張曉玉華北水利水電大學(xué)法學(xué)與公共管理學(xué)院

大學(xué)生醫(yī)保高校門(mén)診報(bào)銷(xiāo)制度對(duì)比及思考
——以鄭州市為例

張曉玉
華北水利水電大學(xué)法學(xué)與公共管理學(xué)院

大學(xué)生作為國(guó)家發(fā)展的后備資源力量，屬于社會(huì)相對(duì)弱勢(shì)群體，經(jīng)濟(jì)不獨(dú)立，亞健康問(wèn)題突出。高校門(mén)診報(bào)銷(xiāo)管理作為大學(xué)生醫(yī)保政策的重要組成部分，不僅關(guān)系到大學(xué)生的日常就診權(quán)益保障，也關(guān)系到整個(gè)醫(yī)保體系的貫徹與完善。本文以高校門(mén)診報(bào)銷(xiāo)制度為切入點(diǎn)，分析鄭州各高校門(mén)診報(bào)銷(xiāo)模式及優(yōu)劣之處，就如何提高高校門(mén)診報(bào)銷(xiāo)工作的便利度及學(xué)生的滿意度提出若干建議。

大學(xué)生醫(yī)保；門(mén)診報(bào)銷(xiāo)模式；建議

引言

國(guó)家在2009年4月的新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中明確規(guī)定將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，并不斷完善社會(huì)化的醫(yī)療保障體系。在這種全民醫(yī)保的背景下，鄭州市大學(xué)生醫(yī)保制度是以國(guó)家財(cái)政補(bǔ)貼，個(gè)人自愿參保，住院部分全市統(tǒng)籌，門(mén)診高校自主管理的方式運(yùn)行。鄭州市高校實(shí)行校醫(yī)院首診制，所以校醫(yī)院的門(mén)診報(bào)銷(xiāo)管理模式的確定與大學(xué)生利益息息相關(guān)。

一、鄭州高校大學(xué)生醫(yī)保門(mén)診兩種報(bào)銷(xiāo)管理模式

鄭州市門(mén)診醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌，參保大中專(zhuān)學(xué)生的門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用為60元/人·年，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按院校實(shí)際參保人數(shù)統(tǒng)一撥付給院校，建立各校門(mén)診醫(yī)療統(tǒng)籌基金，由院校統(tǒng)一管理和使用，專(zhuān)款專(zhuān)用。參保學(xué)生每年至少可以報(bào)銷(xiāo)60元門(mén)診費(fèi)用，但門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金的支付比例和最高支付限額由學(xué)校自主確定。在調(diào)查的五所學(xué)校中，可以概括出兩種高校門(mén)診報(bào)銷(xiāo)模式，分別是以華北水利水電大學(xué)為主的一次性全保報(bào)銷(xiāo)模式和以鄭州航空工業(yè)管理學(xué)院、河南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)為主的按比例累積報(bào)銷(xiāo)模式。

（一）一次性全保報(bào)銷(xiāo)模式

華北水利水電大學(xué)學(xué)生門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例為100%，即單次全報(bào)。（校外）以市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)的發(fā)票為準(zhǔn)，每年每生門(mén)診最高享受金額即院內(nèi)、院外共60元，超出60元以上的部分為自費(fèi)。就診時(shí)門(mén)診掛號(hào)，然后去相關(guān)診室并出示醫(yī)?？?，檢查化驗(yàn)，如不需要轉(zhuǎn)院有醫(yī)保卡的按醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，無(wú)卡的自費(fèi)。同時(shí)校醫(yī)院有特定的醫(yī)保刷卡時(shí)間，過(guò)期不候。醫(yī)保外診報(bào)銷(xiāo)時(shí)，各學(xué)院以班級(jí)為單位，由班長(zhǎng)把所需外診報(bào)銷(xiāo)學(xué)生的發(fā)票原件、學(xué)生證、醫(yī)保卡收齊，統(tǒng)一登記表于一定日期前送至醫(yī)辦負(fù)責(zé)人，經(jīng)校醫(yī)院復(fù)核后，由班長(zhǎng)領(lǐng)取本班報(bào)銷(xiāo)金額發(fā)給學(xué)生本人。這種一次性全保報(bào)銷(xiāo)模式的優(yōu)點(diǎn)是:符合市醫(yī)保政策要求，同時(shí)能夠減輕校醫(yī)院人員單次統(tǒng)計(jì)報(bào)銷(xiāo)金額工作量；以100%的比例予以報(bào)銷(xiāo)，有利于刺激大學(xué)生參保，提高參保率。缺點(diǎn)表現(xiàn)為:該模式易使參保學(xué)生產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)，致使“無(wú)病看醫(yī)，無(wú)病取藥”的現(xiàn)象大量存在，加重醫(yī)務(wù)人員工作量，同時(shí)造成校醫(yī)院醫(yī)藥資源的浪費(fèi)。校醫(yī)院門(mén)診統(tǒng)籌資金結(jié)余部分可以累積，高校可以根據(jù)基金結(jié)余調(diào)整來(lái)年門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例，而一次性報(bào)銷(xiāo)模式促使學(xué)生積極使用完個(gè)人賬戶基金，不利于門(mén)診基金累積，不能更好地發(fā)揮門(mén)診統(tǒng)籌基金互助性的功能。除此之外，大學(xué)生在一次性使用完個(gè)人門(mén)診報(bào)銷(xiāo)額之后會(huì)選擇條件相對(duì)較好的校外醫(yī)院進(jìn)行就診，這不利于校醫(yī)院發(fā)揮分擔(dān)社會(huì)就醫(yī)壓力的作用。

