田艷艷,韓樹海

(吉林大學白求恩第一醫(yī)院二部 麻醉科,吉林 長春130031)

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區(qū)域麻醉在腔鏡手術中的應用進展

田艷艷,韓樹海*

(吉林大學白求恩第一醫(yī)院二部 麻醉科,吉林 長春130031)

在微創(chuàng)腔鏡手術中，插管全麻占重要地位,近年來非全麻腔鏡手術在臨床上逐漸得到發(fā)展。綜述近年來各種區(qū)域麻醉在腔鏡中應用的相關文獻，探討區(qū)域麻醉在腔鏡手術中應用的可行性。

1區(qū)域阻滯在腔鏡應用中的可行性

全麻插管并不是腔鏡手術的唯一選擇，在低二氧化碳壓力下，機體可通過自身調節(jié)來代償，排除體內過多的二氧化碳，依據此原理使區(qū)域麻醉可以在腔鏡手術中開展。全麻不能抑制手術帶來的傷害性刺激所產生的應激反應，而區(qū)域麻醉可以阻滯手術傷害性刺激向中樞神經的傳遞，阻滯交感傳出神經，減輕應激反應，降低手術對機體產生的免疫抑制。比較兩種麻醉方法，區(qū)域麻醉不會抑制自主呼吸，避免了插管全麻產生的呼吸道損傷，機械通氣相關肺損傷，殘余肌松，術后鎮(zhèn)痛不足，呼吸抑制等風險因素，同時減少了患者的住院時間和經濟壓力，有助于病人快速康復。

非插管的胸腔鏡手術中，區(qū)域麻醉聯(lián)合靜脈麻醉下，患者可以耐受人工氣胸所造成的通氣模式的改變，血氧的有效維持得益于膈肌的收縮和缺氧性肺血管收縮來改善通氣血流比值，減少肺內分流及低氧血癥的發(fā)生，血液中CO2輕微的升高可改善血流動力學、通氣血流比值，降低炎癥反應。為避免舌后墜等造成的通氣不足，可以應用口咽通氣道或喉罩，在深度鎮(zhèn)靜下，喉罩能代替面罩將氣體直接輸送至聲門，在保持自主呼吸下監(jiān)測呼吸末壓力，潮氣量等呼吸指標。此外，因通氣不足導致的低氧血癥和高碳酸血癥，給予5-8 mmHg的正壓通氣足以改善非插管患者的肺通氣[1]。在下腹部腔鏡手術中，清醒的病人頭低腳高位外加氣腹的影響易增加頸肩痛的發(fā)生，可以采用低腹壓或免氣腹，髓內加用芬太尼、右側膈肌利多卡因局部浸潤麻醉、聯(lián)合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物等減少肩痛發(fā)生率。低腹壓(8-10 mmHg)或免氣腹，面罩下持續(xù)吸氧可降低高碳酸血癥發(fā)生率。

2各種區(qū)域阻滯在腔鏡中的應用

2.1頸叢神經阻滯

首先，在基層醫(yī)院，因費用的原因，甲狀腺手術大多采用頸叢神經阻滯。其次，在局麻下，患者可保持清醒狀態(tài)，方便醫(yī)生識別是否有神經的損傷。頸叢加局部浸潤麻醉下的甲狀腺腔鏡手術，頭不必過伸，二氧化碳壓力控制在4-6 mmHg(壓力過大，氣體順肌肉間隙蔓延，造成皮下氣腫)或免氣腹(懸吊造腔法)，手術不僅順利完成，更可大大減少醫(yī)療費用[2]，有助于患者術后鎮(zhèn)痛[3]。頸叢阻滯效果不完善時，可聯(lián)合靜脈全麻藥[4](右美托咪定、瑞芬太尼等)解決牽拉甲狀腺產生的疼痛及不適感，消除清醒患者的焦慮。合適人群：未有頸部手術史，放療史，單發(fā)結節(jié)性甲狀腺腫物最大直徑≤6.0 cm；惡性腫瘤直徑≤2 cm，未有頸部淋巴結腫大者。有文獻報道，頸叢聯(lián)合喉罩與單純氣管插管全麻相比，患者避免了插管帶來的聲音嘶啞、咽痛等副作用，喉罩對咽喉部有一定的支撐作用，甲狀腺可以更好地暴露。術后患者蘇醒快，鎮(zhèn)痛時間長，惡心嘔吐發(fā)生率低[5]。

