李　想，龔彩云，丁江華，郭　娟*

(1. 南京軍區(qū)廬山療養(yǎng)院財(cái)經(jīng)中心，九江　332000；2. 南京軍區(qū)廬山療養(yǎng)院腫瘤科，九江　332000)

?

巨塊型肝癌的治療方式及臨床療效與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

李想1，龔彩云1，丁江華2，郭娟1*

(1. 南京軍區(qū)廬山療養(yǎng)院財(cái)經(jīng)中心，九江332000；2. 南京軍區(qū)廬山療養(yǎng)院腫瘤科，九江332000)

[摘要]目的分析兩種不同治療方式在巨塊型肝癌中的臨床療效及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)。方法納入2008.1—2015.1在本院住院的42例巨塊型肝癌，按肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE)術(shù)與立體定向γ刀放療兩種治療方式進(jìn)行分組，分析兩組在臨床療效、不良反應(yīng)與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)的差異。結(jié)果①γ刀治療組的疾病控制率(DCR)明顯高于TACE組(72.7% vs 50%，P<0.05)，但二者的有效率(OR)無顯著性差異(54.5% vs 35%，P>0.05)；②γ刀治療組的半年與1年生存率均高于TACE術(shù)組(81.8% vs 66.7%；54.5% vs 33.3%，P=0.0467)，γ刀治療組的中位生存率(mOS)亦明顯優(yōu)于TACE術(shù)組；③兩組的主要不良反應(yīng)(惡心嘔吐、轉(zhuǎn)氨酶升高與發(fā)熱)發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；④γ刀治療組治療費(fèi)高于TACE組，但總住院費(fèi)低于TACE術(shù)組約3 700元。結(jié)論γ刀較TACE術(shù)治療巨塊型肝癌，具有更好的成果-效價(jià)比，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]巨塊型肝癌;TACE;γ刀放療;衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(10)：983-985.

原發(fā)性肝癌(Primary Liver Cancer，PLC)是我國常見的惡性腫瘤。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國肝癌發(fā)病率與死亡率均居第2位，該病發(fā)展快，預(yù)后差[1]。其中，巨塊型肝癌在PLC中屬常見類型，腫瘤呈單塊或多塊融合，發(fā)病時(shí)即屬中晚期，無法手術(shù)，因此主要采取非手術(shù)治療方法[2]。本文對2008年1月—2015年1月分別應(yīng)用肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE)與立體定向γ刀放療方法的巨塊型肝癌進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)，以期為臨床決策提供參考依據(jù)。

1材料與方法

1.1研究對象收集2008年1月—2015年1月在本院腫瘤科住院的巨塊型肝癌患者42例，均符合全國肝癌診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)[3]：腫瘤直徑≥5厘米，肝功能Child分級為A/B級，門靜脈主干無完全阻塞，肝內(nèi)無轉(zhuǎn)移灶，TNM分期均為ⅢA/ⅢB期，無外科手術(shù)指征。根據(jù)治療方式，將患者分成TACE術(shù)組與γ刀治療組。術(shù)前患者均行血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖、胸部及上腹部CT以評價(jià)患者體能狀況。所有病例均具有乙型肝炎病史。兩組病例的臨床特征經(jīng)方差齊性比較無差異(P>0.05)。

表1　兩組巨塊型肝癌臨床特征比較 (n(%))

1.2治療方法

1.2.1TACE術(shù)患者常規(guī)局部麻醉后，采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，引入鞘管及5F RH導(dǎo)管，在DSA透視監(jiān)控下，超選擇插管進(jìn)入肝臟腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)行化療栓塞術(shù)。化療藥物為奧沙利鉑 75 mg/m2、表柔比星30 mg/m2與5-氟脲嘧啶750 mg/m2。其中，表柔比星1/2劑量與超液態(tài)碘油20 ml制成混懸液后行腫瘤動(dòng)脈栓塞治療。每例患者均共行TACE術(shù)3次。

