張蓓蓓陳　俊丁硯兵△指導(dǎo) 凃晉文

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北　武漢430061；2.湖北省中醫(yī)院，湖北　武漢430061）

·薪火傳承·

凃晉文教授論治偏頭痛經(jīng)驗(yàn)*

張蓓蓓1陳俊2丁硯兵2△指導(dǎo) 凃晉文2

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北武漢430061；2.湖北省中醫(yī)院，湖北武漢430061）

偏頭痛是臨床上常見的疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在其發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識上仍未有一個統(tǒng)一的解釋，治療上仍無法根治。而中醫(yī)藥治療有其獨(dú)特的優(yōu)勢，凃晉文教授在治療偏頭痛上積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，在偏頭痛的病因病機(jī)及治療上總結(jié)出自己的鮮明特色，值得后學(xué)借鑒。

偏頭痛凃晉文老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

偏頭痛是一種神經(jīng)血管性疾患，可發(fā)生于任何年齡，首次發(fā)病多于青春期。偏頭痛對生活質(zhì)量的影響很大，超過1/2的患者的頭痛會影響工作或?qū)W習(xí)，近1/3的患者可因頭痛而缺工或缺課。世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的2001年世界衛(wèi)生報(bào)告將常見疾病按健康壽命損失年進(jìn)行排列，偏頭痛位列前20位，并將嚴(yán)重偏頭痛定為最致殘的慢性疾病，類同于癡呆、四肢癱瘓和嚴(yán)重精神?。?］。中醫(yī)認(rèn)為偏頭痛病因病機(jī)復(fù)雜，癥見多端，不外外感與內(nèi)傷兩大類，多因臟腑功能失調(diào)，復(fù)感外邪而誘使發(fā)病，導(dǎo)致清陽不升，濁陰不降，甚至氣機(jī)逆亂，濕邪流注，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，瘀血阻絡(luò)，寒凝氣滯，腦脈失養(yǎng)，氣機(jī)不暢而發(fā)為頭痛［2］。其病位在腦，可涉及肝、脾、腎等多個臟腑。中醫(yī)藥治療偏頭痛效果顯著，在改善癥狀和預(yù)后方面獨(dú)具優(yōu)勢。

凃晉文教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，首屆湖北中醫(yī)大師，享受國務(wù)院政府特殊津貼，國家中醫(yī)藥管理局優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才專家指導(dǎo)委員會秘書組組員，第3、第4批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，曾擔(dān)任湖北省人民政府參事。凃晉文教授從事中醫(yī)臨床、教學(xué)和科研工作50余年，臨床用藥善于運(yùn)用經(jīng)方、驗(yàn)方，且不拘泥于常法，根據(jù)疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸靈活選方用藥，每獲良效，對于偏頭痛治療已具獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟隨老教授門診，現(xiàn)將自己的臨證心得總結(jié)如下。

1　偏頭痛的病因病機(jī)

目前，對偏頭痛的病因病機(jī)認(rèn)識尚未統(tǒng)一，概括而言，不外乎風(fēng)、火、痰、瘀、虛諸端，但對各因素在發(fā)病中所占地位有不同的認(rèn)識［3］。凃教授指出，偏頭痛的病因病機(jī)十分復(fù)雜，其病因有外感與內(nèi)傷之分，而以內(nèi)傷居多，外感多為誘發(fā)因素。外感頭痛有風(fēng)寒、風(fēng)濕、風(fēng)熱之分，其多因感受風(fēng)寒濕熱等外邪，上犯于頭目，清陽之氣被遏，氣血運(yùn)行不暢，絡(luò)脈不通而發(fā)為頭痛。外邪中又以風(fēng)邪為主，因“風(fēng)為百病之長”、六淫之首，常挾寒、濕、熱邪侵襲腦絡(luò)。風(fēng)邪挾寒，寒為陰邪傷陽，清陽受阻，寒凝血滯，絡(luò)脈絀急而痛；若挾熱邪，風(fēng)熱上炎，上擾清空，氣血逆亂而痛；若挾濕邪，濕性黏滯，濕蒙清陽，頭為“清陽之府”，清陽不布，氣血不暢而疼痛。