（二）按比例累積報(bào)銷(xiāo)模式

鄭州航空工業(yè)管理學(xué)院規(guī)定，一個(gè)自然年度內(nèi)，門(mén)診醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)比例為統(tǒng)籌基金支付50%，個(gè)人支付50%，最高支付限額為200元，超過(guò)最高支付限額醫(yī)療費(fèi)用由學(xué)生個(gè)人負(fù)擔(dān)。參保學(xué)生未經(jīng)校醫(yī)院同意在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)。河南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)校內(nèi)報(bào)銷(xiāo)制度為，憑醫(yī)保卡或校園卡到校醫(yī)院就診，發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用按60%的比例報(bào)銷(xiāo)，個(gè)人承擔(dān)40%，學(xué)校最高支付限額為500元/人·年。對(duì)于校外門(mén)診，需轉(zhuǎn)診的，由校醫(yī)院醫(yī)師開(kāi)具轉(zhuǎn)診證明，轉(zhuǎn)診到定點(diǎn)醫(yī)院就診，個(gè)人墊付全部費(fèi)用，學(xué)生憑醫(yī)保卡、轉(zhuǎn)診手續(xù)、門(mén)診票據(jù)等按60%的比例報(bào)銷(xiāo)，上限500元/年（和校內(nèi)合并計(jì)算）。這一模式的優(yōu)點(diǎn)為:有利于促進(jìn)大學(xué)生按需所取，合理的使用自己的醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo)金額，使得醫(yī)藥資源得到充分合理利用；同時(shí)個(gè)人沒(méi)有使用完的報(bào)銷(xiāo)基金將會(huì)累積到學(xué)校門(mén)診統(tǒng)籌賬戶中，增加統(tǒng)籌賬戶基金，有利于高校自主調(diào)整門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例，使基金取之于生，用之于生；累積充足的基金更大限度地發(fā)揮互助性的作用，更好地保障有了大學(xué)生的健康權(quán)益。該模式缺點(diǎn)為:在尚未實(shí)現(xiàn)鄭州市大學(xué)生醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng)、人工輸入報(bào)銷(xiāo)信息的情況下，增加了相關(guān)人員的工作量，比如每次報(bào)銷(xiāo)核算及匯總。同時(shí)如果報(bào)銷(xiāo)信息輸入不及時(shí)將會(huì)影響學(xué)生下次正常報(bào)銷(xiāo)。

二、大學(xué)生醫(yī)保門(mén)診管理啟示

1.政府應(yīng)根據(jù)學(xué)生的實(shí)際需要提高大學(xué)生最低門(mén)診報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大學(xué)生身體素質(zhì)較強(qiáng)，平常多為頭疼腦熱等小癥狀，主要醫(yī)療費(fèi)用集中于門(mén)診部，所以門(mén)診費(fèi)用相對(duì)于這一沒(méi)有固定收入的群體來(lái)說(shuō)還是較高的，交多少報(bào)多少的政策也會(huì)影響大學(xué)生參保的積極性。

2.政府應(yīng)加大財(cái)政支持或技術(shù)支持以解決大學(xué)生醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng)問(wèn)題。目前鄭州市醫(yī)保信息管理主要是靠校醫(yī)院工作人員逐一錄入，以U盤(pán)為載體將數(shù)據(jù)提交給市醫(yī)保中心，這大大增加的工作人員的工作量，且容易出現(xiàn)數(shù)據(jù)錄入遺漏或錯(cuò)誤，導(dǎo)致未能充分保障部分學(xué)生的權(quán)益。

3.高校要重視、支持校醫(yī)院的發(fā)展，積極提高校醫(yī)院的整體質(zhì)量，爭(zhēng)取更多的財(cái)政支持及醫(yī)藥資源惠及參保大學(xué)生。比如河南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)作為區(qū)一級(jí)綜合性醫(yī)院，醫(yī)療條件好，門(mén)診可報(bào)銷(xiāo)比例高達(dá)60%，最高支付限額為500元/人·年，是調(diào)查學(xué)校中設(shè)施最齊全、門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例最高的學(xué)校。

4.高校可以通過(guò)合作建立高校園區(qū)聯(lián)合醫(yī)療模式，統(tǒng)一各校門(mén)診報(bào)銷(xiāo)模式，鼓勵(lì)學(xué)生一卡多校使用，真正做到合理區(qū)域內(nèi)醫(yī)藥資源共享，醫(yī)療設(shè)備充分利用，方便大學(xué)生擇校就診和報(bào)銷(xiāo)。

2015～2016學(xué)年華北水利水電大學(xué)大學(xué)生創(chuàng)新性實(shí)驗(yàn)計(jì)劃立項(xiàng)資助項(xiàng)目，編號(hào)[47]；指導(dǎo)老師：劉月。

張曉玉（1994-），女，漢族，河南省信陽(yáng)人，華北水利水電大學(xué)法學(xué)與公共管理學(xué)院，在讀勞動(dòng)與社會(huì)保障專(zhuān)業(yè)。