潘慧瓊(PAN Hui-qiong)，孫　懿(SUN Yi)，曾亞榮(ZENG Ya-rong)，王　洋(WANG Yang)

(1 長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙　410005；2中南大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院生殖與干細(xì)胞工程研究所，湖南 長(zhǎng)沙　410078；3湖南光琇醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙　410205； 4中信湘雅生殖與遺傳專科醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙　410078)

(1 The First Hospital of Changsha, Changsha 410005,China; 2 Reproductive and Stem Cell Engineering Institute, Central South University, Changsha 410078，China； 3 Hunan Guangxiu Hospital, Changsha 410205,China; 4 Reproductive and Genetic Hospital Citic-Xiangya, Changsha 410078,China)

?

·綜述·

宮腔鏡清洗滅菌與感染預(yù)防

Cleaning/sterilization of hysteroscopes and prevention of infection

潘慧瓊(PAN Hui-qiong)1，孫懿(SUN Yi)2,3，曾亞榮(ZENG Ya-rong)2,4，王洋(WANG Yang)2

(1 長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙410005；2中南大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院生殖與干細(xì)胞工程研究所，湖南 長(zhǎng)沙410078；3湖南光琇醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙410205； 4中信湘雅生殖與遺傳?？漆t(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙410078)

(1 The First Hospital of Changsha, Changsha 410005,China; 2 Reproductive and Stem Cell Engineering Institute, Central South University, Changsha 410078，China； 3 Hunan Guangxiu Hospital, Changsha 410205,China; 4 Reproductive and Genetic Hospital Citic-Xiangya, Changsha 410078,China)

[關(guān)鍵詞]宮腔鏡； 清洗； 滅菌； 感染預(yù)防； 合理用藥

宮腔鏡是一項(xiàng)新型、微創(chuàng)型婦科診療技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、療效滿意等優(yōu)點(diǎn)，可用于診斷、治療和探查子宮腔內(nèi)病變，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床婦產(chǎn)科。但是，在宮腔鏡的診治過程中，也會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如宮頸損傷、子宮穿孔、陰道出血、感染、靜脈空氣栓塞、過度水化綜合征[1-3]等。因此，掌握適應(yīng)證和禁忌證，嚴(yán)格消毒器械和遵守?zé)o菌原則，早期發(fā)現(xiàn)并正確處理宮腔鏡并發(fā)癥，對(duì)提高手術(shù)的安全性具有重要意義。本文就近年來宮腔鏡手術(shù)醫(yī)院感染管理進(jìn)展情況作一綜述。

1宮腔鏡的發(fā)展及應(yīng)用

宮腔鏡起源于1840年P(guān)hilipp Bozzini發(fā)明的內(nèi)鏡[4]；1853年AntoninJ.Des-Omeaux利用內(nèi)鏡成功進(jìn)行了第一例宮腔檢查[5]；1869年P(guān)antaleoni第一次將宮腔鏡應(yīng)用于臨床檢查，為一位絕經(jīng)后子宮異常出血的患者進(jìn)行了宮腔檢查；1954年，BasilI.Hirschowitz發(fā)明了纖維內(nèi)鏡；1957年，Norment設(shè)計(jì)了帶有電切環(huán)的電切鏡，用于切除黏膜下肌瘤和息肉；M.Hayashi和Mohri分別于1973年和1975年發(fā)明了類似的微型纖維內(nèi)鏡，使用帶有光學(xué)視管的纖維宮腔鏡，用于觀察處于妊娠早期的胚胎。20世紀(jì)80～90年代，新穎的宮腔鏡技術(shù)逐漸完善，宮腔鏡在手術(shù)中的應(yīng)用逐漸展開[6-7]。

2宮腔鏡清洗、消毒、滅菌

宮腔鏡由鏡體、膨?qū)m介質(zhì)、照明系統(tǒng)、攝像系統(tǒng)、切除系統(tǒng)組成，價(jià)格昂貴，結(jié)構(gòu)精細(xì)、復(fù)雜，鏡體管徑細(xì)長(zhǎng)，使用時(shí)與血液、體液直接接觸，使用后消毒滅菌難度相對(duì)較大，需采取科學(xué)有效的管理措施，防止醫(yī)源性感染。