偏頭痛是一類慢性復(fù)發(fā)性疾病，以內(nèi)傷為主，涉及肝脾腎。偏頭痛患者長期精神緊張憂郁、睡眠質(zhì)量差、生活滿意度差，肝郁氣滯，肝失疏泄，肝脈失于條達(dá)而拘急頭痛。若從經(jīng)絡(luò)論，偏頭痛的發(fā)病主要責(zé)之于肝［4-5］?！杜R證指南醫(yī)案·卷八·頭痛》云“頭為諸陽之會，與厥陰肝脈會于巔，諸陰寒邪不能上逆，為陽氣窒塞，濁邪得上踞，厥陰之風(fēng)火乃能逆上作痛”?，F(xiàn)代人工作學(xué)習(xí)壓力大，生活不規(guī)律，情志、睡眠、飲食失節(jié)而導(dǎo)致脾胃受損，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，阻礙氣機(jī)，痰濁蒙蔽清竅而發(fā)為頭痛。飲食傷脾，氣血化生不足，氣血不足，腦海不充，亦為頭痛之病因病機(jī)。久病不愈，或勞欲傷腎，陰精耗損，或年老氣血衰敗，腎精久虧，髓海空虛失養(yǎng)而致頭痛，亦可陰損及陽，腎陽衰微，清陽不升，而發(fā)為頭痛。

凃晉文教授指出內(nèi)傷頭痛以肝風(fēng)內(nèi)動、痰瘀阻絡(luò)、肝腎不足為主，風(fēng)、痰、瘀、虛是頭痛的四大致病因素，它們常常夾雜致病，互相轉(zhuǎn)化。內(nèi)風(fēng)是偏頭痛的致病主因，痰濁是發(fā)病的主要病機(jī)，瘀血是頭痛的發(fā)病關(guān)鍵［6］。偏頭痛初期臨床辨證主要從風(fēng)、痰、瘀入手，其發(fā)病多伴隨情志失調(diào)、睡眠障礙、飲食不節(jié)等臨床表現(xiàn)，而女性尤多。內(nèi)風(fēng)證多是肝風(fēng)與痰相搏，上蒙清竅，走竄經(jīng)絡(luò)；而外風(fēng)為病可直中腦絡(luò)，亦可因外邪引動內(nèi)風(fēng)［7］。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“高巔之上，惟風(fēng)可到”“傷于風(fēng)者，上先受之”“風(fēng)者，百病之長，至其變化乃為它病”。偏頭痛與情志失調(diào)、外界環(huán)境、憂思勞累等因素密切相關(guān)，肝失疏泄，郁而化火，上擾清空，脾失健運(yùn)，痰濕受之”“風(fēng)者，百病之長，至其變化乃為它病”。偏頭痛與情志失調(diào)、外界環(huán)境、憂思勞累等因素密切相關(guān)，肝失疏泄，郁而化火，上擾清空，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，上蒙清竅，肝脾失調(diào)，易行成痰火、痰濕之邪，正如《丹溪心法·頭痛》云“頭痛多主于痰”。久病入絡(luò)則絡(luò)行不暢，血瘀氣滯，脈道不利，脈絡(luò)失養(yǎng)，瘀阻腦絡(luò)而易致頭痛［8］。王清任《醫(yī)林改錯》中說“使周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除”。凃晉文教授還強(qiáng)調(diào)偏頭痛辨證需明確頭痛部位、性質(zhì)、發(fā)作時間、發(fā)作誘因及有無先兆等，如此才能從整體上把握偏頭痛的復(fù)雜病機(jī)。

2　偏頭痛的治療方法

2.1從急緩論治偏頭痛發(fā)作時，直接影響患者的生活工作，人久患頭痛疾病，性格發(fā)生變化，往往性情變得暴躁。凃晉文教授認(rèn)為此時重在急治其標(biāo)，提倡運(yùn)用中醫(yī)整體思維與西醫(yī)辨病思維相結(jié)合，可選用西藥非甾體抗炎藥或曲坦類藥物加中藥治療，往往能立刻緩解患者癥狀，并減少頭痛發(fā)作頻率。偏頭痛急性期，病多在氣血，以風(fēng)、痰、瘀為主，實(shí)邪滯絡(luò)、痹阻腦脈。凃晉文教授在辨證治療上，主張祛風(fēng)止痛，活血化瘀，多能截?cái)嗖〕?，緩解癥狀。中藥多選用川芎、白芍、甘草、白芷、柴胡、當(dāng)歸、全蝎、天麻、細(xì)辛、羌活等。偏頭痛緩解期，此時重在治本，去痰瘀之邪，補(bǔ)肝腎之不足。多用法夏、膽南星、僵蠶、陳皮、竹茹、當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、丹參、赤芍、生地黃、白芍、枸杞子等。

