徐　夢(mèng)　畢翊鵬　劉春麗　彭江云

1.云南中醫(yī)學(xué)院，云南　昆明　650000；2.德宏州中醫(yī)醫(yī)院，德宏　芒市　678400；3.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南　昆明　650000

?

彭江云教授治療產(chǎn)后痹經(jīng)驗(yàn)舉隅

徐夢(mèng)1，2畢翊鵬1劉春麗1彭江云3△

1.云南中醫(yī)學(xué)院，云南昆明650000；2.德宏州中醫(yī)醫(yī)院，德宏芒市678400；3.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南昆明650000

彭江云教授認(rèn)為產(chǎn)后痹多由營(yíng)衛(wèi)失調(diào)引起，強(qiáng)調(diào)在疾病的不同階段，審其虛實(shí)，權(quán)衡正邪緩急，臨床治療多以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為主，配合益氣固表、溫經(jīng)散寒、補(bǔ)益氣血之法，擅用桂枝湯方加減治療產(chǎn)后痹。風(fēng)寒邪氣侵犯肺衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)不和，宜益氣固表，方選玉屏風(fēng)桂枝湯；寒邪不解，筋脈凝滯，宜溫經(jīng)通絡(luò)、散寒除濕，方選桂枝湯加附子湯；正氣不足，外邪不解，治當(dāng)甘溫益氣，補(bǔ)氣生血，予補(bǔ)中桂枝湯加減，辨證運(yùn)用取得較好療效。

產(chǎn)后痹；調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；桂枝湯加減

產(chǎn)后痹是指婦人產(chǎn)后出現(xiàn)的一系列以關(guān)節(jié)及肌肉疼痛為主要表現(xiàn)的病證，輕者僅肢體酸楚不適，甚者表現(xiàn)為關(guān)節(jié)肌肉疼痛麻木，筋脈拘攣，關(guān)節(jié)屈伸不利，伴有自汗出，惡風(fēng)畏寒，神疲倦怠等，臨床表現(xiàn)[1]。西醫(yī)并無(wú)與之對(duì)應(yīng)的病名，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為西醫(yī)中的多種疾病，如恥骨聯(lián)合分離[2]、致密性骨炎[3]、纖維肌痛綜合征[4]等于產(chǎn)褥期出現(xiàn)類似癥狀者，可參照本病治療。發(fā)病機(jī)制可能與以下因素相關(guān)。免疫因素：孕期母體因雌孕激素升高帶來(lái)了體內(nèi)相關(guān)抗體及細(xì)胞因子介導(dǎo)的免疫反應(yīng)發(fā)生，抑制關(guān)節(jié)疼痛，而產(chǎn)后下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素神經(jīng)元受抑制，皮質(zhì)類固醇結(jié)合蛋白濃度增高，游離皮質(zhì)醇水平下降，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛[5]；內(nèi)分泌因素：妊娠期間，甲狀旁腺對(duì)鈣的吸收受到了高雌激素水平的抑制，促使了甲狀旁腺激素對(duì)骨鈣的吸收，當(dāng)骨鈣丟失達(dá)12%以上時(shí)即可導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛[6]。治療多釆取對(duì)癥治療，但療效甚微。

彭江云教授，云嶺名醫(yī)，為吳佩衡扶陽(yáng)學(xué)術(shù)流派第三代傳承人，博采眾長(zhǎng)，擅用經(jīng)方，強(qiáng)調(diào)在產(chǎn)后痹的不同階段，審其虛實(shí)，辨證運(yùn)用祛風(fēng)、散寒、除濕等祛邪之法，同時(shí)注重益氣養(yǎng)血，臨證多用桂枝湯加減方治療，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1　謹(jǐn)守病機(jī)，確立治法

《素問(wèn)·痹論》載：“營(yíng)者，水谷之精氣也，……衛(wèi)者，水谷之悍氣也……”，“榮者，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑”,“循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹，逆其氣則病，從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹。”反之，如腠理空虛，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，氣血不能宣行，留滯經(jīng)絡(luò)，發(fā)為痹證。產(chǎn)后婦人，因分娩時(shí)耗氣、失血，血運(yùn)失其常度，在內(nèi)易生營(yíng)衛(wèi)不和之亂，起居不慎易受風(fēng)寒濕邪之?dāng)_，治以祛風(fēng)散寒、通絡(luò)止痛。然產(chǎn)后痹較其他痹證而言有其特殊性，氣血虧虛為本，風(fēng)寒濕邪痹阻為標(biāo)，妄以峻利之品再損氣血病反加劇，治療宜調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為主，配合益氣固表、溫經(jīng)散寒、補(bǔ)益氣血之法[7]。

