陳璐璐

摘 要： 為了加快院區(qū)的信息化建設(shè)，結(jié)合院區(qū)臨床工作實(shí)際，分析了如何將電子病歷應(yīng)用到現(xiàn)有HIS（Hospital Information System）系統(tǒng)。設(shè)計(jì)出電子病歷系統(tǒng)的組織架構(gòu)和數(shù)據(jù)庫結(jié)構(gòu)，并詳細(xì)描述特殊算法和重要參數(shù)的處理方法，最終實(shí)現(xiàn)了院區(qū)電子病歷系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)的融合，促進(jìn)了院區(qū)的信息化建設(shè)。

關(guān)鍵詞： 電子病歷； HIS； 信息化； 設(shè)計(jì)

中圖分類號：TP399 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-8228（2016）01-44-04

Design and application of electronic medical record system in HIS

Chen Lulu

（The Eastern Hospital of the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University （Information section）， Guangzhou， Guangdong 510700， China）

Abstract： In order to accelerate the information construction of the hospital， the application of EMR （Electronic Medical Record） in the existing HIS （Hospital Information System） is analyzed in this paper， the organizational structure and database scheme of EMR system are designed， and the special algorithms and key parameters are described in detail. The integration of EMR system in HIS has promoted the information construction of the hospital.

Key words： electronic medical record； HIS； informationization； design

1 電子病歷系統(tǒng)的意義

電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心，是計(jì)算機(jī)技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用的必然產(chǎn)物，是現(xiàn)代化醫(yī)院質(zhì)量管理和病案管理的必然趨勢[1]。我院是中山一院的一個(gè)院區(qū)，是目前廣州東部地區(qū)醫(yī)學(xué)專業(yè)設(shè)置最齊全、設(shè)備最先進(jìn)、設(shè)施最完善、規(guī)模最大，集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健為一體的三級甲等綜合性醫(yī)院。當(dāng)前，院區(qū)的信息系統(tǒng)（HIS）正向著以病人信息為中心高度集成化和多媒體化的方向發(fā)展，電子病歷是其中的一個(gè)重要組成部分。

2 電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計(jì)

2.1 系統(tǒng)開發(fā)工具及運(yùn)行環(huán)境

⑴ 開發(fā)工具：MyEclipse 8.6。

⑵ 系統(tǒng)運(yùn)行硬件環(huán)境包括：

① 服務(wù)器。型號：HP DL580 G7；CPU：4*E7-4807 CPU（六核）；內(nèi)存：48G；硬盤：4*300G SAS硬盤；網(wǎng)絡(luò)適配器：2*4G；冗余電源。

② 中間件服務(wù)器。型號：HP DL 388 G7；CPU：E5645；內(nèi)存：48G；硬盤：4*300GB SAS 6Gbps接口硬盤；網(wǎng)絡(luò)適配器：2*4G。

③ 客戶機(jī)（一般配置）。CPU：雙核1.8GHz以上；內(nèi)存：4G；硬盤：10G；網(wǎng)絡(luò)適配器：1*100M。

⑶ 系統(tǒng)運(yùn)行軟件環(huán)境：

① 服務(wù)器。操作系統(tǒng)：Microsoft Windows2008 Advanced Server；數(shù)據(jù)庫：Oracle 11.2.0。

② 中間件服務(wù)器。操作系統(tǒng)：Microsoft Windows2008 Advanced Server；中間件：Tomcat 7.0。

③ 客戶機(jī)。操作系統(tǒng)：Microsoft Windows XP/7/8；JAVA虛擬機(jī)：JRE 6（32位）。

2.2 系統(tǒng)模式的選擇

為了使得系統(tǒng)在響應(yīng)速度和安全性、保密性等方面都得到保證，院區(qū)現(xiàn)有HIS系統(tǒng)采用的是C/S結(jié)構(gòu)，病歷系統(tǒng)也是在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)的，所以要考慮以下因素。

