閔帥 麗水學(xué)院思政部

淺析新農(nóng)合的制度價(jià)值及其與全民醫(yī)保的銜接

閔帥 麗水學(xué)院思政部

新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）具有創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、綠色、開(kāi)放、共享等制度價(jià)值，為廣大農(nóng)村居民走向全民醫(yī)療保險(xiǎn)提供了必要的理念、規(guī)則和物質(zhì)基礎(chǔ)。推動(dòng)新農(nóng)合全方位發(fā)展，有利于實(shí)現(xiàn)更高水平、更高效率、更加公平的全民醫(yī)保制度。

新農(nóng)合 制度價(jià)值 全民醫(yī)保 城鄉(xiāng)差別

新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）的制度價(jià)值就在于其創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、綠色、開(kāi)放、共享，根本改變了農(nóng)村居民抱團(tuán)取暖的原始的醫(yī)療保障形式，全面建立起現(xiàn)代意義上的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，讓小農(nóng)社會(huì)變成可以制度運(yùn)作的現(xiàn)代社會(huì)，為全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

一、新農(nóng)合的制度價(jià)值

1.實(shí)事求是，不斷創(chuàng)新

自古以來(lái)，我國(guó)農(nóng)村社會(huì)一直缺乏現(xiàn)代意義的醫(yī)療保障體制，單個(gè)家庭只能依賴血緣或地緣關(guān)系，自發(fā)地抱團(tuán)取暖，抵御疾病的風(fēng)險(xiǎn)。新中國(guó)成立以后，全國(guó)農(nóng)村迅速完成了以集體經(jīng)濟(jì)為依托的合作醫(yī)療的全覆蓋，農(nóng)村居民第一次擁有了低水平的醫(yī)療保障。合作醫(yī)療通過(guò)各種務(wù)實(shí)的途徑，以較低的成本解決了五六億農(nóng)村人口的健康問(wèn)題，首次實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)、重在預(yù)防”的目標(biāo)。改革開(kāi)放以后，盡管隨著集體經(jīng)濟(jì)的式微，合作醫(yī)療名存實(shí)亡，但是聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的實(shí)施讓農(nóng)村經(jīng)濟(jì)有了長(zhǎng)足的發(fā)展，農(nóng)村居民收入大大增加，多數(shù)人已經(jīng)具有負(fù)擔(dān)起一般性疾病的治療費(fèi)用的能力。不過(guò)，隨著經(jīng)濟(jì)迅速向工業(yè)化方向的轉(zhuǎn)型，環(huán)境的改變讓一些新的難以治愈的大病頻頻出現(xiàn)，剛剛脫貧的農(nóng)村居民普遍出現(xiàn)了“因病致貧、因貧返貧”的問(wèn)題。為了解決這一問(wèn)題，政府于2003年出臺(tái)了以大病防治為目標(biāo)的新農(nóng)合制度，由中央政府、地方政府和農(nóng)村居民按比例分擔(dān)合作基金，共同抵御大病風(fēng)險(xiǎn)。盡管有很多企待完善的地方，新農(nóng)合還是在籌資能力、基金安全、費(fèi)用報(bào)銷比例和保大病能力等方面，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了“干部吃藥、社員吃草（藥）”的傳統(tǒng)合作醫(yī)療的保障水平，基本實(shí)現(xiàn)了“病有所醫(yī)”、“病不致困”目標(biāo)。

2.因地制宜，上下協(xié)調(diào)