2.1宮腔鏡手術(shù)管理要求為加強(qiáng)宮腔鏡診療技術(shù)的臨床應(yīng)用管理，國(guó)內(nèi)外都制定了相應(yīng)的規(guī)范性文件，以保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。世界衛(wèi)生組織2002年發(fā)布的《醫(yī)院獲得性感染預(yù)防控制實(shí)用指南》(第2版)中對(duì)醫(yī)院感染做了明確的定義，并從醫(yī)院感染的流行病學(xué)分析、感染控制程序、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、疫情處理、醫(yī)院感染的預(yù)防、常見地方性醫(yī)院感染的預(yù)防、患者護(hù)理的感染控制預(yù)防、醫(yī)院環(huán)境、抗菌藥物的使用和耐藥性、預(yù)防工作人員感染十個(gè)方面進(jìn)行了規(guī)范[8]。美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)2003年制定了《衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)環(huán)境感染控制指南》[9]，2008年發(fā)布了《衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)消毒滅菌指南》[10]，美國(guó)醫(yī)療儀器發(fā)展協(xié)會(huì)(Association for the Advancement of Medical Instrumentation,AAMI)2014年出版了《衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)滅菌實(shí)踐指南》[11]，該指南包含了11個(gè)AAMI標(biāo)準(zhǔn)和指導(dǎo)文件。加拿大2007年3月發(fā)布了《衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)硬式與半硬式醫(yī)療設(shè)備清洗消毒滅菌指南》，2011年12月進(jìn)行了修訂再版[12]，其中指出內(nèi)鏡處理人員必須經(jīng)過培訓(xùn)，并滿足相應(yīng)的教育要求，每年進(jìn)行測(cè)評(píng)；內(nèi)鏡處理流程需進(jìn)行詳細(xì)記錄；內(nèi)鏡預(yù)清洗需在手術(shù)結(jié)束后馬上進(jìn)行，清洗前需經(jīng)過泄露檢測(cè)；硬式內(nèi)鏡滅菌前需沖洗和干燥；突破黏膜屏障的內(nèi)鏡附件，如活檢鉗和刷子應(yīng)一次性使用或每次使用后滅菌；使用與內(nèi)鏡型號(hào)匹配的自動(dòng)內(nèi)鏡處理器，定期運(yùn)行其預(yù)防性維護(hù)程序并有相關(guān)的記錄；用于沖洗內(nèi)鏡的水瓶和連接管道應(yīng)每天高水平消毒。

為規(guī)范醫(yī)院內(nèi)鏡診療和清洗消毒工作，提高內(nèi)鏡清洗消毒質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生部/衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布了一系列的規(guī)范性文件：如2002年頒布的《消毒管理辦法》，2004年的《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》，2006年的《醫(yī)院感染管理辦法》，2009年的《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》和《婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范》等。2011年頒布的《內(nèi)鏡與微創(chuàng)器械消毒滅菌質(zhì)量評(píng)價(jià)指南(試行)》對(duì)內(nèi)鏡與微創(chuàng)器械的消毒滅菌工作提出了基本要求、效果監(jiān)測(cè)方法及要點(diǎn)，明確指出內(nèi)鏡的消毒滅菌應(yīng)當(dāng)與診療工作分開進(jìn)行，分設(shè)單獨(dú)的消毒滅菌室和內(nèi)鏡診療室，滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)當(dāng)在達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，并按照手術(shù)區(qū)域的要求進(jìn)行管理，內(nèi)鏡及附件數(shù)量應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院規(guī)模和接診患者數(shù)相適應(yīng)，宮腔鏡必須滅菌，滅菌后的內(nèi)鏡及附件應(yīng)當(dāng)按照無菌物品儲(chǔ)存要求進(jìn)行儲(chǔ)存等。2012年頒布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法(試行)》，2014年1月頒布了《內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理暫行規(guī)定》及新的《婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范》。《內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理暫行規(guī)定》要求內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理，從行政審批、設(shè)備、人員資質(zhì)到醫(yī)院感染管理系統(tǒng)等方面進(jìn)一步明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展內(nèi)鏡診療技術(shù)準(zhǔn)入的9項(xiàng)條件，其中第5項(xiàng)明確指出醫(yī)院開展內(nèi)鏡診療技術(shù)必須配備內(nèi)鏡消毒滅菌設(shè)施和符合要求的醫(yī)院感染管理系統(tǒng)，并嚴(yán)格執(zhí)行內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)相關(guān)操作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)[13]，并指出婦科內(nèi)鏡診療手術(shù)室包括內(nèi)鏡檢查室、術(shù)前準(zhǔn)備室、手術(shù)室、術(shù)后觀察室，以及門診手術(shù)室等。