2.2硬膜外阻滯

腔鏡手術時，硬膜外阻滯不適用于硬膜外阻滯禁忌癥者，心功能不全者，肥胖患者。肥胖患者在胸腔鏡中易選擇插管全麻，因為肥胖患者麻醉期間會降低肺的功能殘氣量，增加低氧血癥的風險，術中縱隔擺動。

2.2.1高位硬膜外在甲狀腺腔鏡中可以應用，但其風險系數(shù)較高，對麻醉醫(yī)師的要求較高，在臨床上沒有廣泛開展應用，但其在抑制應激方面，有一定的優(yōu)越性。適應癥：①單側或雙側的甲狀腺腫瘤，直徑宜小于5 cm，數(shù)目不超過3個；②無氣管受壓，血T3、T4正常。

2.2.2硬膜外阻滯聯(lián)合靜脈麻醉在胸腔鏡肺葉切除中也有應用，避免氣管插管減少并發(fā)癥，較早進食，減少住院時間，在安全性上與插管全麻無統(tǒng)計學差異[6]。硬膜外麻醉在肺癌胸腔鏡切除中的適應癥：臨床分期Ⅰ-Ⅱ期，直徑范圍小于6 cm，未侵犯胸膜，胸壁，主支氣管。采用的術式有肺楔形切除，肺葉切除，支氣管袖式切除，肺段切除。術中聯(lián)合靜脈麻醉鎮(zhèn)靜，胸內迷走神經封閉抑制咳嗽反射避免插管，手術順利進行[7]。在胸腔鏡肺大泡切除中，采用硬膜外麻醉與胸頂迷走神經阻滯可使手術快速有效完成[8]。需注意以下幾點：第一，常規(guī)胸腔鏡手術中，為萎陷患側肺常采用雙腔管插管，雙腔管的費用高，定位耗時耗力[9]。向胸腔內沖入二氧化碳可達到萎陷肺的目的；為使胸腔成為密閉空間，切口處可用帶膜鞘管，此時，雙側胸腔也不會因呼吸造成縱膈撲動。第二，為減少高碳酸血癥的發(fā)生，可減少手術時間，這就要求術者技術精湛、嫻熟。此外人工氣胸壓力控制在3 mmHg，氣體流量3 L/min。迷走神經阻滯3 min后進行手術操作。若患者出現(xiàn)低氧血癥、大出血、麻醉效果不佳需立即改為全麻[8]。

2.2.3潘靈輝等通過對平均動脈壓、心率、動脈血二氧化碳分壓在麻醉前、氣腹前、氣腹后、術畢時間段的系統(tǒng)分析， 硬膜外麻醉與全麻在腹腔鏡下腹部手術中無統(tǒng)計學差異，兩者同樣安全可靠[10]。高洪強等報道免氣腹下腹腔鏡膽囊切除術中，硬膜外麻醉與全麻相比，兩組患者手術創(chuàng)傷相似，但硬膜外組患者避免了插管全麻，費用低[11]。

2.3肋間神經阻滯

適應癥：孤立性肺結節(jié)，青少年自發(fā)性氣胸，局限性肺大泡，肺癌肺葉切除。不能行硬膜外穿刺下，可以選擇肋間神經阻滯，且對于硬膜外阻滯，肋間神經阻滯術中術后血流動力學波動范圍小，失血量小，術中輸液量少，術后胸導管拔管時間短，其余相似[12]。使用阿片類藥物可降低呼吸頻率和幅度，降低縱隔擺動幅度，Diego等采用肋間神經阻滯聯(lián)合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，喉罩下自主呼吸，在單孔胸腔鏡下切除右肺中葉1.5 cm的肺結節(jié)，術后36小時回家[13]。肋間神經阻滯有助于患者快速康復，良好的術后鎮(zhèn)痛，有助于患者早期下地活動，有利于患者進行肺功能鍛煉[14-17]。單次肋間神經阻滯對于自發(fā)性氣胸胸腔鏡手術術后24小時內的急性鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈自控鎮(zhèn)痛[15]。

2.4局部浸潤麻醉

適應癥：胸腔鏡下胸部交感神經阻斷術，結核性包裹性胸膜炎、胸膜活檢、胸腔積液等胸部疾病的診治。其中局麻下實施胸腔鏡手術的關鍵是形成穩(wěn)定的閉合性氣胸狀態(tài)，在面罩吸氧下，需要緩慢可控性增加進入胸膜腔的氣體量，在缺氧性肺血管收縮調節(jié)下，可維持住血氧。Mineo報道在局麻下胸腔鏡治療惡性胸腔積液相對于全麻來說在手術時間，住院時間，病死率，發(fā)病率，醫(yī)療費用，生活質量上有著明顯的優(yōu)勢，并改善術后肺功能，降低應激，減少術后認知功能障礙[18]。

