甘學(xué)勤 何懷陽 王英龍

1.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006

文獻綜述

睡眠呼吸暫停綜合征的中醫(yī)研究進展

甘學(xué)勤1何懷陽2*王英龍1

1.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006

睡眠呼吸暫停綜合征是臨床工作中較為多見的疾病之一，該病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，對人類健康造成嚴重影響。中醫(yī)對該病的病因病機、分型、治療等研究取得了一定進展。筆者從該病的中醫(yī)病名、中醫(yī)病因病機、中醫(yī)辨證分型、中醫(yī)辨證論治及中醫(yī)外治法等方面進行綜述。

睡眠呼吸暫停綜合征；中醫(yī)；研究進展

睡眠呼吸暫停綜合征(Sleep Apnea Syndrome,SAS )[1]是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，按照其發(fā)病機制的差異，大致歸納為三種類型：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(Obstructive Sleep Apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)、中樞性睡眠呼吸暫停(CSAS)和混合性睡眠呼吸暫停綜合征(MSAS)，臨床上則以O(shè)SAHS多見?；颊咴谒哌^程中由于咽部塌陷，導(dǎo)致上氣道阻塞，氣流受限，從而出現(xiàn)呼吸不暢和(或)呼吸中斷，導(dǎo)致患者血氧飽和度(SPO2)下降，引起低氧血癥、高碳酸血癥的發(fā)生，臨床以睡眠時出現(xiàn)間斷性胸悶心慌，甚至憋醒，打呼嚕，記憶力下降、頭暈頭痛，血壓升高、陽痿，夜尿增多等為主要表現(xiàn)，并可引起高血壓、心臟病、腦血管病等并發(fā)癥。據(jù)相關(guān)報道[2]，成人，OSAHS的患病率約為2%～4%。多導(dǎo)睡眠圖(Polysomnograpy,PSG)臨測可以明確診斷該病，西醫(yī)治療該病有多種方法，其中經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣(nasal Continuous Positive Airway Pressure，nCPAP)是目前治療該病的首選方法，但由于設(shè)備價格昂貴，且多數(shù)患者不能適應(yīng)口鼻罩治療，不能得到普遍推廣應(yīng)用。手術(shù)治療雖然有效，但有一定風(fēng)險，并且對于診治技術(shù)要求較高；藥物治療尚存在爭議。面對西醫(yī)治療該病未能取得突破，近30年來，隨著中醫(yī)專業(yè)或中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)中越來越的學(xué)者采用中醫(yī)方法對本病持之以恒的觀察和思考，對于本病的發(fā)病因素、發(fā)病機制、辨證分型和辨證施治方面取得了一些成果。

1 中醫(yī)對OSAHS的認識

中醫(yī)學(xué)對睡眠呼吸暫停綜合征尚無記載，根據(jù)患者熟睡時出現(xiàn)打鼾,甚至憋醒,日間困倦、乏力、呵欠不斷等表現(xiàn)類似于中醫(yī)學(xué)“鼻鼾”、“鼾眠”、“嗜睡”、“但欲寐”、“多寐”等描述。中醫(yī)古籍對于該癥狀的記載由來已久。《素問·逆調(diào)論篇》曰：“夫起居如故而息有音者，此肺之絡(luò)脈逆也”，該處指出“息有音”與肺經(jīng)關(guān)系密切。《素問·診要經(jīng)終論篇》云：“秋刺夏分，病不已，令人益嗜臥，又且擅寐，”該處最早提出“嗜臥”之名?！秱摗?辨太陽病脈證并治》曰：“風(fēng)溫為病，脈陰陽俱浮，自汗出，身重，多睡眠，鼻息必鼾，語言難出。”其指出在風(fēng)溫病發(fā)展過程中，風(fēng)熱相搏，熱擾心神，患者可出現(xiàn)困頓嗜睡狀態(tài)。《傷寒論· 辨少陰病脈證并治》云：“少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐?！鄙訇幉〉闹饕卣魇切哪I陰陽俱虛，且以腎陽虛衰為主。心腎陰精陽氣虛衰，精神失養(yǎng)，故昏沉困頓，甚至恍惚，神疲不知?！吨T病源候論· 咽喉心胸病諸候》言：“鼾眠者,眠里咽喉間有聲也，人喉嚨上下也，氣血若調(diào)，雖寤寐不妨宣暢，氣有不和，則沖擊咽喉，澀而不利亦作聲。”該處指出了鼾聲的發(fā)生時由于氣血失調(diào)，氣機不和，沖擊喉嚨而發(fā)出鼾聲。《脾胃論》中指出：“脾胃之虛，怠惰嗜臥”；《丹溪心法·中濕》指出：“脾胃受濕，沉困無力，怠惰好臥”，由此可知脾胃虧虛和脾胃受濕均可出現(xiàn)多寐。《傷寒論綱目》：“鼻息鼾睡者，風(fēng)濕也”。張景岳認為鼾眠的發(fā)生與脾胃關(guān)系最為密切，脾主運化，胃為水谷之海，脾胃陽虛，水運失司，聚濕成痰，痰為有形實邪，閉阻氣道和喉痹導(dǎo)致鼾眠?！夺t(yī)學(xué)心悟》云：“寒邪陰，陰主靜，靜則多眠”，說明外感六淫中陰邪為病，可使患者精神不振，倦怠嗜臥。《血證論· 臥寐》中指出雜病中見昏睡，多因為氣血陰陽不調(diào)；脾被濕困或膽經(jīng)有熱，亦可出現(xiàn)嗜臥。