1.2.2γ刀治療患者仰臥位于真空模袋上固定體位，進(jìn)行CT定位，掃描自膈頂上3cm至右腎下極范圍，將圖象傳輸?shù)皆铝辽瘭玫吨委熡?jì)劃系統(tǒng)(TPS)進(jìn)行計(jì)劃設(shè)計(jì), 采用月亮神立體定向伽瑪射線旋轉(zhuǎn)聚焦全身放射治療系統(tǒng)(LUNATM 260)，放射劑量：4 Gy/次，5次/周，TD：40～50 Gy。射野的形狀通過射線視觀(BEV)設(shè)計(jì), 確保靶區(qū)在射野內(nèi), 盡量避開十二指腸、胰腺、腎臟、胃和脊髓等重要臟器。

兩組病例均于治療后3月內(nèi)每月復(fù)查上腹部CT或上腹部彩超等檢查，以評價(jià)近期療效。每3月門診復(fù)查或電話隨訪了解患者遠(yuǎn)期療效。

1.3評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按RECIST標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)療效：所有病灶全部消失為完全緩解(CR )；最大長徑縮小30%以上，為部分緩解(PR)，增加30%以上或出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移病灶為疾病進(jìn)展(PD)。介于PR與PD之間為疾病穩(wěn)定(SD)。以CR+PR為客觀有效率(OR)；以CR+PR+SD為疾病控制率(DCR)。主要療效指標(biāo)為總生存期(OS)，次要療效指標(biāo)為客觀有效率(OR)。通過電話與復(fù)查方式進(jìn)行隨訪，末次隨訪時(shí)間為2015年7月30日。

1.4不良反應(yīng)記錄所有患者治療后的不良反應(yīng)，參照不良事件常用術(shù)語評定標(biāo)準(zhǔn)4.0版(CTCAE 4.0)進(jìn)行評價(jià)。

1.5統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 19.0版軟件處理數(shù)據(jù)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，治療費(fèi)用比較采用t檢驗(yàn)，生存分析采用Kaplan-Meier法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1近期療效兩組病例治療后1月，大部分患者的肝區(qū)脹痛、乏力伴食欲不振等癥狀得出改善。根據(jù)RECIST標(biāo)準(zhǔn)判斷，對兩組的近期療效情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)γ刀治療組的DCR明顯高于TACE組(72.7% vs 50%，P<0.05)，但兩者的OR無顯著性差異(54.5% vs 35%，P>0.05)(表2)。

表2　兩組病例的近期療效 (n(%))

#P>0.05，*P<0.05

2.2遠(yuǎn)期療效本研究的隨訪時(shí)間為3～24個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為14個(gè)月。根據(jù)治療方式的不同，對兩組病例的OS進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)：γ刀治療組的半年與1年生存率均高于TACE術(shù)組(81.8% vs 66.7%；54.5% vs 33.3%，P=0.0467)，γ刀治療組的中位OS亦明顯優(yōu)于TACE術(shù)組(13.5m vs 8.0m，P=0.0467)。

圖1　兩組病例總生存期比較

2.3不良反應(yīng)兩組病例的主要不良反應(yīng)為惡心嘔吐、轉(zhuǎn)氨酶升高與發(fā)熱等。對兩組病例不良反應(yīng)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)兩組病例的不良反應(yīng)發(fā)生率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表3　兩組病例不良反應(yīng)發(fā)生率比較(n(%))

2.4治療費(fèi)用比較兩組的住院費(fèi)用，發(fā)現(xiàn)TACE術(shù)組治療費(fèi)明顯低于γ刀治療組，但藥費(fèi)與護(hù)理費(fèi)顯著高于γ刀治療組。對總住院費(fèi)進(jìn)行比較，TACE術(shù)組高于γ刀治療組(約3 700元)，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表4　兩組病例的住院費(fèi)用比較 ±s)

3討論

治療原發(fā)性肝癌的方法很多，早期首選手術(shù)治療。對不能手術(shù)切除的中晚期肝癌患者，中國原發(fā)性肝癌診療規(guī)范中推薦TACE、微波消融、無水酒精注射以及放射治療等局部治療方法。其中，巨塊型肝癌由于發(fā)現(xiàn)時(shí)多屬中晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì)，預(yù)后較差，首選局部治療手段。關(guān)于巨塊型肝癌的治療，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方法。