新農(nóng)合的創(chuàng)建和運(yùn)作，在制度層面主要靠頂層設(shè)計(jì)、機(jī)構(gòu)運(yùn)作；在個(gè)人籌資層面、在制度宣傳、鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)作及醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷等方面，則因地制宜，充分發(fā)揮基層組織和熟人社區(qū)的優(yōu)勢(shì)，減小了制度設(shè)立和運(yùn)行的阻力，降低了制度成本，增加了參合人員對(duì)新農(nóng)合制度的認(rèn)同和對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任。面對(duì)8億多參合人員，要實(shí)現(xiàn)上層制度與基層民眾的有效結(jié)合，實(shí)現(xiàn)制度協(xié)調(diào)而不是脫節(jié)，關(guān)鍵在于持續(xù)調(diào)動(dòng)基層管理人員的積極，因地制宜，靈活操作。這不是新農(nóng)合制度的缺點(diǎn)而恰恰是其優(yōu)點(diǎn)，面對(duì)龐大的風(fēng)俗迥異的農(nóng)村社會(huì)，宜因地制宜，不宜一刀切。基層管理人員本身與參合人員就是熟人甚至是親人，彼此存著一種信任關(guān)系，由他們對(duì)農(nóng)村居民宣傳、推廣新農(nóng)合政策往往起到事半功倍的效果；作為合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的鄉(xiāng)村醫(yī)生與農(nóng)村居民也保持著良好的信任關(guān)系，一方面鄉(xiāng)村醫(yī)生關(guān)心并熟知每個(gè)參合人員的健康情況，能夠最便捷地提供治療方案或轉(zhuǎn)院治療意見(jiàn)，最大節(jié)省個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)，另一方面參合人員也信任鄉(xiāng)村醫(yī)生的治療、建議，甚至發(fā)生醫(yī)療糾紛乃至醫(yī)療事故時(shí)也多能體量，避免形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)與病人的嚴(yán)重對(duì)峙局面的發(fā)生。

3.頂層設(shè)計(jì)，綠色可持續(xù)

新農(nóng)合創(chuàng)立的制度背景是在社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，廣大農(nóng)村居民以人力資本的形式參加到三大產(chǎn)業(yè)的自由競(jìng)爭(zhēng)之中，為經(jīng)濟(jì)的持續(xù)增長(zhǎng)提供了充足的廉價(jià)的勞動(dòng)力。這已經(jīng)超出集體經(jīng)濟(jì)所覆蓋的范圍，而要求由政府提供足質(zhì)足量的公共服務(wù)，包括醫(yī)療保障；新農(nóng)合恰好滿足了這一要求。為了保證制度的穩(wěn)定和可持續(xù)性，新農(nóng)合在制度設(shè)計(jì)上主要措施有：一是量力而行，從單一目標(biāo)（即保大?。╅_(kāi)始，逐步擴(kuò)大到“保大病、兼顧小病”，再發(fā)展到全面保障農(nóng)村居民的醫(yī)療健康。二是為了避免醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的“逆向選擇”的問(wèn)題，新農(nóng)合一開(kāi)始就采取了全覆蓋的辦法。三是以方便參合人員為本，不斷改進(jìn)報(bào)銷模式，逐步提高報(bào)銷比例，縮短報(bào)銷時(shí)間，直至醫(yī)療費(fèi)即時(shí)減免。四是新農(nóng)合基金封閉式運(yùn)營(yíng)，資金安全得到保證，其合作效果不再受到集體經(jīng)濟(jì)運(yùn)行好壞、甚至其負(fù)責(zé)人的重視程度與能力的影響。五是由合作醫(yī)療基金對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督，以從根源上降低醫(yī)療費(fèi)用、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，給參合人員帶來(lái)巨惠。六是配套以大病醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助，進(jìn)一步分散大病醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)，根本解決患大病農(nóng)村居民無(wú)力承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的問(wèn)題。

4.維護(hù)區(qū)域公平，擴(kuò)大開(kāi)放

在新農(nóng)合制度下，眾多農(nóng)村居民早已走出了集體經(jīng)濟(jì)的范圍，遠(yuǎn)離聚居區(qū)，涌入中心城鎮(zhèn)和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)區(qū)域，形成了民工潮，使新農(nóng)合一開(kāi)始就面臨著區(qū)域阻隔、行政區(qū)劃壁壘帶來(lái)的原籍籌資、異地就診和異地報(bào)銷等問(wèn)題。人口流出最多的區(qū)域往往是經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的區(qū)域，而流向的區(qū)域是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)區(qū)域，如果不擴(kuò)大籌資、就診和報(bào)銷范圍，就會(huì)造成農(nóng)民工的新農(nóng)合籌資只能由原籍政府負(fù)擔(dān)、報(bào)銷由原籍新農(nóng)合基金來(lái)承擔(dān)，結(jié)果形成經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)區(qū)域?qū)?jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)區(qū)域進(jìn)行了逆向補(bǔ)貼。此外，環(huán)境的污染和改變?cè)斐芍卮蠹膊≡龆唷⒅委熧M(fèi)用不斷攀升，進(jìn)一步增加了經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)新農(nóng)合基金、大病保險(xiǎn)基金和醫(yī)療救助基金的負(fù)擔(dān)。中央政府必須加大對(duì)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付，同時(shí)發(fā)達(dá)區(qū)域應(yīng)該逐步降低農(nóng)民工在就業(yè)地參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的門檻，并加強(qiáng)與原籍新農(nóng)合機(jī)構(gòu)的合作。實(shí)際上，比起參合人員很少離開(kāi)農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)的傳統(tǒng)合作醫(yī)療，新農(nóng)合已經(jīng)公平開(kāi)放的多，也逐步擺脫了戶籍制度對(duì)參合農(nóng)村居民就診的限制。