2 OSAHS的中醫(yī)病因病機

OSAHS的病因病機可概括為以下幾點。①外感六淫。其中以風(fēng)、寒、濕為著，邪風(fēng)能傷萬物，虛邪賊風(fēng)最易傷人，且風(fēng)又能夾諸氣，合寒為風(fēng)寒之邪，合濕為風(fēng)濕之邪，寒、濕為陰邪，易傷陽氣，陽氣不足，水濕運化失司，痰濁水飲內(nèi)停，上擾清竅，故出現(xiàn)眩暈，欲寐，阻滯氣道，故見鼾聲陣陣；②飲食失宜，勞逸失度?！峨y經(jīng)》云：“飲食勞倦則傷脾”。《素問》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷”。人以胃氣為本，若飲食不節(jié)、嗜食辛辣刺激、肥甘厚味，久則脾胃大傷，脾胃受傷則機能減退，飲食不能運化，濁氣上升，故口淡無味，頭暈昏沉，四肢困倦，睡意濃濃；③情志失調(diào)。肺為水之上源、脾主運化水液、腎主水、肝主疏泄，促進津血運行；肝主疏泄，在志為怒，而怒易發(fā)而難制，肝氣橫逆克脾，則脾亦所傷；憂思傷肺，而肺與脾同屬太陰，同主津液，故傷肺同時亦傷脾；腎主水，在志為恐，脾胃位居中焦屬土，土邪傷水則為恐，均可導(dǎo)致本臟及他臟發(fā)病，影響水液運化，釀生痰濕，閉阻氣道而導(dǎo)致鼾病發(fā)生；④先天不足。喉嚨，是外呼吸之氣的出入之道，也是五臟六腑內(nèi)呼吸的通路。《諸病源候論》云：“其有肥人眠不作聲者，但肥人氣血沉厚，迫隘喉間，澀而不利亦作聲”?！胺嗜硕酀瘛?，“肥人多氣虛”。有文獻報道，約50%病理性肥胖患者可出現(xiàn)睡眠呼吸暫停[3]，肥胖患者發(fā)生OSAHS的可能性非肥胖者的10倍[4]，因而先天形體肥胖的患者，易發(fā)生OSAHS；⑤病后體虛。脾為先天之本，腎為后天之本，久病體虛，傷及脾腎之陽，水液失司，痰飲等病理產(chǎn)物內(nèi)生。脾陽虛，上不能輸精養(yǎng)肺，反生痰飲而干肺；腎陽虛，腎虛開闔不利，痰飲射肺，而喉為肺之門戶，痰飲停滯喉間，阻塞氣道，阻滯氣道，導(dǎo)致呼吸不利而暫停，久病入絡(luò)，氣滯血瘀，可致痰瘀互結(jié)。

綜上，OSAHS與多臟腑密切密切，病位在喉，與肝、脾、肺、腎關(guān)系密切，病理因素有氣、血、陰、陽、痰、濕、瘀，病理性質(zhì)有虛、實兩方面，實證與痰關(guān)系密切，痰濁貫穿該病始終，痰濕體質(zhì)是主要發(fā)病體質(zhì)。