2.2從風(fēng)痰瘀論治凃晉文教授指出偏頭痛辨證需抓住內(nèi)風(fēng)、痰濕、瘀血三個重要環(huán)節(jié)，治療關(guān)鍵在于祛風(fēng)、化痰、活血。內(nèi)風(fēng)或肝風(fēng)上犯腦絡(luò)，阻遏絡(luò)道，清陽被擾，氣血不暢，發(fā)為“頭風(fēng)”；脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，上蒙清竅，發(fā)為頭痛；久病入絡(luò)，痰瘀互結(jié)，夾雜上擾清空，頭部昏蒙刺痛。凃晉文教授自擬頭痛方隨證加減，主方為當(dāng)歸、天麻、川芎、生地黃、白芍、白芷、葛根、膽南星、僵蠶、全蝎、甘草；肝陽上亢者加煅牡蠣、煅龍牡，石決明、天麻、鉤藤等；痰濁重者加法半夏、陳皮、竹茹、石菖蒲等；肝腎不足者加杜仲、菟絲子、懷牛膝、枸杞子等。凃晉文教授善用蟲類藥物以及引經(jīng)藥，頭痛日久，久病入絡(luò)，非蟲類藥不能搜分透絡(luò)，正如葉天士所說“風(fēng)邪留于經(jīng)絡(luò)，須以蟲蟻收剔”，可用僵蠶、全蝎、地龍等蟲類藥搜風(fēng)通絡(luò)，搜剔絡(luò)道，以達(dá)止痛作用［9］。同時根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行特點(diǎn)，巧用羌活、防風(fēng)、蔓荊子、川芎，白芷、知母、葛根、柴胡、黃芩、吳茱萸、藁本、細(xì)辛、蒼術(shù)等引經(jīng)藥，引諸藥直達(dá)病所。

2.3從睡眠、情志論治凃晉文教授認(rèn)為以往傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式使醫(yī)生只注意到患者頭痛癥狀的控制，而未注意偏頭痛患者多伴有郁證及睡眠障礙。偏頭痛患者多伴較高的焦慮、抑郁以及睡眠障礙，相關(guān)危險因素較多，對其生活質(zhì)量有較大影響［10］，特別是偏頭痛發(fā)作前有視覺性、感覺性或語言性先兆的患者往往伴有情志障礙。痰、瘀是偏頭痛患者重要的致病因素，痰阻氣機(jī)，氣機(jī)不暢，以致肝氣郁結(jié)而成氣郁；氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣郁日久，影響血行，使血液運(yùn)行不暢而形成血郁，而瘀血作為病理產(chǎn)物，又進(jìn)一步阻滯氣的運(yùn)行，兩者互相影響，互為因果；氣郁日久可化火，則肝火上炎，而形成火郁；脾失健運(yùn)，津液運(yùn)行不暢，凝聚成痰，則形成痰郁。情志所傷或由情志不遂，肝氣郁結(jié)，肝郁化火，邪火擾動心神，心神不安而不寐。或由思慮太過，損傷心脾，心血暗耗，神不守舍，脾虛生化乏源，營血虧虛，不能奉養(yǎng)心神，即《類證治裁·不寐》曰“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐”。凃晉文教授認(rèn)為臨床上治療偏頭痛時，應(yīng)積極關(guān)注患者的心理健康狀況，長期發(fā)作的偏頭痛從心理及身體上折磨著患者，嚴(yán)重影響患者的情緒，易并發(fā)焦慮抑郁。同時偏頭痛患者大多伴有睡眠障礙，而且睡眠障礙有效控制率低，能有效改善睡眠質(zhì)量，有望減少及減輕患者偏頭痛的發(fā)作［11］。在辨證治療上，凃晉文教授善用郁金、香附、柴胡、佛手、黃連、梔子、酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志、合歡皮等，配合化痰、祛瘀之法，往往能收效頗豐。凃晉文教授還指出，還應(yīng)重視偏頭痛患者各方面的教導(dǎo)，偏頭痛是目前無法根治但可以有效控制的疾患，應(yīng)教育患者保持健康的生活方式，注意避免各種頭痛誘發(fā)因素；還應(yīng)建議患者勤鍛煉、調(diào)情志、慎起居，節(jié)飲食。

