李雷清(LI Lei-qing), 嚴(yán)繼承(YAN Ji-cheng), 楊 武(YANG Wu), 陸 群(LU Qun), 王選錠(WANG Xuan-ding)

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院, 浙江 杭州　310009)

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·病例報(bào)告·

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后革蘭陰性桿菌關(guān)節(jié)假體周?chē)腥?例病例報(bào)告并文獻(xiàn)回顧

李雷清(LI Lei-qing), 嚴(yán)繼承(YAN Ji-cheng), 楊 武(YANG Wu), 陸 群(LU Qun), 王選錠(WANG Xuan-ding)

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院, 浙江 杭州310009)

髖關(guān)節(jié)置換; 假體周?chē)腥? 革蘭陰性桿菌; 預(yù)防; 術(shù)后感染

關(guān)節(jié)假體周?chē)腥?periprosthetic joint infection， PJI)是關(guān)節(jié)置換術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥。據(jù)2001—2009年全美國(guó)人工髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，術(shù)后PJI的發(fā)病率為1.0%～2.4%[1-2]，其中全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的PJI發(fā)病率為2.5%(722/28 883)[3]。關(guān)節(jié)置換術(shù)是Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)，切口附近皮膚定植的葡萄球菌和其他革蘭陽(yáng)性球菌是導(dǎo)致手術(shù)部位感染的主要病原體；革蘭陰性桿菌所致PJI所占比例低，但其感染來(lái)源、感染途徑，以及預(yù)防與控制措施方面的研究報(bào)道較少[3]。本文對(duì)某院近年發(fā)生的2例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后革蘭陰性桿菌PJI病例進(jìn)行調(diào)查分析，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)回顧，為術(shù)后PJI的預(yù)防和控制提供思路。

1　病歷資料

1.1病例1王某，男性，74歲。因“左髖疼痛4個(gè)月”于2014年8月18日入院，診斷為左側(cè)股骨頭壞死。2014年8月25日在全麻下行左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)時(shí)間60 min，術(shù)前30 min靜脈滴注頭孢呋辛1.5 g，術(shù)后頭孢呋辛1.5 g q12 h靜脈滴注預(yù)防使用2 d。8月29日(術(shù)后第4天)發(fā)生腹痛腹脹，CT提示腸梗阻，間斷給予灌腸導(dǎo)瀉，直至9月7日(術(shù)后第13天)腹脹好轉(zhuǎn)，糞基本成形，期間無(wú)發(fā)熱，糞常規(guī)檢查未見(jiàn)紅、白細(xì)胞。9月9日(術(shù)后第15天)體溫升高至38.3℃，切口局部皮膚溫度稍增高，9月11日(術(shù)后第17天)切口下端稍紅腫，少許膿液滲出，予以局部切開(kāi)，有較多渾濁膿液涌出，予以負(fù)壓引流并頭孢呋辛1.5 g q12 h靜脈滴注抗菌治療，9月12日因考慮有耐甲氧西林葡萄球菌感染可能，改用萬(wàn)古霉素0.5 g q12 h靜脈滴注抗菌治療。切口仍有少量滲出，膿液培養(yǎng)檢出黏質(zhì)沙雷菌，對(duì)第三代頭孢菌素敏感，遂將抗菌藥物改為頭孢曲松1.0 g q12 h靜脈滴注抗菌治療，9月15(術(shù)后第21天)行左側(cè)全髖關(guān)節(jié)清創(chuàng)曠置術(shù)，術(shù)中取膿液培養(yǎng)同為黏質(zhì)沙雷菌，術(shù)后序貫使用頭孢曲松1.0 g bid靜脈滴注和頭孢呋辛0.25 g bid口服抗菌治療4周余，患者無(wú)發(fā)熱，髖部無(wú)疼痛紅腫，炎癥指標(biāo)逐漸正常。感染控制3個(gè)月后，患者再次行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。