3 OSAHS的中醫(yī)辨證分型

肖全成[5]根據(jù)鼾癥發(fā)病癥狀的不同辨證為3型：內(nèi)熱外寒發(fā)鼾證，風(fēng)溫?zé)狩C及中陽虛鼾證。張元兵等[6]主張SAS的發(fā)病基礎(chǔ)為陰氣盛、衛(wèi)氣行遲；重要發(fā)病因素為痰濕內(nèi)生；氣陽虛衰可導(dǎo)致SAS發(fā)生；外感六淫可加重病情；瘀血內(nèi)生是SAS病程日久的征象，故將SAS分為濕困脾陽型、痰濁內(nèi)阻型、心氣陽虛型、腎氣虧損型。方東革等[7]通過對102名患者進行中醫(yī)癥候問卷調(diào)查和分析，將OSAHS歸納為痰濕阻滯證、痰熱內(nèi)蘊證、氣滯血瘀證和痰瘀互結(jié)證四類。駱仙芳等[8]將OSAHS分為5型:痰濁壅塞、氣滯血瘀型;發(fā)病初期或年輕患者發(fā)病以痰濕內(nèi)阻、肺氣壅滯型為主；老年患者發(fā)病以肺脾腎虧、痰瘀交阻型為主；老年患者發(fā)病后期以心肺兩虛型和肺腎虧虛型為主。王永紅等[9]認為OSAS因早期、中期以實證為主，晚期以虛實夾雜為主，結(jié)合中醫(yī)理論將OSAHS分為4型：以水腫、腰腹冷痛及虛寒癥狀為主要表現(xiàn)的脾腎兩虛型；以情志抑郁、胸脅或少腹脹痛為主要表現(xiàn)的肝郁氣滯型；以納呆、腹脹、身重、苔白膩為主要表現(xiàn)的脾虛濕阻型；以胃脘灼痛，消谷善饑、渴喜冷飲、便結(jié)等為主要表現(xiàn)的胃熱濕阻型。姚亮等[10]對80例患者觀察后將本病分為實證與虛證兩大類，虛證以氣血不足為主要表現(xiàn)的氣虛證和血虛證；腎主一身之陰陽，以陰陽虧虛為主的腎陰虛證及腎陽虛證；實證與痰、瘀相關(guān)，分型如下：血瘀型、痰濕型和痰熱型。王明航等[11]對200例患者進行問卷調(diào)查，總結(jié)出8個常見證型:痰氣互結(jié)證、肺脾氣虛證、痰熱壅肺證、氣陰兩虛證、肺腎氣虛證、血瘀證、腑實證、風(fēng)熱襲肺證。徐婷貞等[12]對150例發(fā)病時間大于1年以上的OSAHS患者采用中西醫(yī)結(jié)合方法，綜合四診信息得出以下4個證型：心腎兩虛、陽氣不足證；脾氣不足、痰濕內(nèi)阻證；肺脾氣虛、痰熱內(nèi)壅證；肺脾腎虛證、痰瘀互結(jié)證。張念志等[13]對102名已經(jīng)確診為OSAHS患者進行中醫(yī)癥候?qū)W問卷調(diào)查后得出以下結(jié)論：痰濕阻滯證占40.20%;痰熱內(nèi)蘊證占28.43%;痰瘀互結(jié)證占12.75%;氣滯血瘀證占18.62%。劉薇[14]對300例經(jīng)PSG確診為OSAHS患者，通過采集各自臨床表現(xiàn)進行中醫(yī)辨證得出結(jié)論：80.33%的患者辨證為痰濕證，痰濕體質(zhì)與本病關(guān)系密切，氣虛可促使痰濕體質(zhì)的形成，并且在加重本病的過程中起到了作用；瘀血證占28.33%，瘀血是本病發(fā)展至重病的主要因素。苗青等[33]研究發(fā)現(xiàn)OSAS以痰證最為多見，次以瘀血證多見，痰證患者病情一般較輕，瘀血證患者病情較重。陳永莉[15]對116例患者資料統(tǒng)計分析得出，OSAH發(fā)病率以實證為主，實證以痰濕型及痰熱型為主，腎主一身之陰陽，虛證以腎陰虛證、腎陽虛證為主，尚包括氣虛證、血虛型。廖春燕等[16]對362例烏魯木齊地區(qū)OSAHS患者根據(jù)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)分為10型，并指出OSAHS患者的年齡與癥候的虛實呈正線性關(guān)系，其并發(fā)癥的發(fā)生多與“痰濁”與“瘀血”相關(guān)，辨證為痰濁閉阻證或痰瘀閉阻證。