作為不能手術(shù)的中晚期肝癌的首選方法，TACE術(shù)可阻斷供應(yīng)肝癌的肝動(dòng)脈血供的90%～95%。臨床證實(shí)，對于病灶直徑<5厘米的原發(fā)性肝癌，TACE治療效果肯定[3]。然而，對于巨塊型肝癌，TACE效果如何，目前存在爭議。Miraglia R等應(yīng)用表阿霉素(50 mg/m2)進(jìn)行TACE治療巨塊型肝癌，取得了1年、2年、3年生存率分別為78%、45%、30%的滿意療效[4]。相反的是，Tanaka K等對巨塊型肝癌先行減瘤手術(shù)，再以5-氟脲嘧啶與α-干擾素行TACE術(shù)治療，才取得1年、3年生存率為73.2%、38.7%的臨床療效[5]。國內(nèi)張永紅等應(yīng)用5-氟脲嘧啶、卡鉑及表阿霉素行TACE術(shù)后，再行經(jīng)皮肝穿刺無水乙醇注射(PEI)治療，1年生存率僅為58.3%[6]。上述研究結(jié)果不一，分析原因與應(yīng)用的藥物與方法(如先手術(shù)或聯(lián)合PEI)不同、以及國內(nèi)外肝硬化的基礎(chǔ)病(酒精肝或慢性乙肝)不同有關(guān)。

既往由于二維放療方法限制，加上正常肝臟對射線的耐受量低，使得放射治療在原發(fā)性肝癌的中的地位有限。近十年來，由于三維放療方法特別是立體定向γ刀放療的問世，應(yīng)用一次超常規(guī)大劑量的窄束電離射線束精確定位于靶點(diǎn)成為可能，產(chǎn)生致死性的腫瘤局部壞死，且不依賴于周圍組織的可耐受劑量。因此，放療在原發(fā)性肝癌的作用得以重新評價(jià)。Sun HW等應(yīng)用三維適形放療(3-DCRT)聯(lián)合TACE治療巨塊型肝癌，1年生存率為55.4%[7]。Long Z等應(yīng)用交替超分割調(diào)強(qiáng)放療治療巨塊型肝癌，觀察到1年生存率僅為48.6%[8]。在2011年，《中國原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》中推薦：中晚期肝癌患者需要接受放射治療。

國內(nèi)紅鳳珍等觀察γ刀治療巨塊型肝癌，取得56.41%的1年生存率[9]。本研究對巨塊型肝癌進(jìn)行回顧性分析，比較TACE術(shù)與立體定向γ刀治療兩種不同方法的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：γ刀治療組的DCR明顯高于TACE組(72.7% vs 50%，P<0.05)，但兩者的OR無顯著性差異(54.5% vs 35%，P>0.05)。進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，前者的1年生存率高于后者(54.5% vs 33.3%，P=0.0467)，與國內(nèi)外三維放療在肝癌的結(jié)果相似[7-9]。但是，本研究中單純TACE治療巨塊型肝癌的1年生存率僅為33.3%，低于國內(nèi)外結(jié)果[4-6]，分析可能與本研究病例均為HbsAg陽性、化療藥物不同以及沒有聯(lián)合其他治療方法有關(guān)。值得關(guān)注的是，本研究發(fā)現(xiàn)：γ刀治療組的中位OS明顯高于TACE術(shù)組(13.5m vs 8.0m，P=0.0467)。進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，兩種治療方式在不良反應(yīng)發(fā)生率上并無差異。此外，本文還對兩種治療方式的費(fèi)用進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)γ刀治療組的總住院費(fèi)與治療費(fèi)均明顯高于TACE術(shù)后組，其中總住院費(fèi)僅超出5 000元，但藥物與護(hù)理費(fèi)均低于后者。

綜上所述，本研究比較兩種不同治療方式治療巨塊型肝癌，發(fā)現(xiàn)，與相比TACE術(shù)，γ刀治療可顯著提高患者1年生存率與中位生存期。更重要的是，γ刀治療費(fèi)略低于TACE術(shù)?？紤]到中位生存期延長近6月時(shí)間，γ刀治療巨塊型肝癌可作為一種較好的治療方式。本研究表明，γ刀治療巨塊型肝癌具有更好的成果-效價(jià)比，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

【參考文獻(xiàn)】

[1]魏濤，馬海慶，池永娥. 幾種不同介入治療方案用于原發(fā)性肝癌治療的臨床對比研究[J]. 中國醫(yī)藥指南,2015(19):120-121.