⑴ 系統(tǒng)要與醫(yī)院現(xiàn)有HIS系統(tǒng)銜接，界面和操作應(yīng)盡量統(tǒng)一。

⑵ 病歷編輯器和病歷模板設(shè)計(jì)器需要嵌套Word，必須在客戶端運(yùn)行。

⑶ 基于原有的軟件架構(gòu)，可重復(fù)利用原有功能，并嵌入醫(yī)囑管理和護(hù)理管理等功能。

系統(tǒng)采用Swing/Struts+Spring+Hibernate框架實(shí)現(xiàn)，各層次如圖1所示。

2.3 系統(tǒng)需求分析

通過調(diào)研院區(qū)各臨床科室在用的紙質(zhì)病歷，得出院區(qū)病歷結(jié)構(gòu)圖如圖2所示，圍繞該圖，系統(tǒng)需要達(dá)到如下設(shè)計(jì)目標(biāo)。

⑴ 電子病歷的建立

電子病歷的建立應(yīng)包括：①基本信息，能夠從HIS中讀取病人基本信息并修改；②全部住院醫(yī)療文書的規(guī)格處理；③所有醫(yī)療文書具有三級閱改功能，病歷修改可以保留修改痕跡；④電子病歷必須支持病歷、醫(yī)囑、檢查檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)據(jù)等臨床資料的關(guān)聯(lián)，以確保電子病歷的完整性，同時(shí)降低醫(yī)生書寫病歷的時(shí)間；⑤支持病歷內(nèi)容的結(jié)構(gòu)化存儲；⑥支持文檔內(nèi)容的一致性檢查和合理性檢查。

⑵ 電子病歷的檢索

醫(yī)務(wù)人員可以檢索病人病歷，管理人員可以按照檢索范圍、文件種類、診斷情況、病歷內(nèi)容等對整個(gè)醫(yī)院的病歷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。因此，檢索功能主要包括：①支持醫(yī)生查詢患者（包括在院和出院）相關(guān)資料；②病案查詢，查閱出院病人的病案；③在住院醫(yī)生工作站可查閱病人護(hù)理方面的信息，但只能查看不具備修改、刪除的權(quán)限；④支持電子病歷的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)、病案統(tǒng)計(jì)、傳染病直報(bào)等功能，必須具備對臨床信息的統(tǒng)計(jì)、查詢、實(shí)時(shí)監(jiān)控功能，必須支持對病歷文檔內(nèi)容的結(jié)構(gòu)化檢索；⑤醫(yī)生能夠查詢自己所寫病歷的修改痕跡以及修改人員的姓名、修改時(shí)間等信息。

⑶ 電子病歷的基礎(chǔ)設(shè)置

電子病歷基礎(chǔ)設(shè)置需要實(shí)現(xiàn)病歷詞句管理、病歷范文管理、病歷簽名等內(nèi)容。主要提供以下幾個(gè)功能點(diǎn)：①病歷模板，提供完整的醫(yī)療文檔模板庫，醫(yī)療文檔模板必須支持快速結(jié)構(gòu)化錄入，并可由醫(yī)生進(jìn)行個(gè)性化修改和擴(kuò)展，降低后期系統(tǒng)維護(hù)成本；②支持醫(yī)療文書的診斷內(nèi)容中醫(yī)、西醫(yī)的ICD-11等編碼；③系統(tǒng)能提供各科病歷書寫所需的專用醫(yī)學(xué)符號，使病歷完全符號國家規(guī)范要求。

⑷ 系統(tǒng)中的人員管理

系統(tǒng)為不同的用戶角色分配不同的操作權(quán)限，結(jié)合院區(qū)臨床工作，本系統(tǒng)用戶角色分三種：管理員、醫(yī)生、其他業(yè)務(wù)科室可操作人員（病案室、檢驗(yàn)科、藥劑科和門診辦）。系統(tǒng)采用三級身份驗(yàn)證方式：管理員，醫(yī)生，其他業(yè)務(wù)科室可操作人員，這三種角色的權(quán)限分配的用例圖分別如圖3、圖4和圖5所示。