4 OSAHS的中醫(yī)藥辨證治療

肖全成[5]對于風(fēng)溫?zé)狩鲝埱褰饩汝?，以葳蕤湯加減；咽為肺之門戶，對于內(nèi)熱外寒發(fā)鼾證主張清火散寒，利咽開喉，擬用荊防敗毒散或清咽利膈湯加味；中陽虛鼾證：以益氣回陽，開閉化痰為法，以獨參湯加姜汁、竹瀝。王步青等[17]針對病機進行辨證，采用理肺法:以二陳湯加減；補肺潤肺法：以補肺湯和沙參麥冬湯加減；健脾法:以六君子湯加減；補腎法：六味地黃丸加減滋陰補腎；金匱腎氣丸加減溫陽補腎。駱仙芳等[8]認為痰濕內(nèi)阻證、肺氣壅滯證的病位責(zé)之于脾與肺，治療上因以健脾化痰祛濕為主要治法，去生痰之源，以二陳湯加減治療；痰濁壅塞、氣滯血瘀證，因痰濁內(nèi)停，日久釀生濕熱，氣機阻滯，久病治瘀，以滌痰開竅、活血化瘀為法，以滌痰湯合血府逐瘀湯加減治療；老年患者或肺功能下降患者，常伴有肺脾腎功能失調(diào)，以滋補肺腎，化痰祛濕為法，以金水六君煎化裁；以麻黃附子細辛湯合參脈散加減治療心肺兩虛證；久病及腎，母病及子，以金匱腎氣丸加減治療肺腎虧虛證。張元兵等[6]采用理氣化痰、醒神開竅為治法，以溫膽湯加減治療痰濕內(nèi)阻型；以健脾祛濕、升清降濁為治法，以平胃散加減治療濕困脾陽型；以益心氣、強心神為治法，以柏子養(yǎng)心湯加減治療心氣陽虛型；以溫陽補腎、填精強神為治法，以桂附地黃丸加減治療腎氣虧損型。王永紅等[9]采用行氣解郁, 活血化瘀法治療肝郁氣滯型，以越鞠丸合桃紅四物湯加減；健脾益氣, 化痰除濕法治療脾虛濕阻型，方用香砂六君子湯、胃苓湯加減；益氣健脾, 溫陽益腎法治療脾腎兩虛型，方用四君子湯合腎氣丸化裁；清熱泄腑, 利濕化濁法治療胃熱濕阻型，方用涼膈散合三仁湯加減。姚亮等[10]主張?zhí)禎崾荗SAHS的主要發(fā)病機理,以二陳湯為主方化痰；虛證多以腎陽虧虛為主, 以金匱腎氣丸為主方加減治療。王明航等[11]認為SAS與肺、脾、腎三臟關(guān)系較密切，治療上著重調(diào)理三臟功能，痰氣互結(jié)為基本病機，治療上以理氣化痰法、補益脾肺法、肺腎雙補法、益氣養(yǎng)陰法較為主。崔紅生[32]治療SAS從痰、虛、瘀的病機入手，根本治法為益氣健脾、活血化瘀、疏利氣機，基本方包含黃芪、丹參、石菖蒲、廣郁金、大貝母、省頭草、枳實、枳殼。廖春燕等[16]治療OSAHS尤重肺、脾、腎的調(diào)治，以健脾化濕，活血通絡(luò)為法。周生花采用化痰祛瘀開竅、健脾理肺法，以半夏白術(shù)天麻湯加減治療OSAS取得良好的臨床療效。何乾超[18]從整體觀念出發(fā)，從痰邪論治SAS，著重治痰、治源、治瘀、治兼。張念志[19]教授立豁痰開竅為主要方法，自擬鼾癥方 (黃連 10g，竹茹 10g，法半夏10g，黃芩 10g，蘆根10g、苦杏仁 10g，桔梗10g，淡竹葉10g，冬瓜子 10g，薏苡仁 20g，茯苓 20g，炙甘草 6g)，在臨床中取得良好效果。王春娥等[20]運用自擬“鼾癥一號方”治療痰瘀互結(jié)型OSAHS，其治療效果顯著。孫維旭等[21]運用開竅醒神湯治療OSAS30例，患者治療后精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，嗜睡程度減輕，睡眠結(jié)構(gòu)趨向合理化。楊玉萍[22]用黃芩溫膽湯加治療10例辨證為痰瘀熱阻、氣機不暢的OSA患者，用藥后患者胸悶、夜間憋醒癥狀明顯緩解。石健等[23]自擬滌痰活血湯加減治療OSAHS150例，顯效45例，有效77例，總有效率為81.33%。