5.不忘初心，堅(jiān)持共享

在傳統(tǒng)合作醫(yī)療模式下，合作醫(yī)療的建立、籌資、運(yùn)作乃至赤腳醫(yī)生的報(bào)酬均由農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)體來(lái)完成；政府雖然積極推動(dòng)了合作醫(yī)療制度的廣覆蓋，但是無(wú)力對(duì)其籌資承擔(dān)一定的責(zé)任。也正是在農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)的巨大犧牲的基礎(chǔ)上，國(guó)民經(jīng)濟(jì)實(shí)現(xiàn)了起飛。當(dāng)國(guó)家發(fā)展起來(lái)之后，政府不忘初心，及時(shí)主導(dǎo)了新農(nóng)合制度的形成，公共財(cái)政不僅承擔(dān)了制度的設(shè)計(jì)、建立、運(yùn)行、監(jiān)督、相關(guān)立法及其費(fèi)用，還承擔(dān)了大部分籌資的重?fù)?dān)，逐步實(shí)現(xiàn)了籌資方式的社會(huì)化和多元化；中央財(cái)政在支持老、少、邊、窮地區(qū)新農(nóng)合的發(fā)展上還承擔(dān)著轉(zhuǎn)移支付的責(zé)任。正是有了強(qiáng)大的合作醫(yī)療基金作后盾，新農(nóng)合不僅實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，而且保大病的能力大大提升，農(nóng)村居民切實(shí)體會(huì)到新農(nóng)合帶來(lái)的實(shí)惠?？梢灶A(yù)期，隨著新農(nóng)合制度的不斷成熟，城鄉(xiāng)醫(yī)保的差距還會(huì)繼續(xù)縮小，以至最終消除。

二、全民醫(yī)保要求新農(nóng)合進(jìn)一步發(fā)展

要建立覆蓋8億農(nóng)村居民的全民醫(yī)保并保證其平穩(wěn)運(yùn)行，其難度是難以想象的。全民醫(yī)保提上日程，不是否定新農(nóng)合的發(fā)展，而是充分發(fā)揮其制度價(jià)值，為參合人員走向全民醫(yī)保提供制度理念、運(yùn)行規(guī)則和物質(zhì)基礎(chǔ)，完成現(xiàn)有制度與全民醫(yī)保的街接，使全民醫(yī)保制度水到渠成。