2.2宮腔鏡手術(shù)感染預(yù)防措施基于宮腔鏡手術(shù)的管理要求，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，認(rèn)真執(zhí)行無菌操作技術(shù)，規(guī)范合理使用抗菌藥物，術(shù)后嚴(yán)格按照硬式內(nèi)鏡的清洗消毒程序進(jìn)行洗滌、滅菌，均是預(yù)防宮腔鏡手術(shù)感染的重要措施。其中，內(nèi)鏡的清洗是各預(yù)防措施中的關(guān)鍵。2013年加拿大《社區(qū)醫(yī)療設(shè)備清洗消毒滅菌指南》[14]指出，清洗是以物理方式去除污染物，若不清理，污染物(如血液、體液、污物)可以保護(hù)微生物，從而使消毒或滅菌過程失效，并且可成為微生物傳播的污染源。陳燕華等[15]提出，長(zhǎng)期清洗不徹底，任何殘留的有機(jī)物均會(huì)與微生物有效接觸，形成細(xì)菌生物膜或芽孢保護(hù)膜，影響消毒滅菌效果；因此，規(guī)范清洗消毒操作程序，認(rèn)真做好內(nèi)鏡的水洗、酶洗、清洗是有效控制外源性感染的重要措施，是阻斷感染的關(guān)鍵。內(nèi)鏡檢查作為一項(xiàng)侵入性診療技術(shù)，在診療過程中有可能損傷黏膜組織，這是造成醫(yī)源性感染的危險(xiǎn)因素。Santos等[16]對(duì)62例行宮腔鏡手術(shù)的乙肝患者使用后的腔鏡進(jìn)行清洗消毒前后病毒檢測(cè)，結(jié)果顯示標(biāo)準(zhǔn)的清洗程序能夠有效將殘留的乙型肝炎病毒清除。內(nèi)鏡的清洗方式，國(guó)外大多以全自動(dòng)洗消為主，但是澳大利亞內(nèi)鏡檢查的感染控制標(biāo)準(zhǔn)指出人工清潔是有效且必須的，內(nèi)鏡清潔過程中最重要的步驟就是消毒前謹(jǐn)慎地進(jìn)行人工清潔[17]。陳秋航等[18]提出采取消毒供應(yīng)中心集中供應(yīng)的管理模式，按行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定標(biāo)準(zhǔn)化的管理流程，規(guī)范器械回收、清洗、消毒、滅菌各個(gè)環(huán)節(jié)，可以保證器械的清洗和滅菌質(zhì)量，也是目前的主流趨勢(shì)。

3宮腔鏡手術(shù)感染發(fā)病率

2006年英國(guó)Bradford Royal醫(yī)院的Bakour等[7]回顧分析4 000多例行診斷性宮腔鏡手術(shù)的患者，其術(shù)后感染發(fā)病率是0.20%，且宮腔鏡術(shù)后急性盆腔炎癥的發(fā)生率非常低。2009年李曉筑等[19]分析了成都兩所醫(yī)院2001—2009年1 891例宮腔鏡手術(shù)患者，35例(1.85%)發(fā)生嚴(yán)重術(shù)后感染，其中盆腔感染8例(0.42%)，盆腔膿腫和宮腔積膿各1例，余6例為子宮內(nèi)膜炎，經(jīng)引流及抗菌藥物治療后均痊愈。2012年徐瑛等[20]報(bào)道了西安市第四醫(yī)院2005—2010年1 563例實(shí)施宮腔鏡手術(shù)的患者，其中宮腔鏡檢查69例，宮腔鏡下肌瘤電切382例，宮腔贅生物電切550例，子宮內(nèi)膜電切159例，子宮縱隔切除21例，其他382例，術(shù)后均恢復(fù)良好，無感染病例。2013年英國(guó)安妮公主醫(yī)院的Stocker等[21]回顧了2009年21項(xiàng)研究共計(jì)3 395例無子宮病理變化、嚴(yán)重月經(jīng)出血的患者，經(jīng)宮腔鏡手術(shù)治療后感染發(fā)病率為0.21%～1.00%。可見，宮腔鏡手術(shù)部位感染發(fā)病率低，感染主要表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜炎、附件炎、宮腔積血伴感染、盆腔膿腫等。

