等[3]報道，EVD手術(shù)導(dǎo)管放置或拔除后，188例中77例均出現(xiàn)影像學(xué)上腦出血的證據(jù)，從而表現(xiàn)出高發(fā)率，且37例大量出血。Huh等[4]認為，60歲以上患者、雙側(cè)穿刺置管和心臟病史是CIH發(fā)生顯著的危險因素。

本研究中，年齡、性別、穿刺次數(shù)與CIH的發(fā)生無顯著相關(guān)性。有研究報告動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者表現(xiàn)出較高的CIH發(fā)生率[5]。我們也發(fā)現(xiàn)，與其他疾病類別相比，動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血患者CIH高發(fā)，但還不知這種現(xiàn)象的確切原因。

此外，越來越多的患者服用抗血小板劑，如阿司匹林，可能是CIH的危險因素，但有研究[6]報道，抗血小板藥物在CIH發(fā)生率無顯著差異。本文未服用抗血小板藥物患者CIH的發(fā)生率20.7%，而服用抗血小板藥物患者CIH的發(fā)生率36.4%，無顯著差異。

另一個與CIH相關(guān)的重要問題是手術(shù)的環(huán)境。這種手術(shù)可以在手術(shù)室、重癥護理單元或床旁進行。Gardner等[3]對比了手術(shù)室和重癥監(jiān)護病房的CIH的發(fā)生率，CIH 發(fā)生率重癥監(jiān)護病房(43.4%)比手術(shù)室(34.8%)高。他們認為手術(shù)室完善的監(jiān)測護理人員和設(shè)施能減少CIH的發(fā)生。我們也認為，當(dāng)在手術(shù)室進行手術(shù)，手術(shù)醫(yī)生可以集中精力并運用一些更合適有效的設(shè)備器械。另外，完善的照明條件和術(shù)野的清晰暴露也有助于減少CIH的發(fā)生。

本研究排除外傷性腦損傷、腦室炎、腦膜炎，因腦的炎性病變常使患者的凝血功能復(fù)雜化，對圍術(shù)期治療提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。最近的一項研究表明，34%重型顱腦損傷患者可發(fā)生凝血功能障礙[6-7]。凝血障礙和炎癥反應(yīng)之間相互作用，嚴重感染可引起彌散性血管內(nèi)凝血和多器官功能障礙。

我們的研究也有一定的局限性。本研究是建立在患者入院時收集的信息的基礎(chǔ)上，因此，存在病史不準確的可能性，如阿司匹林用藥史。另外，我們不能得到術(shù)后CIH的準確比值比及相對危險度。解決這些問題可能需要前瞻性、更大規(guī)模的深入研究。

總之，低GCS和高PTINR是腦實質(zhì)穿刺置管后CIH潛在的危險因素，謹慎細致的手術(shù)技巧可減少術(shù)后并發(fā)癥。

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(收稿2015-09-20)

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1673-5110(2016)19-0128-02