2　調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，擅用桂枝湯方加減

彭江云教授治療產(chǎn)后痹首重調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，桂枝湯是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的代表方劑。桂枝辛散透達(dá)外邪，解肌而護(hù)衛(wèi)；芍藥酸寒，益陰血，理身痛；姜合桂枝辛甘化陽(yáng)以解表，棗合芍藥酸甘化陰益陰血，甘草甘平，調(diào)和諸藥，營(yíng)衛(wèi)得安。治療過(guò)程中權(quán)衡正邪緩急，風(fēng)寒邪氣初中經(jīng)絡(luò)，邪蘊(yùn)肌表，宜益氣固表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，透邪外出，投以玉屏風(fēng)桂枝湯。此方由玉屏風(fēng)散合桂枝湯合方而成。方中黃芪甘溫，補(bǔ)三焦而益衛(wèi)固表；白術(shù)健脾胃，溫分肉，培土以寧風(fēng)；防風(fēng)走表而散風(fēng)御邪，合桂枝湯益氣固表，助衛(wèi)陽(yáng)，通經(jīng)絡(luò)。寒邪偏甚，桂枝湯加附子，因附子可外達(dá)皮毛除表寒，里達(dá)下元溫錮冷，寒痹經(jīng)絡(luò)血脈均可通達(dá)，合桂枝湯加強(qiáng)溫經(jīng)散寒之效。產(chǎn)后氣血虧耗，正氣不足，外邪若不可解，不能透邪外達(dá)，當(dāng)法以甘溫益氣，補(bǔ)氣生血，投以補(bǔ)中桂枝湯加減方。此外，痛在上肢常加用羌活、獨(dú)活祛風(fēng)通絡(luò);痛在下肢常加入獨(dú)活、淮牛膝引藥直達(dá)病所;胃脘部痞滿不適加石菖蒲、豆蔻醒脾和胃;睡眠不安加酸棗仁、炙遠(yuǎn)志寧心安神，隨證加減。

3　舒暢情志，調(diào)護(hù)關(guān)節(jié)

婦人生產(chǎn)耗氣動(dòng)血，肝脈失濡，疏泄失常，肝氣郁結(jié)。加之患者母親角色適應(yīng)不良，產(chǎn)后婦人多有情緒低落、悲傷欲哭、煩躁易怒的表現(xiàn)，關(guān)節(jié)疼痛的出現(xiàn)更加重了患者的思想負(fù)擔(dān)。彭江云教授在治療產(chǎn)后痹的過(guò)程中不忘加入柴胡、郁金等疏肝解郁之品。同時(shí)注重關(guān)節(jié)的調(diào)護(hù)，時(shí)常叮囑患者溫覆取暖，避受風(fēng)寒，不宜久居濕冷居室，不宜貪涼受風(fēng)。

4　驗(yàn)案舉隅

病案一患者王某某，女，40歲，2015年11月6日初診，因全身畏寒疼痛20日就診，患者1月前因行人流術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)畏寒怕冷，手足疼痛，頭面汗出，納寐差，大便溏，淡紅舌，薄白苔，脈細(xì)弱。行風(fēng)濕免疫系統(tǒng)相關(guān)檢查后，結(jié)果無(wú)異常，中醫(yī)診斷為：產(chǎn)后痹(風(fēng)寒濕痹，營(yíng)衛(wèi)不和)。治宜溫陽(yáng)散寒，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。方選桂枝加附子湯加味(白附片30g,桂枝15g,白芍10g,細(xì)辛6g,獨(dú)活15g,淮牛膝15g,木香10g,砂仁15g,防風(fēng)15g,黃芪50g,白術(shù)15g,大棗10g,甘草10g)，5劑，水煎服，每日3次，2015年11月13日復(fù)診，患者自覺癥狀減輕，繼服上方10劑后未再就診。