⑸ 電子病歷的安全性

病歷信息是病人的隱私，一旦泄露將產(chǎn)生嚴(yán)重的法律后果，病歷的安全性是系統(tǒng)的關(guān)鍵。主要從兩方面來考慮：①必須保證系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)安全，保證系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)不被非法閱讀、篡改，確保非法用戶不能進(jìn)入本系統(tǒng)；②系統(tǒng)必須按照醫(yī)院相關(guān)制度規(guī)定，根據(jù)身份、時(shí)效等對醫(yī)療文檔進(jìn)行權(quán)限控制。不同級別、不同職位、不同群體應(yīng)具有不同的存取授權(quán)及權(quán)限管理和分配機(jī)制。

2.4 系統(tǒng)功能設(shè)計(jì)

完整的電子病歷系統(tǒng)是一個(gè)龐大而復(fù)雜的系統(tǒng)，其涵蓋的業(yè)務(wù)模塊并沒有一個(gè)非常嚴(yán)格的界定，不同的醫(yī)院業(yè)務(wù)需求也不盡相同，本文結(jié)合院區(qū)臨床科室實(shí)際需求，將系統(tǒng)的功能劃分為以下幾個(gè)模塊。

⑴ 未歸檔病歷管理：在病人出院后，病歷未歸檔前，可以補(bǔ)充填寫病歷資料。

⑵ 電子病歷模板：提供全院、科室、個(gè)人的模板制作功能，能修改、刪除病歷模板。

⑶ 病案首頁管理：由病案室人員監(jiān)控醫(yī)生的電子病歷書寫情況，督促醫(yī)生的病歷書寫更加規(guī)范化。

⑷ 病歷瀏覽：提供在院病歷和出院病歷的瀏覽功能。

⑸ 常用符號維護(hù)：對常用分醫(yī)學(xué)符號進(jìn)行維護(hù)。

系統(tǒng)模塊結(jié)構(gòu)如圖6所示。

2.5 數(shù)據(jù)庫設(shè)計(jì)

在電子病歷系統(tǒng)設(shè)計(jì)中，首要環(huán)節(jié)就是數(shù)據(jù)庫的設(shè)計(jì)，根據(jù)需求，所用到的關(guān)鍵數(shù)據(jù)庫表有：病人信息表、用戶信息表、電子病歷內(nèi)容表、電子病歷詞句分類表、病歷范文表、電子病歷記錄表、體格檢查表、輔助檢查表、診斷信息表、手術(shù)記錄表等等。表的數(shù)量較多，很多表結(jié)構(gòu)類似，以下列出數(shù)據(jù)庫表結(jié)構(gòu)一覽表，如表1。

2.6 特殊算法（規(guī)則）

三級醫(yī)生權(quán)限判斷算法具體流程圖可見圖7。

2.7 重要參數(shù)維護(hù)

病歷系統(tǒng)中一些重要的臨床信息做成系統(tǒng)屬性或映射，方便管理員管理和維護(hù)。本系統(tǒng)的重要參數(shù)維護(hù)見表2。

3 結(jié)束語

本系統(tǒng)在近一年多的臨床使用中，結(jié)合各個(gè)科室實(shí)際工作中提出的問題作了進(jìn)一步完善，提高了院區(qū)臨床醫(yī)生書寫病歷的效率，為院區(qū)的信息化建設(shè)提供了寶貴的信息資源，同時(shí)為現(xiàn)代化醫(yī)院建設(shè)的資源利用提供了有效的應(yīng)用實(shí)例。但是由于當(dāng)前人們對電子病歷缺乏全面的認(rèn)知，所以在今后還需要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院從業(yè)人員職業(yè)道德教育，強(qiáng)化病案法律意識，確保各項(xiàng)記錄編寫錄入的準(zhǔn)確性、真實(shí)性、系統(tǒng)性和科學(xué)性。同時(shí)，在電子病歷安全性方面需要我們做進(jìn)一步深入的研究。

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