4預(yù)防性抗菌藥物使用有效性評(píng)估

臨床上，預(yù)防性使用抗菌藥物常被用于預(yù)防宮腔鏡術(shù)后感染，對(duì)此，國(guó)際上開展了系列研究對(duì)宮腔鏡手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用有效性進(jìn)行評(píng)估。2011年Kasius等[22]調(diào)查了荷蘭631例使用宮腔鏡的患者，其中266例術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物，365例未預(yù)防性使用抗菌藥物，結(jié)果顯示僅1例未預(yù)防性使用抗菌藥物患者發(fā)生術(shù)后感染，提示宮腔鏡手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用無實(shí)際意義。2012年Gregoriou等[23]在雅典開展了歷時(shí)8年的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，共計(jì)宮腔鏡手術(shù)364例，結(jié)果顯示176例預(yù)防性使用抗菌藥物的患者和188例未預(yù)防性使用抗菌藥物的患者術(shù)后感染發(fā)病率分別是0.57%、0.53%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明了在宮腔鏡手術(shù)過程中預(yù)防性使用抗菌藥物是不必要的。2013年Emanuel等[24]在描述宮腔鏡新進(jìn)展中也指出宮腔鏡手術(shù)術(shù)后感染發(fā)病率低，預(yù)防性使用抗菌藥物不應(yīng)常規(guī)用于宮腔鏡手術(shù)，暫無證據(jù)證明預(yù)防性使用抗菌藥物是有臨床價(jià)值的。美國(guó)大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)會(huì)[25]在其臨床實(shí)踐指南中強(qiáng)調(diào)，濫用抗菌藥物會(huì)產(chǎn)生抗菌藥物耐藥細(xì)菌和一些副作用，嚴(yán)重者甚至?xí)疬^敏性休克[26]，并指出診斷性宮腔鏡手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)非常低，預(yù)防性使用抗菌藥物缺乏有效性的證據(jù)，不推薦宮腔鏡手術(shù)常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物?？梢姡A(yù)防性使用抗菌藥物在宮腔鏡手術(shù)中并不是一個(gè)預(yù)防感染的有效措施。

5小結(jié)

宮腔鏡作為直視下婦科微創(chuàng)手術(shù)的重要組成部分，應(yīng)用日益廣泛，其并發(fā)癥發(fā)病率低，感染發(fā)病率低，是婦科診療不可或缺的診療手段之一[1-3]。而宮腔鏡器械較為昂貴，結(jié)構(gòu)精細(xì)復(fù)雜，其手術(shù)安全性保障關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一就是術(shù)后嚴(yán)格按照硬式內(nèi)鏡的清洗程序進(jìn)行洗滌、滅菌，才能有效的控制和預(yù)防宮腔鏡術(shù)后感染。

目前，臨床上仍然存在宮腔鏡使用頻率高、沖洗不徹底、消毒時(shí)間不足、注重終末消毒、不注重清洗消毒的過程、甚至清洗不加酶等問題，這些均是醫(yī)源性感染的危險(xiǎn)因素。因此，加強(qiáng)內(nèi)鏡消毒滅菌管理，建立健全完善的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)清洗的步驟和過程，對(duì)于預(yù)防控制宮腔鏡醫(yī)院感染尤為重要。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)內(nèi)鏡清洗消毒和滅菌的重視，開展有效的人員培訓(xùn)，配備規(guī)范的硬件設(shè)施，解決內(nèi)鏡與患者之間的供求矛盾，為醫(yī)療安全創(chuàng)造良好的條件。

另一個(gè)方面，在嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家宮腔鏡相關(guān)法律、法規(guī)和各項(xiàng)指南規(guī)范，如《內(nèi)鏡與微創(chuàng)器械消毒滅菌質(zhì)量評(píng)價(jià)指南》及2014年《婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范》的基礎(chǔ)上，應(yīng)該盡快與國(guó)際接軌，在宮腔鏡手術(shù)中合理使用抗菌藥物，避免預(yù)防性使用抗菌藥物。

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(本文編輯：曾翠)

[中圖分類號(hào)]R472.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671-9638(2016)02-0141-04

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.02.020

[作者簡(jiǎn)介]潘慧瓊(1966-)，女(漢族)，湖南省岳陽市人，副主任醫(yī)師，主要從事醫(yī)院感染管理研究。[通信作者]孫懿E-mail：applesy@21cn.com

[收稿日期]2015-05-10