按：《金匱要略》曰：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之”?；颊弋a(chǎn)后氣血耗損，正氣不足，營(yíng)衛(wèi)失和，加之調(diào)攝護(hù)理不當(dāng)，風(fēng)寒濕邪乘之，發(fā)為痹證，多表現(xiàn)為產(chǎn)后周身畏寒怕冷，肢體痛楚，自汗時(shí)出，甚至飲食不調(diào)，腹痛便溏，精神疲憊等證。此病證，常被誤認(rèn)為體虛而予補(bǔ)益之劑，而寒濕未散，補(bǔ)則戀邪，反致誤補(bǔ)益疾。治宜溫經(jīng)散寒除濕，邪去正安，才能康復(fù)。方中桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；玉屏風(fēng)散益氣固表止汗；白附片溫陽(yáng)散寒，扶助正氣；細(xì)辛辛而溫散，佐附子散諸疾之寒，加木香、砂仁健脾和胃，先后天并補(bǔ)，溫腎健脾，益氣扶正；獨(dú)活、淮牛膝入足少陰經(jīng)益腎健骨，通絡(luò)止痛。臨床加減宜多用溫散少用補(bǔ)益，因溫能扶陽(yáng)、壯陽(yáng)，促進(jìn)氣血流通，則風(fēng)寒邪氣自散。

病案二患者姜某，女，28歲，2016年02月22日初診，患者訴產(chǎn)褥期內(nèi)因久居空調(diào)房，不慎受涼后現(xiàn)左肩關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)稍受限。遇冷受寒后關(guān)節(jié)疼痛加重，可聞及關(guān)節(jié)彈響，汗出，納差，睡眠欠佳，多夢(mèng)難眠，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。曾在云南省第一人民醫(yī)院行RF分型+CCP、AKA、ANAS相關(guān)檢查，結(jié)果均正常。中醫(yī)診斷：產(chǎn)后痹(營(yíng)衛(wèi)虛弱，風(fēng)邪外襲)。治宜益氣固表，祛風(fēng)散寒，方選玉屏風(fēng)桂枝湯加減(黃芪30g，白術(shù)15g，防風(fēng)15g，桂枝20g，川芎10g，白芍15g，細(xì)辛8g，炙麻黃根10g，當(dāng)歸20g，獨(dú)活15g，淮牛膝15g，雞血藤15g，大棗10g，甘草10g)，3劑，水煎服，每日3次，飯后溫服。2016年3月1日復(fù)診，患者訴汗出癥狀減輕，左肩關(guān)節(jié)疼痛緩解，因一周前復(fù)感風(fēng)寒，出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、四肢關(guān)節(jié)酸痛，困倦乏力，納可，睡眠欠佳，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈細(xì)緊。中醫(yī)診斷：產(chǎn)后痹(風(fēng)寒外襲，衛(wèi)閉營(yíng)郁)。治宜祛風(fēng)散寒，和調(diào)營(yíng)衛(wèi)。方選柴葛桂枝湯加味(柴胡15g，葛根20g，防風(fēng)15g，桂枝20g，白芍15g，細(xì)辛8g，羌活15g，秦艽10g，炙麻黃15g，石菖蒲10g，大棗10g，甘草10g)，3劑，水煎服，每日3次，飯后溫服。2016年3月9日復(fù)診，服藥后無(wú)發(fā)熱、仍覺惡風(fēng)畏寒，周身酸楚，倦怠嗜臥，納食可，小便調(diào)，大便溏，每日2次，淡紅舌，薄白苔，脈細(xì)緩。中醫(yī)診斷：產(chǎn)后痹(氣血虧虛，營(yíng)衛(wèi)不和)。治宜益氣養(yǎng)血。方選補(bǔ)中桂枝湯加減(柴胡15g，升麻10g，黃芪30g，當(dāng)歸20g，黨參30g，白術(shù)15g，陳皮10g，桂枝20g，白芍10g，細(xì)辛6g，川芎10g，淮牛膝15g，威靈仙15g，石菖蒲10g，淫羊藿15g，薏苡仁15g，大棗10g，甘草10g，生姜10g)，服藥5劑后已無(wú)關(guān)節(jié)疼痛，囑其避受風(fēng)寒，起居調(diào)護(hù)。