2.5胸椎旁神經阻滯

胸椎旁神經阻滯在胸部手術中得到越來越多發(fā)展及應用[19-23]。在鎮(zhèn)痛方面，胸椎旁神經阻滯與硬膜外鎮(zhèn)痛效果無明顯差異，但由于胸椎旁神經阻滯只阻滯一側神經，避免了對心交感神經的影響，可減少低血壓的發(fā)生率[19]，且在不能應用硬膜外鎮(zhèn)痛的情況下，胸椎旁神經阻滯不僅能應用，還能減少肺部并發(fā)癥，改善肺功能。且椎旁神經阻滯在術后鎮(zhèn)痛方面優(yōu)于肋間神經阻滯[20]。

2.6低胸段脊麻

Imbelloni通過對50例患者MRI下胸椎椎管解剖學的研究，得出T10階段硬膜與脊髓的距離為4.1±1.0 mm，距離大小與患者的年齡性別無關的結果。在 T10節(jié)段進針角度是9.5°±4.2°，進針角度與性別無關。根據正弦定理，在T10節(jié)段以10°左右角度進針時會大大增加硬脊膜到脊髓的距離[24]。硬脊膜至脊髓的距離一定時，進針點與皮膚切線的角度越小，進針可越深；進針深度一定時，進針角度越大，硬脊膜到脊髓的距離越大，這樣增加對脊髓的保護作用。腰部脊髓位置靠近背部，脊髓與硬膜空間小，而且由于腰膨大加大了穿刺過程中疼痛和感覺異常發(fā)生率；在低位胸椎，脊髓位置靠前，脊髓與硬膜的距離比硬膜外間隙大。對于影像和神經科的醫(yī)生來說造影時在頸椎和胸椎進行蛛網膜下腔穿刺是常規(guī)操作，因此對于熟練有經驗的麻醉醫(yī)師，可以謹慎的在T10階段進行脊麻。lmbelloni選取T9/10穿刺點和Yousef選取T10/11穿刺點行脊麻順利完成腹腔鏡膽囊切除術[25,26]。如果沒有并發(fā)癥癥發(fā)生，術后24小時出院。在低腹壓腹腔鏡膽囊切除術中，二氧化碳的注入需緩慢，避免迷走神經反射和心動過緩，腹壓控制在8 mmHg，減少對膈肌的刺激，二氧化碳總量控制在4L[25]。lmbelloni報告低胸段脊麻相對于腰麻，穿刺過程中感覺異常的發(fā)生率減半，且術后無神經系統(tǒng)并發(fā)癥，麻醉藥物需要量更少，能夠提供更好的血流動力學穩(wěn)定，術中低血壓發(fā)生率減少，感覺運動時間提前，住院時間縮短，雖然有作者認為麻醉平面達到T2-4的患者，會出現(xiàn)心肌抑制，回心血量降低，但在369名研究對象中未被證實[25]。

2.7腰麻

Sinha報道在腰麻聯(lián)合靜脈麻藥下，4645例低腹壓(8-10mmHg)腹腔鏡手術取得滿意成績。其中腹腔鏡膽囊切除術2992例，其他下腹部腹腔鏡手術1653例，包括疝修補術、卵巢囊腫切除術、闌尾炎切除、經腹膜腎切除、部分結腸切除、腹部鈍挫傷、十二指腸穿孔修補術、小腸穿孔修補術、腰交感神經切除術、腹部睪丸切除術、輸尿管腎結石取石術、棘球蚴外囊切除術、腹腔鏡診斷性檢查[27]。Yu等對912篇關于腹腔鏡膽囊手術的文獻進行薈萃分析：與全麻相比，腰麻可作為一種麻醉方式，安全用于腹腔鏡膽囊手術[28]。

2.8腰硬聯(lián)合麻醉

脊麻時，局麻藥直接作用于脊神經前后根及脊髓，起效快，阻滯確切，硬膜外阻滯作為延遲的脊麻，可控性強 ，腰硬聯(lián)合在靜脈麻醉藥的輔助下可使常規(guī)腹壓(12 mmHg)的下腹部腹腔鏡手術可順利完成[29-32]。對于飽胃、困難氣道、高血壓、妊娠、慢性阻塞性肺疾病的患者等不適合全麻的患者可以選擇腰硬聯(lián)合麻醉行下腹部腔鏡手術。

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*通訊作者

文章編號：1007-4287(2016)07-1216-03

(收稿日期：2015-07-30)