1.2病例2王某，女性，50歲。因“右髖疼痛伴活動(dòng)受限2年，摔倒并加重9 d”于2014年9月20日入院，診斷為右側(cè)股骨頭壞死并右粗隆下骨折。既往有類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史12年，長(zhǎng)期口服非甾體止痛藥及來(lái)氟米特治療；有多年高血壓病史。術(shù)前血常規(guī)檢查WBC 9.1×109/L[正常參考值為(4～10)×109/L]，中性粒細(xì)胞比67.8%(正常參考值為50%～70%)，血紅蛋白97 g/L(正常參考值為113～151 g/L)，C-反應(yīng)蛋白14.2 mg/L(正常參考值為<10 mg/L)，血沉41 mm/h(正常參考值為0～20 mm/h)，血清清蛋白28.9 g/L(正常參考值為35～52 g/L)，中段尿白細(xì)胞3+，潛血+/-，尿亞硝酸鹽2+。2014年9月25日全麻下行左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)時(shí)間100 min，術(shù)前30 min靜脈滴注頭孢呋辛1.5 g，術(shù)后頭孢呋辛1.5 g q12 h靜脈滴注預(yù)防使用2 d。患者于10月7日(術(shù)后第12天)出現(xiàn)左側(cè)切口處膿性滲出，有異味，無(wú)發(fā)熱，但血沉升高達(dá)129 mm/h，C-反應(yīng)蛋白升高達(dá)96.5 mg/L，采集切口分泌物培養(yǎng)，結(jié)果為大腸埃希菌(產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶)，給予局部處理和亞胺培南/西司他丁0.5 g q8 h靜脈滴注抗菌治療，切口膿性分泌物略減少，10月12日行右髖關(guān)節(jié)清創(chuàng)曠置術(shù)，術(shù)后序貫使用亞胺培南/西司他丁0.5 g q8 h靜脈滴注和阿莫西林/克拉維酸0.375 g tid口服抗感染治療共4周，患者PJI得到控制，未再進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

2　討論

人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)是關(guān)節(jié)受損患者緩解疼痛、恢復(fù)功能及提高生活質(zhì)量最重要方法之一，PJI是常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥，且對(duì)置換手術(shù)效果有破壞性。文獻(xiàn)[3]報(bào)道PJI是目前美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)人群膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的首要因素，是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修的第三大原因。據(jù)估計(jì)，至2020年美國(guó)關(guān)節(jié)置換患者PJI發(fā)生總?cè)藬?shù)可達(dá)6～7萬(wàn)人[4]。與非感染性翻修患者相比，因PJI進(jìn)行翻修手術(shù)的患者其死亡風(fēng)險(xiǎn)增加5倍，年齡越大、術(shù)前狀態(tài)不良、腦卒中病史、心血管疾病以及多種微生物混合感染都會(huì)增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[5]。

美國(guó)骨科學(xué)會(huì)對(duì)PJI定義如下：有至少1項(xiàng)假體周?chē)腥镜呐R床表現(xiàn)(疼痛和/或僵硬)，并同時(shí)具備以下至少1項(xiàng)者：(1)具有假體周?chē)腥镜奈ｋU(xiǎn)因素；(2)有假體周?chē)腥镜捏w征(關(guān)節(jié)紅腫皮溫高或竇道形成)；(3)X線可見(jiàn)早期(置換術(shù)后5年以?xún)?nèi))假體松動(dòng)或骨溶解[6]。

PJI是病原體通過(guò)直接種植或間接播散定植于假體導(dǎo)致感染，感染來(lái)源包括三方面：最常見(jiàn)是手術(shù)切口污染，其次是其他臟器的感染經(jīng)過(guò)血行或者淋巴途徑播散至假體周?chē)?，少?shù)是相鄰部位的感染波及[7]。是否最終導(dǎo)致手術(shù)部位感染主要取決于微生物的毒力、手術(shù)部位的情況(如壞死組織量)、非生物性物質(zhì)(如金屬植入物)及人體的免疫清除能力[8]。來(lái)自美國(guó)梅奧診所的數(shù)據(jù)表明，發(fā)生PJI的危險(xiǎn)因素主要包括：術(shù)后切口感染、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(NNIS)術(shù)后感染評(píng)分高、合并惡性腫瘤以及既往有關(guān)節(jié)置換手術(shù)史等[9]。

根據(jù)術(shù)后PJI出現(xiàn)的時(shí)間分為急性、亞急性和慢性感染[3]，急性感染是指在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)局部癥狀如蜂窩織炎、紅、腫、疼痛、分泌物以及創(chuàng)面愈合延遲，伴或不伴有全身癥狀(如發(fā)熱和寒戰(zhàn))。急性和亞急性感染通常是假體置入過(guò)程中直接接觸細(xì)菌而感染，而慢性感染大多通過(guò)血源性播散傳播。有少數(shù)急性PJI也通過(guò)血源性播散發(fā)生[10]。

