劉倩倩，陳雅暖，牟飛飛，屈艷芳，張可新，滕　紅

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長(zhǎng)春130041)

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妊娠合并卵巢惡性腫瘤1例

劉倩倩，陳雅暖，牟飛飛，屈艷芳，張可新，滕紅*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長(zhǎng)春130041)

1臨床資料

患者孫某,女性，42歲，平素月經(jīng)規(guī)律，量中,末次月經(jīng)：2014-5-14，推算預(yù)產(chǎn)期為2015-2-18。3胎1產(chǎn)，19年前順產(chǎn)一女?huà)耄韧斯ち鳟a(chǎn)一次。停經(jīng)30余天自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)(+)，停經(jīng)40余天腹部超聲提示宮內(nèi)妊娠囊，右附件區(qū)包塊，大小約4.6 cm×4.8 cm；停經(jīng)5月余行腹部超聲提示右附件區(qū)包塊，大小約14 cm×15 cm，囊實(shí)性。患者停經(jīng)35 2/7周，再次出現(xiàn)宮縮，間隔約10 min，持續(xù)約2 min，內(nèi)診：宮頸軟，宮頸管消退100%，宮頸開(kāi)大2 cm，S=-3，先露兒頭，三維彩超回報(bào)：宮內(nèi)單活胎，子宮右側(cè)見(jiàn)20.0 cm×13.8 cm的不均質(zhì)包塊，形態(tài)規(guī)則，界限尚清，CDFI可見(jiàn)少許血流信號(hào)，明確臨床診斷：3胎1產(chǎn) 孕35 2/7周 縱產(chǎn)式 LOA 先兆早產(chǎn) 卵巢腫瘤。入院后患者及家屬要求保胎，給予硫酸鎂保胎治療，暫緩解。停經(jīng)35 4/7周，14:00再次出現(xiàn)規(guī)律宮縮，間隔5 min，持續(xù)40 s，產(chǎn)程已經(jīng)發(fā)動(dòng)?；颊哂腋郊^(qū)包塊囊實(shí)性，不均質(zhì)，迅速增大，其內(nèi)可見(jiàn)少許血流信號(hào)，且患者孕期體重明顯減輕，考慮卵巢腫瘤不除外惡性病變，與患者及家屬溝通，節(jié)假日急診術(shù)中無(wú)法行快速病理，僅可行卵巢腫瘤剝除術(shù)，若術(shù)后病理回報(bào)為惡性需二次開(kāi)腹?？紤]患者為經(jīng)產(chǎn)婦，與患者及家屬溝通，患者及家屬要求經(jīng)陰道分娩，遂于2015-01-18 16：50經(jīng)陰道分娩一男性活嬰。產(chǎn)后觀察2 h，患者出血量不多，生命體征平穩(wěn)，安返病房。產(chǎn)后第2日行婦科檢查：陰道內(nèi)少許血性惡露，宮頸表面尚光滑，子宮前位，大小約14 cm×10 cm×10 cm，無(wú)壓痛，活動(dòng)度良。右附件區(qū)可觸及一囊實(shí)性腫物大小約15 cm×14 cm×13 cm，活動(dòng)欠佳，無(wú)壓痛。左附件區(qū)未觸及異常。宮頸液基細(xì)胞：無(wú)上皮內(nèi)病變或惡性病變(NILM)。HPV-DNA：陰性；婦科彩超回報(bào)：產(chǎn)后子宮，右附件區(qū)見(jiàn)14.6 cm×13.3 cm，形態(tài)尚規(guī)則，界限尚清，內(nèi)見(jiàn)7.2 cm×6.0 cm稍強(qiáng)回聲。腫瘤標(biāo)記物回報(bào)CEA：3.883U/ml,CA：125 212.1U/ml，CA：199>240.0U/ml ，HE4 ：296.6pM。卵巢腫瘤標(biāo)記物均有升高，不能排除卵巢惡性腫瘤，為明確腫瘤性質(zhì)，需行手術(shù)治療，與患者及家屬溝通，擇期手術(shù)。產(chǎn)后第5日擇期行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)深黃色粘稠腹水量約200 ml，吸取腹水20 ml送腫瘤脫落細(xì)胞檢查。吸盡腹水，洗手探查見(jiàn)：右側(cè)附件腫物大小約15 cm×14 cm×13 cm，與右側(cè)盆壁及腸管粘連，鈍性分離粘連后見(jiàn)腫瘤近蒂部表面約5 cm×7 cm面積組織糟脆，其上一破裂口長(zhǎng)約3 cm，有膠凍樣粘液流出。子宮大小約12 cm×10 cm×8 cm，表面可見(jiàn)充血及炎性增生。左附件區(qū)未見(jiàn)明顯異常。大網(wǎng)，闌尾，腹膜及腸管表面未見(jiàn)明顯異常。切除右側(cè)附件送快速病理，快速病理結(jié)果回報(bào)：(右側(cè)卵巢)交界性粘液性腫瘤，局部伴上皮內(nèi)癌，不能完全除外伴有浸潤(rùn)性癌，待石蠟切片充分取材最后確定。目前考慮卵巢惡性腫瘤、有包膜破裂，向患者家屬交代病情后，行全子宮切除術(shù)、雙附件切除術(shù)、大網(wǎng)切除術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)中輸紅懸2U，術(shù)終血壓110/60 mmHg，脈搏80次/分。術(shù)后患者安返病房。術(shù)后給予一級(jí)護(hù)理，禁食水，留置導(dǎo)尿，經(jīng)右側(cè)腹壁留置盆腔引流管，多功能生命體征監(jiān)護(hù)，持續(xù)低流量吸氧，補(bǔ)液及對(duì)癥治療。術(shù)后第三天復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞20.8×109/L，中性粒細(xì)胞93.0%，血紅蛋白130 g/l，血小板357.0×109/L。術(shù)后第5日病理回報(bào)：(右側(cè)卵巢)交界性粘液性腫瘤，局部有癌變(粘液性腺癌)。子宮平滑肌瘤，宮腔內(nèi)膜間質(zhì)呈蛻膜改變，并見(jiàn)出血及壞死，慢性宮頸炎，(左卵巢)未見(jiàn)癌，表面有蛻膜反應(yīng)，(左卵管)未見(jiàn)著變，(大網(wǎng))內(nèi)見(jiàn)炎細(xì)胞浸潤(rùn)，間皮細(xì)胞增生，上皮下有蛻膜反應(yīng)，闌尾：慢性炎癥，漿膜面有較多慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，間皮細(xì)胞增生，上皮下有蛻膜反應(yīng)。(腹水)送檢標(biāo)本內(nèi)有大量紅細(xì)胞，較多中性粒細(xì)胞及間皮細(xì)胞，未見(jiàn)惡性細(xì)胞。繼續(xù)密切觀察病情。明確臨床診斷卵巢癌Ic期，正常產(chǎn)產(chǎn)后，子宮肌瘤，建議術(shù)后予化療，患者及其家屬要求轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，遂出院。目前仍在隨訪中。