1.持續(xù)推動(dòng)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的觀念深入人心

首先，官員要克服發(fā)展新農(nóng)合是“施恩惠”的心理，要認(rèn)識(shí)到提供包括醫(yī)療保障在內(nèi)公共服務(wù)是政府的分內(nèi)職責(zé)、改革開(kāi)放的需要和以人為本的應(yīng)有體現(xiàn)；在發(fā)展新農(nóng)合事業(yè)上失責(zé)，必須被追究。必須養(yǎng)成官員依法行政的習(xí)慣，以彌補(bǔ)下級(jí)政府對(duì)上級(jí)政府服從的慣性之后留下的真空。新農(nóng)合的快速建立得利于各級(jí)政府的合力，新農(nóng)合制度的深入推進(jìn)，更需要政府不懈的努力。其次，農(nóng)村居民要擺脫小農(nóng)社會(huì)的陋習(xí)，養(yǎng)成良好的保健和就醫(yī)習(xí)慣。不良的就醫(yī)觀念在城鄉(xiāng)差異中的消極作用甚至遠(yuǎn)大于支付能力的差異。長(zhǎng)期短缺經(jīng)濟(jì)造成農(nóng)村居民形成了就醫(yī)不及時(shí)的頑疾，患病農(nóng)民常常小病托、大病抗，以致小病托成大病、大病托成絕癥，既損害了身體健康，又造成醫(yī)療費(fèi)用的極大浪費(fèi)。要加強(qiáng)定期體檢和相關(guān)宣傳，提高廣大農(nóng)村居民的健康意識(shí)，形成良好的保健習(xí)慣。再次，患病人員及家屬要養(yǎng)成自覺(jué)遵守合作醫(yī)療的相關(guān)規(guī)章制度的習(xí)慣，拋棄“不吃藥就吃虧”的錯(cuò)誤觀念，主動(dòng)杜絕人情關(guān)系，理性看待基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)出的治療方案，不盲目向大醫(yī)院轉(zhuǎn)診，避免醫(yī)療資源和合作醫(yī)療基金的浪費(fèi)。

2.進(jìn)一步完善新農(nóng)合的制度規(guī)范

新農(nóng)合的吸引力的不斷提升的關(guān)鍵在于不斷降低農(nóng)村居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提供方便、快捷、高效的醫(yī)療服務(wù)。為此，首先，要完善相關(guān)立法，明確各級(jí)政府、農(nóng)村居民及社會(huì)相關(guān)機(jī)構(gòu)的籌資義務(wù)，嚴(yán)格規(guī)范新農(nóng)合基金的運(yùn)作，保障基金的安全運(yùn)行。其次，加強(qiáng)新農(nóng)合基金對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，利用其專業(yè)知識(shí)，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用最佳的治療方案，避免開(kāi)大處方、做不必要的檢查，維護(hù)參合農(nóng)村居民的根本利益。再次，在農(nóng)村社區(qū)加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)施建設(shè)，尤其是對(duì)老（區(qū)）、少（數(shù)民族地區(qū)）、邊（疆地區(qū)）、窮（貧困地區(qū)）的扶持，改變農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施落后的狀況；培養(yǎng)熱愛(ài)農(nóng)村、熱愛(ài)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)、熱愛(ài)農(nóng)村居民的“三熱愛(ài)”的全科醫(yī)生，建立農(nóng)村高級(jí)醫(yī)療人員留住制度；探索貼合鄉(xiāng)村實(shí)踐的健康“守門人”制度，形成對(duì)分散的社區(qū)醫(yī)療行為的有效控制，合理控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。

3.加快推進(jìn)新醫(yī)改等配套改革

推動(dòng)與我國(guó)國(guó)情的醫(yī)療保險(xiǎn)制度相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生制度改革，明確新醫(yī)改的目標(biāo)，充分發(fā)揮市場(chǎng)在醫(yī)療資源配置中的作用，避免行政過(guò)度干預(yù)市場(chǎng)定價(jià)，理順醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及藥品市場(chǎng)定價(jià)機(jī)制，使醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格回歸正常軌道上來(lái)。只有醫(yī)療市場(chǎng)供求關(guān)系得以理順，才能既保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提供更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，又避免過(guò)度檢查、濫用藥物、過(guò)度醫(yī)療；既節(jié)約了醫(yī)療費(fèi)用，又避免過(guò)度醫(yī)療造成人體的傷害，為全國(guó)醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)提供必要的物質(zhì)保證。

[1]王鑫,姚兆余.疾病風(fēng)險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度創(chuàng)新研究——僅以南京市郊區(qū)S 村為例[J].勞動(dòng)保障世界,2011,（12）:48－51.

[2]顧昕,方黎明.自愿性與強(qiáng)制性之間：中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療的制度嵌入性與可持續(xù)性發(fā)展分析[J].社會(huì)學(xué)研究,2004,(5):1-18.

閔帥（1974-），男，山東臨沂人，麗水學(xué)院，講師，碩士。主要研究方向：馬克思主義中國(guó)化、三農(nóng)問(wèn)題。

本文系浙江省社會(huì)科學(xué)界聯(lián)合會(huì)年度研究課題（2011N003）成果。