[2]孫偉，李忱瑞. 不同肝功能Child-Pugh分級對巨塊型肝癌TACE治療預(yù)后的影響[J]. 世界華人消化雜志,2015(8):1323-1325.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部.原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)[J]. 臨床腫瘤學(xué)雜志,2011(10):929-946.

[4]Miraglia R, Pietrosi G, Maruzzelli L, et al. Efficacy of transcatheter embolization/chemoembolization (TAE/TACE) for the treatment of single hepatocellular carcinoma[J]. World J Gastroenterol,2007,13(21):2952-2955.

[5]Tanaka K, Yabushita Y, Nakagawa K, et al. Debulking surgery followed by intraarterial 5-fluorouracil chemotherapy plus subcutaneous interferon alfa for massive hepatocellular carcinoma with multiple intrahepatic metastases: a pilot study[J]. Eur J Surg Oncol,2013,39(12):1364-1370.

[6]張永紅. CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺無水乙醇注射聯(lián)合肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療巨塊型肝癌的臨床療效研究[J]. 中國全科醫(yī)學(xué),2012(20):2345-2346.

[7]Sun H W, Chen L H, Wei C J, et al. [Three-dimensional conformal radiotherapy combined with transcatheter arterial chemoembolization for massive primary liver cancer][J]. Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao,2009,29(6):1133-1136.

[8]Long Z, Wang B, Tao D, et al. Clinical research on alternating hyperfraction radiotherapy for massive hepatocellular carcinoma[J]. Oncol Lett,2015,10(1):523-527.

[9]張鳳珍，董江波，郭兆和，等. 超級伽瑪?shù)吨委熅迚K型肝癌的護(hù)理[J]. 當(dāng)代護(hù)士(學(xué)術(shù)版),2009(3):58-60.

(2015-05-10收稿2015-10-13修回)

(本文編輯戴志鑫)

Analysis of Treatment, Clinical Outcome and Health Economics in Patients with Massive Hepatocellular Carcinoma

LI Xiang1, GONG Cai-yun1, DING Jiang-hua2, GUO Juan1*

(1. Financial Center of Lushan Sanatorium, Nanjing Military Region，Jiujiang332000; 2. Department of Oncology, Lushan Sanatorium, Nanjing Military Region, Jiujiang332000)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical efficacy and health economics in patients with massive hepatocellular carcinoma (MHCC) treated between two different treatments. Methods42 consecutive patients with MHCC were divided into two groups, i.e. transcatheter arterial chemoembolization (TACE) and γ- ray stereotactic radiotherapy (γ-knife). The clinical efficacy, side-effects, and health economics were compared in two groups. Results①The disease control rate (DCR) ofγ-knife group was higher than that of TACE group (72.7% vs 50%,P<0.05)，however, there was no significant difference of overall response (OR) between the two groups；②The 0.5, 1-year survival rate of ofγ-knife group was enhanced when compared with TACE group (81.8% vs 66.7%; 54.5% vs 33.3%,P=0.0467). Also, there was higher median overall survival (mOS) in γ-knife group in comparison with TACE group(13.5m vs 8.0m, P=0.0467); ③The major side-effects were nausea and vomiting, elevation of ALT and AST, and fever. No marked difference was observed for the side-effects between the two groups. ④The expense covering for treatment was higher in γ-knife treatment, but the total expense forγ-knife treatment was 3700 yuans lower than that in TACE treatment. ConclusionTheγ-knife treatment may result in better effect-cost ratio in patients with MHCC, which deserves further application.

[Key words]massive hepatocellular carcinoma; TACE; γ-knife; health economics

[通訊作者]郭娟，電話:0792-7166022

[作者簡介]李想，男，實(shí)習(xí)醫(yī)師; 電話：18270712740

[中圖分類號]R 197.32

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1008-9985(2015)10-0983-03