由于PJI的病原微生物主要來(lái)自切口附近皮膚定植菌，因此革蘭陽(yáng)性球菌，尤其是金黃色葡萄球菌一直是最常見(jiàn)病原體[3]。Fairclough等[11]發(fā)現(xiàn)股骨頸手術(shù)結(jié)束時(shí)，15%的手術(shù)部位已經(jīng)被皮膚定植菌污染。據(jù)來(lái)自美國(guó)等7個(gè)國(guó)家和地區(qū)共8項(xiàng)研究的28 883例全髖置換術(shù)病例的術(shù)后PJI資料分析，在最終培養(yǎng)證實(shí)的病原微生物中金黃色葡萄球菌占52%、表皮葡萄球菌占20%、鏈球菌占8%，而革蘭陰性桿菌僅占8%[3]。張京利等[12]報(bào)道5例骨科I類(lèi)切口手術(shù)術(shù)后手術(shù)部位感染的分泌物培養(yǎng)結(jié)果均為葡萄球菌。術(shù)前針對(duì)金黃色葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性菌預(yù)防使用抗菌藥物可以減少人工關(guān)節(jié)感染的風(fēng)險(xiǎn)[13]。

本文報(bào)道的2例病例均為Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)，圍手術(shù)期規(guī)范預(yù)防使用抗菌藥物，手術(shù)過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌操作，且還發(fā)生人工關(guān)節(jié)假體周?chē)锾m陰性桿菌感染，而且均為急性感染，值得深入分析?，F(xiàn)有報(bào)道[3, 14-15]雖有不少關(guān)節(jié)假體周?chē)锾m陰性桿菌感染的病例報(bào)道，但對(duì)感染來(lái)源、感染途徑以及防控措施等未作具體分析。

通過(guò)仔細(xì)分析發(fā)現(xiàn)，病例1患者既往有長(zhǎng)期便秘史，術(shù)后第4天開(kāi)始發(fā)生不全性腸梗阻，頻繁給予灌腸導(dǎo)瀉近10 d，期間患者無(wú)發(fā)熱腹瀉，無(wú)腸道感染表現(xiàn)，腸道屏障破壞入血可能性很小，患者術(shù)后多次切口換藥，切口周?chē)图啿挤罅虾苋菀资艿讲荒茏钥氐募S便污染，因此切口污染很可能是導(dǎo)致PJI的重要原因，且術(shù)中取膿液培養(yǎng)檢出黏質(zhì)沙雷菌?；颊呓?jīng)抗感染治療后，最終進(jìn)行了清創(chuàng)并全髖關(guān)節(jié)曠置術(shù)。

病例2患者患有類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，術(shù)前查中段尿常規(guī)提示白細(xì)胞3+，潛血+/-，亞硝酸鹽2+，術(shù)前未行尿培養(yǎng)也未予抗感染治療，但入院時(shí)尿路感染依據(jù)充分，且大腸埃希菌是尿路感染最常見(jiàn)病原體；另外患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況差，術(shù)后未留置導(dǎo)尿，低蛋白血癥也導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面滲出多，細(xì)菌可通過(guò)尿液污染手術(shù)創(chuàng)面(或潮濕的敷料)，或者從尿路入血經(jīng)血行播散至假體周?chē)?，最終導(dǎo)致PJI?；颊呤中g(shù)切口深處分泌物培養(yǎng)證實(shí)為大腸埃希菌感染，經(jīng)抗菌治療后行髖關(guān)節(jié)曠置術(shù)。

預(yù)防PJI是一個(gè)集束化方案，感染的發(fā)生與患者年齡、基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、手術(shù)時(shí)間以及抗菌藥物預(yù)防使用等密切相關(guān)，因此對(duì)該類(lèi)患者應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療，如術(shù)前改善營(yíng)養(yǎng)狀況、控制血糖、糾正低蛋白血癥和貧血、控制口腔感染、解除尿路梗阻、改善心功能等；手術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作、縮短手術(shù)時(shí)間、合理預(yù)防使用抗菌藥物等[13, 16]。從以上2例革蘭陰性桿菌所致PJI的分析，術(shù)后切口受到糞便、尿液污染或可能經(jīng)血流播散病原體均是可能的原因，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)排查感染危險(xiǎn)因素和可能存在的感染源，并對(duì)感染源進(jìn)行適當(dāng)處理，以及加強(qiáng)對(duì)術(shù)后患者的生活護(hù)理、嚴(yán)格換藥操作等對(duì)于預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后革蘭陰性桿菌PJI十分關(guān)鍵。

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(本文編輯：熊辛睿)

Periprosthetic joint infection with gram-negative bacilli following hip arthroplasty: two case reports and literature review

(The Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou 310009, China)

2015-10-08

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委科研基金省部共建項(xiàng)目(WKJ2014-2-011)；浙江省級(jí)公益性技術(shù)應(yīng)用研究計(jì)劃項(xiàng)目(2015C33107)

李雷清(1978-)，男(漢族)，浙江省杭州市人，主治醫(yī)師，主要從事重癥醫(yī)學(xué)和醫(yī)院感染管理研究。

王選錠E-mail:xudwang127@163.com

R619+.3

E

1671-9638(2016)08-0630-03

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.08.024