2討論

卵巢囊腫合并妊娠比較常見(jiàn)，但妊娠合并卵巢惡性腫瘤的機(jī)會(huì)卻很少,Gasim 等報(bào)道亞洲妊娠合并卵巢癌發(fā)病率為：0.106/1000，病理類型以上皮性癌為主[1]。診斷取決于產(chǎn)前婦科檢查和孕期的B超檢查。Bignardi[2]等報(bào)道婦女受孕后最初3個(gè)月內(nèi)，婦科雙合診和三合診是發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤最可靠的方法之一，但如妊娠已超過(guò)4個(gè)月時(shí)，無(wú)論盆腔檢查或腹部檢查往往難以捫及直徑8 cm大小的卵巢腫瘤，故盆腔檢查應(yīng)在孕早期進(jìn)行，以提高診斷的準(zhǔn)確性[3]。妊娠合并的卵巢惡性腫瘤如腫物>5 cm，應(yīng)在16周左右剖腹探查及時(shí)發(fā)現(xiàn)惡性情況的存在。少數(shù)人因腫物扭轉(zhuǎn)、破潰出現(xiàn)急腹癥[4]。本例中病人懷孕后未定期孕檢，短期內(nèi)腫瘤迅速增長(zhǎng)，缺乏早期的盆腔檢查、腹部檢查以及超聲診斷依據(jù)，錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)。

卵巢惡性腫瘤的某些臨床癥狀影響進(jìn)食，腫瘤細(xì)胞無(wú)限增殖消耗增多，孕婦得知病情后精神壓力增大等因素造成胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，增大的子宮及腫瘤細(xì)胞的快速生長(zhǎng)可能會(huì)誘發(fā)卵巢腫瘤的扭轉(zhuǎn)，繼而誘發(fā)流產(chǎn)、早產(chǎn)的發(fā)生，圍生兒死亡率的升高[5]。本例于停經(jīng)35 4/7周發(fā)生早產(chǎn)，可能與腫瘤惡性細(xì)胞無(wú)限增殖誘發(fā)宮縮有關(guān)。

胎兒若一旦早產(chǎn)，對(duì)于卵巢惡性腫瘤的進(jìn)一步處理也是非常重要。本例經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)檢查后，于產(chǎn)后第五日行擇期剖腹探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)患者卵巢癌Ic期，為患者預(yù)后及延長(zhǎng)生存期爭(zhēng)取了時(shí)間。

本例夜間早產(chǎn)，夜班急診術(shù)中無(wú)法行快速病理，僅可行卵巢腫瘤剝除術(shù)，若術(shù)后病理回報(bào)為惡性需二次開(kāi)腹，遂未行剖腹產(chǎn)及卵巢腫瘤切除術(shù)，避免了二次開(kāi)腹，既減少了病人的痛苦與費(fèi)用，又避免了浪費(fèi)其他醫(yī)務(wù)人員的時(shí)間與精力。故而正確的病情判斷至關(guān)重要，要求相關(guān)醫(yī)務(wù)人員有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及果斷的處理決策。

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*通訊作者

文章編號(hào)：1007-4287(2016)07-1186-02

(收稿日期：2015-05-10)