李紅華（河北省三河市醫(yī)院院感科，河北 三河 065200）

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基層醫(yī)院維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理

李紅華
（河北省三河市醫(yī)院院感科，河北 三河 065200）

目的 探討基層醫(yī)院維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理方法及效果。方法 選擇2013年11月至2015年11月在河北省三河市醫(yī)院進(jìn)行血液透析的40例尿毒癥患者為研究對(duì)象，對(duì)所有患者給予術(shù)前護(hù)理、術(shù)后護(hù)理、透析時(shí)內(nèi)瘺護(hù)理、透析后內(nèi)瘺護(hù)理。結(jié)果 術(shù)后40例透析患者內(nèi)瘺功能良好，在維持性血液透析過(guò)程中，2例患者出現(xiàn)內(nèi)瘺閉塞，1例給予尿激酶內(nèi)瘺血管溶栓再通，另1例再通失敗，給予頸內(nèi)靜脈留置臨時(shí)導(dǎo)管維持透析，擇期再行內(nèi)瘺重建術(shù)。結(jié)論 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺操作方便、通暢率高、并發(fā)癥少、血流量充足、感染率低、對(duì)心功能影響小，是血液透析患者維持生命的“生命線”。因此，加強(qiáng)對(duì)內(nèi)瘺的護(hù)理對(duì)于延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命，提高透析患者的生命質(zhì)量顯得尤為重要。

基層醫(yī)院；透析；內(nèi)瘺；護(hù)理

維持性血液透析是尿毒癥患者維持生命的有效治療手段。而良好的血管通路是透析患者充分透析的前提。在我院進(jìn)行血液透析的患者中90%選擇動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路，另外一部分患者由于血管條件不好或內(nèi)瘺閉塞而選擇頸內(nèi)靜脈留置長(zhǎng)期雙腔導(dǎo)管或臨時(shí)導(dǎo)管作為血管通路。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺因其血流量充足、通暢率高、使用方便、并發(fā)癥低而成為維持性血液透析患者的首選血管通路，是血液透析患者維持生命的“生命線”［1-4］。因此，加強(qiáng)對(duì)內(nèi)瘺的護(hù)理對(duì)于延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命顯得尤為重要。選擇2013年11月至2015年11月在河北省三河市醫(yī)院進(jìn)行血液透析的40例尿毒癥患者為研究對(duì)象，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選擇2013年11月至2015年11月在河北省三河市醫(yī)院進(jìn)行血液透析的40例尿毒癥患者為研究對(duì)象，其中男26例，女14例；年齡23～78歲，平均年齡（44±16）歲；病程1～11年，平均病程（4± 2）年；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎20例，高血壓腎病9例，糖尿病腎病10例，腎結(jié)石1例。所有患者均符合血液透析指征。

1.2方法：入選的40例患者透析前均進(jìn)行了橈動(dòng)脈、頭靜脈吻合術(shù)，待內(nèi)瘺4～6周成熟后開(kāi)始使用。對(duì)血管功能良好、血流量要求高的透析患者應(yīng)用16號(hào)內(nèi)瘺穿刺針，對(duì)血管功能一般、血流量維持在200～220 mL/min即能達(dá)到充分透析的患者應(yīng)用17號(hào)內(nèi)瘺穿刺針。

2　護(hù) 理

2.1術(shù)前護(hù)理：透析患者多為慢性患者，由于長(zhǎng)期受到疾病困擾，患者情緒不穩(wěn)定，對(duì)治療失去信心，需要護(hù)理人員勤與患者和家屬溝通，講解透析治療和內(nèi)瘺術(shù)的目的，并鼓勵(lì)患者與正在透析的患者互相交流，用老患者的現(xiàn)身說(shuō)法激勵(lì)患者自愿接受內(nèi)瘺手術(shù)，配合治療。術(shù)前保持造瘺側(cè)肢體清潔和皮膚的完整性，術(shù)前禁止應(yīng)用造瘺側(cè)血管注射藥物、靜脈抽血、靜脈輸液等操作。評(píng)估血管情況，選擇搏動(dòng)強(qiáng)、較粗的血管進(jìn)行內(nèi)瘺成形術(shù)，為以后的內(nèi)瘺成熟、功能良好做準(zhǔn)備。我院入選的40例患者均給予橈動(dòng)脈、頭靜脈吻合術(shù)。

2.2術(shù)后護(hù)理：術(shù)后抬高患肢45°，有利于血液回流，囑患者穿衣袖寬松的衣服，術(shù)側(cè)肢體禁止提重物、受壓，禁止在術(shù)側(cè)肢體行采血、注射、輸液等操作，禁止應(yīng)用術(shù)側(cè)肢體量血壓，保持手術(shù)部位清潔，避免感染。術(shù)后第1天可指導(dǎo)患者進(jìn)行手指運(yùn)動(dòng)，從第3天開(kāi)始，指導(dǎo)患者進(jìn)行握拳練習(xí)或握橡皮圈練習(xí)，10分/次，2～3次/天，采用漸進(jìn)式練習(xí)，力量從小到大，功能鍛煉之后給予局部熱敷，促進(jìn)管壁增厚，內(nèi)瘺成熟。術(shù)后前3次透析應(yīng)給予無(wú)肝素透析，避免內(nèi)瘺處滲血、出血。術(shù)后10～14 d拆線。一般術(shù)后4～6周，內(nèi)瘺成熟，可以使用，表現(xiàn)為：靜脈呈動(dòng)脈化，靜脈擴(kuò)張，血管壁增厚，內(nèi)瘺血管增粗，顯露清晰，震顫明顯［5］。