5 中醫(yī)外治法

王光濤等[24]采用中藥針灸配合口腔阻鼾器治療OSAHS臨床觀察發(fā)現(xiàn)患者AHI平均下降 13.66 次/小時 , 最低SaO2平均升高 10.43%(P<0.01)。陳敏等[25]運用針刺健腦益聰、鎮(zhèn)靜安神穴安眠四神聰；心經(jīng)原穴神門、健脾胃，益氣血、化痰濁之足三里、三陰交和八脈交會穴照海治療OSAHS患者10d，患者精神倦怠，打鼾、多寐等癥狀明顯改善。張麗秀等[26]將90名OSAHS患者隨機分為兩組，分別采用針刺治療及持續(xù)正壓通氣方法治療，研究結(jié)果顯示針刺組治療前AHI(25.82± 21.40)，而治療后AHI(12.11±8.11)；西醫(yī)組治療前AHI(22.71±11.71),而治療后AHI(19.27±10.64)(P<0.05)，并且針刺組耐受性好，無不良反應(yīng)。薛廣生[27]對于32例OSAHS治療上以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，主要經(jīng)絡(luò)辨證及臟腑辨病方法針刺取穴,配合穴位注射：穴取廉泉、增音，經(jīng)治療后顯效13例，好轉(zhuǎn)17例，總有效率占93.7%，該方法可以達到針刺治療與藥物治療雙重效果。陳健[28]采用推拿方法治療12例睡眠呼吸暫停綜合征患者，治愈5例，顯效5例，無效2例，總有效率為83.3%。祝道松[29]采取外用貼壓耳穴，通過刺激穴位，調(diào)節(jié)臟腑功能治療OSAHS，結(jié)果提示該治療可明顯改善OSAHS患者呼吸、就寢質(zhì)量，同時有助于睡眠效率的提高。王曉紅等[30]運用耳穴壓豆治療睡眠呼吸暫停綜合征30例，治療前與治療后相比，AHI明顯降低(P<0.01)，且最低SaO2明顯提高(P<0.01)。張麗秀等[31]通過對止鼾膏帖合并一般治療治療OSAHS同單純一般治療治療OSAHS得出結(jié)論，治療組總有效率86.7%，對照組總有效率60%，并且止鼾膏帖無明顯毒副作用，值得臨床推廣。

6 小結(jié)與展望

目前對于SAS的病因、病機、分型與治療的研究已經(jīng)取得了一定成績，為臨床診斷和治療該病提供了不同的診療方案參考，但目前卻沒有達到統(tǒng)一共識，沒有統(tǒng)一的中醫(yī)辨證治療方案。雖然中藥、針灸或推拿等治療方法可以有效改善OSAHS患者臨床癥狀，但目前對于該病采用中醫(yī)藥治療的臨床試驗研究仍較少，對于形成統(tǒng)一的中醫(yī)指南不能提供足夠的依據(jù)。在實際工作中，打鼾雖然是一種普遍現(xiàn)象，但并未像高血壓病那樣被人們引起重視，導(dǎo)致很多患者錯過了最佳治療時機。臨床工作中，由于PSG是診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，但該檢查費用高，且設(shè)備昂貴，大多數(shù)患者并不能真正接受PSG檢查，導(dǎo)致大部分醫(yī)院的臨床醫(yī)生不能明確診斷患者的病情，從而影響治療效果。目前治療本病的西藥已經(jīng)試用于臨床，但其遠期療效尚不確定，中醫(yī)治療本病運用整體觀念，辨證論治的理論思想，秉承治病求本的治療思想及治未病的思想，通過針灸、推拿、中藥等方法最大程度地改善患者癥狀，且以上治療方式簡、便、廉、驗，毒副作用小，也便于在臨床工作中推廣。在今后的臨床工作中，若能采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，采其可信之說與可用之方，在臨床工作中定能取得更好的治療效果。

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(編輯：穆麗華)

2016-10-12

“心肺相關(guān)”治療高血壓合并睡眠呼吸暫停綜合征的應(yīng)用研究(2013A014)江西省衛(wèi)生和計劃生育委員會中醫(yī)藥管理局科研項目。

甘學(xué)勤(1989-)，女，研究生在讀，研究方向為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)(心血管方向)。E-mail：764142682@qq.com

何懷陽 (1971-),男,主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)(心血管方向)。E-mail：hhy364600@sina.com

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1007-8517(2016)24-0046-05