按：婦人產(chǎn)后營(yíng)血虧虛為本，氣隨血傷，營(yíng)衛(wèi)失和，風(fēng)寒邪氣乘之，氣血痹阻不通則發(fā)為痹證，正如《婦人大全良方》所言：“夫婦人血風(fēng)，身體骨節(jié)疼痛者，由體虛、氣血不調(diào)為風(fēng)冷所侵故也，其狀風(fēng)邪在于皮膚、肌肉，歷于骨節(jié)，邪氣與正氣交擊，故令疼痛也”。《陳素庵婦科補(bǔ)解》也指出: “產(chǎn)后遍身作痛，則風(fēng)寒瘀血十有五六，治宜調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，祛關(guān)節(jié)間之風(fēng)，經(jīng)隧間瘀血，加以行氣補(bǔ)血之藥，則痛自止?；颊叱踉\邪郁肌腠，當(dāng)祛風(fēng)邪，然柯琴言：“治風(fēng)者，不患無(wú)以驅(qū)之，而患無(wú)以御之；不畏風(fēng)之不去，而畏風(fēng)之復(fù)來(lái)”，當(dāng)先投以玉屏風(fēng)桂枝湯，取“托里固表”之意。方中白術(shù)補(bǔ)脾健中，黃芪固表益衛(wèi)，防風(fēng)祛風(fēng)達(dá)表，合桂枝湯解肌調(diào)營(yíng)衛(wèi)，癥狀可解。二方投以柴葛桂枝湯，此方組方思想來(lái)源于《傷寒論》。產(chǎn)后體虛，復(fù)感風(fēng)寒，衛(wèi)陽(yáng)郁而不散，故發(fā)熱、四肢關(guān)節(jié)酸痛，此時(shí)患者除有肢體關(guān)節(jié)疼痛，還有表寒外襲癥狀。對(duì)該病可先解表后攻里，也可表里兩解一步同治，方中桂枝、麻黃、杏仁、甘草解太陰表寒；桂枝、白芍、生姜、大棗、甘草解肌調(diào)營(yíng)衛(wèi)，借柴胡樞轉(zhuǎn)達(dá)邪，有助外邪之表散；葛根升提陽(yáng)明經(jīng)氣以防邪氣內(nèi)傳。三經(jīng)并解，一步同治。三診風(fēng)寒邪氣漸解，諸癥減輕，當(dāng)甘溫補(bǔ)虛、益氣祛邪，投以補(bǔ)中桂枝湯。此方為補(bǔ)中益氣湯合桂枝湯而成，方中黃芪既能補(bǔ)諸虛不足，又能通調(diào)血脈，補(bǔ)而不滯；黨參、白術(shù)、甘草健運(yùn)中州；當(dāng)歸和血養(yǎng)陰；柴胡、升麻升清而濁陰自降；陳皮通利氣機(jī)，加桂枝湯和營(yíng)之滯，助衛(wèi)之行。諸藥共用，氣血得養(yǎng)，外寒可解。正如《女科切要》所言: “或欲祛邪， 必兼補(bǔ)劑，殊為切當(dāng)。若以峻劑攻之，再損氣血，?？闪⒋?；或惡露當(dāng)去者，亦須急去，故生新溫養(yǎng)為主，斯得其正也”。

婦人產(chǎn)后，氣血不足，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，易感風(fēng)寒濕邪，治療宜從容和緩，祛邪而不傷正。彭江云教授治療產(chǎn)后痹靈活機(jī)變，不拘于產(chǎn)后，不忘于產(chǎn)后，從調(diào)和營(yíng)衛(wèi)入手，辨證運(yùn)用桂枝湯加減方的經(jīng)驗(yàn)，值得臨床借鑒。

[1]王承德,沈丕安,胡蔭奇,等.中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:483-493.

[2]喬洪杰,張玉盤.綜合治療產(chǎn)后恥骨聯(lián)合分離14例[J].山東中醫(yī)雜志,2009,28(03):175.

[3]王玉明.致密性骨炎病機(jī)與證治初探[J].北京中醫(yī)藥,2014,33(03):196-198.

[4]王玉明.對(duì)產(chǎn)后風(fēng)濕癥的認(rèn)識(shí)[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2012,01(01):54-56.

[5]林其德.現(xiàn)代生殖免疫學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:264-297.

[6]吳東海,王國(guó)春,馬麗,等.臨床風(fēng)濕病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:483-493.[7]姜泉,焦娟,張華東.路志正調(diào)和營(yíng)衛(wèi)治療產(chǎn)后痹臨床經(jīng)驗(yàn)[J].北京中醫(yī)藥,2010,29(09):664-666.

(編輯：陶希睿)

2016-06-20

徐夢(mèng)(1989-)，女，漢族，研究生在讀，住院醫(yī)生，從事中醫(yī)風(fēng)濕病的防治研究。E-mail:missxm0715@126.com

指導(dǎo)老師：彭江云(1961-)，女，漢族，碩士，主任醫(yī)生，從事中醫(yī)風(fēng)濕病的防治研究。E-mail:pengjianggun@126.com

R249

A

1007-8517(2016)17-0062-03