2.3透析時(shí)內(nèi)瘺護(hù)理：透析前正確評(píng)估血管情況，觀察血管走向，觸診震顫強(qiáng)弱，新患者最初幾次透析，由高年資、技術(shù)過(guò)硬的護(hù)士來(lái)穿刺。穿刺前囑患者采用舒適體位，我院采用的是床頭、床尾雙搖式透析用床單元，極大滿足了患者透析過(guò)程中的舒適性。囑患者不要隨意挪動(dòng)內(nèi)瘺側(cè)肢體，鋪治療巾，消毒皮膚，內(nèi)瘺最初應(yīng)用給予17號(hào)內(nèi)瘺穿刺針穿刺，爭(zhēng)取一次穿刺成功，以減少內(nèi)瘺損傷，避免內(nèi)瘺滲血、出血。動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距內(nèi)瘺2～4 cm，動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)相距6 cm，最初幾次透析血流量可維持在160～220 mL/min，隨著透析次數(shù)的增加，以后可逐漸調(diào)節(jié)至220～280 mL/min。透析過(guò)程中，護(hù)士要勤巡視，觀察穿刺點(diǎn)是否滲血、出血，一旦發(fā)生皮下血腫，立即處理，如果是穿刺針在血管內(nèi)緊貼血管壁造成滲血血腫給予輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)穿刺針，變換針尖位置；如果是穿刺針刺破血管造成血腫，給予重新穿刺，血腫處應(yīng)用冰袋冷敷，24 h后可以熱敷，熱敷后局部涂抹喜療妥軟膏，促進(jìn)血腫吸收。

2.4透析后內(nèi)瘺護(hù)理：透析結(jié)束后，應(yīng)用輸液貼覆蓋穿刺點(diǎn)，輕柔、迅速拔針，同時(shí)采用我院自制的衛(wèi)生紙卷（1.5 cm×1.5 cm×2 cm）壓迫止血，力度以不出血且能觸到血管震顫為宜。外用彈力繃帶粘貼固定，20 min后去掉繃帶，2 h后去掉紙卷，觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、出血，觸診震顫強(qiáng)弱，囑患者回家后避免側(cè)壓內(nèi)瘺側(cè)肢體，避免應(yīng)用內(nèi)瘺側(cè)肢體提重物，適當(dāng)抬高肢體，利于血液回流，保持皮膚清潔，預(yù)防感染。

3　結(jié) 果

術(shù)后40例透析患者內(nèi)瘺功能良好，血流量充足，觸診內(nèi)瘺部位震顫明顯。在維持性血液透析過(guò)程中，2例患者出現(xiàn)內(nèi)瘺閉塞，1例因睡覺(jué)側(cè)壓內(nèi)瘺側(cè)肢體，出現(xiàn)肢體脹痛、震顫消失，患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)，回院治療，經(jīng)給予尿激酶內(nèi)瘺血管溶栓治療后，內(nèi)瘺再通。另1例再通失敗，給予頸內(nèi)靜脈留置臨時(shí)導(dǎo)管維持透析，擇期再行內(nèi)瘺重建術(shù)。

4　討 論

隨著社會(huì)老齡化，高血壓、糖尿病患者的與日俱增，尿毒癥患者也在逐年增加。目前，維持性血液透析是大多數(shù)尿毒癥患者選擇的治療手段，而良好的血管通路是保證患者有效透析的前提。我院是一所二級(jí)甲等基層醫(yī)院，在所有維持性血液透析患者中，90%的患者選擇動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路，另外一部分患者由于血管條件不好或內(nèi)瘺閉塞而選擇頸內(nèi)靜脈留置長(zhǎng)期雙腔導(dǎo)管或臨時(shí)導(dǎo)管作為血管通路。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺因其操作方便、通暢率高、并發(fā)癥少、血流量充足、感染率低、對(duì)心功能影響小而被稱為目前血液透析患者最理想的血管通路，是維持性血液透析患者的“生命線”［6］。因此，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，不斷提高穿刺技術(shù)，加強(qiáng)各階段的內(nèi)瘺護(hù)理對(duì)于延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命，提高透析患者的生存質(zhì)量意義重大。

［1］ 錢家麒.關(guān)注血液透析中若干問(wèn)題，進(jìn)一步提高血液透析水平［J］.中華腎臟病雜志，2005，21（2）：63-64.

［2］ 李玉梅，梁世華.血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理［J］.今日健康，2014，13（6）：193.

［3］ 張翠杰，于慶霞，辛淑梅.血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理體會(huì)［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2006，3（23）：43.

［4］ 馬俊杰，王穎，郝建榮，等.血液透析患者動(dòng)靜脈瘺的護(hù)理［J］.護(hù)理園地，2009，6（31）：88.

［5］ 杜春玲.維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的原因分析及護(hù)理［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（10）：1832-1834.

［6］ 董曉珍.血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理［J］.中外健康文摘，2011，8（7）：307-308.

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1671-8194（2016）19-0279-02