3　病案舉隅

患某，女性，54歲。2014年10月23日初診。主訴：間斷性頭痛2年，加重2 d?；颊呓?年來經(jīng)常感頭痛，近2 d頭痛加重，以左側(cè)及前額頭部疼痛明顯，呈搏動樣頭痛，伴頭部昏沉感，頭痛發(fā)作前多有視物模糊及閃光點(diǎn)，發(fā)作時有畏光畏聲，無惡心嘔吐，伴失眠，易早醒，醒后不易再入睡，容易發(fā)脾氣，納差，經(jīng)常容易口干口苦，大小便正常，舌暗紅苔黃膩，脈弦。既往體健。神經(jīng)系統(tǒng)查體：無明顯陽性體征；頭顱MRI無明顯異常。凃教授辨證為痰瘀阻絡(luò)證，方選用自理頭痛方加減：當(dāng)歸15 g，天麻15 g，川芎15 g，生地黃10 g，白芍10 g，白芷10 g，柴胡8 g，葛根10 g，膽南星10 g，僵蠶8 g，全蝎8 g，黃連10 g，香附10 g，茯苓20 g，神曲10 g，酸棗仁15 g，柏子仁15 g，遠(yuǎn)志10 g，枳殼10 g，甘草6 g。加西藥歐立停（苯甲酸利扎曲普坦片）每次1～2片，頭痛緩解停用；3 d后二診，患者頭痛明顯緩解，囑患者停用西藥，中藥原方繼續(xù)服用，1月后三診，患者近1月頭痛未發(fā)，口干口苦消失，納可，脾氣及睡眠改善，舌紅苔薄膩，脈弦，原方減黃連、柴胡、全蝎，加黃芪30 g，枸杞子10 g，繼續(xù)口服14劑。隨訪1年，期間對癥輕微調(diào)整藥方，頭痛未再復(fù)發(fā)，其他癥狀均好轉(zhuǎn)。

按：本案患者系肝風(fēng)內(nèi)動，痰瘀阻絡(luò)之偏頭痛，凃教授以自理頭痛方加減?；颊咭宰髠?cè)及前額頭部疼痛明顯，呈搏動樣頭痛，舌暗紅，是腦脈瘀阻之征。納差，苔黃膩，脈弦，說明脾胃失運(yùn)，痰濁內(nèi)盛，上蒙清竅，清陽之氣被遏；痰瘀阻滯氣機(jī)，氣郁化火，肝風(fēng)內(nèi)動，則患者表現(xiàn)為容易發(fā)脾氣，失眠，經(jīng)常容易口干口苦。患者急性起病，故治療當(dāng)以西藥加中藥急治其標(biāo)，癥狀緩解后則兼顧其本。方中川芎入肝膽二經(jīng)，疏肝開郁，為血中氣藥，上行頭目，為治療偏頭痛第一要藥，善于祛風(fēng)活血止痛，長于治少陽、厥陰經(jīng)頭痛；此外，川芎還可疏散外風(fēng)，對于感受風(fēng)邪而誘發(fā)的偏頭痛，亦能發(fā)揮祛邪防患的作用。天麻、膽南星、僵蠶、茯苓平肝息風(fēng)化痰；天麻還具有養(yǎng)陰滋液，而息內(nèi)風(fēng)之功，與川芎配伍，具有氣血并調(diào)，平肝通絡(luò)止痛的作用。僵蠶、全蝎搜風(fēng)通絡(luò)止痛，蟲類藥物具有很強(qiáng)的搜風(fēng)剔絡(luò)之效，往往能起沉疴痼疾。風(fēng)類藥物在臨證治療偏頭痛時，要進(jìn)行相應(yīng)的配伍才易取效，如風(fēng)藥與活血藥配伍，祛風(fēng)以活血；與滋陰藥物配伍，滋陰以潛陽；與白芍、生地黃等配伍，可養(yǎng)陰柔肝，剛?cè)嵯酀?jì)；與枳殼等配伍，升降并用［12］。當(dāng)歸、生地黃、膽南星、茯苓有活血祛瘀，滌痰通絡(luò)之效，瘀清痰去，經(jīng)絡(luò)通暢方能達(dá)到通則不痛的目的［13］。佐以葛根、白芍、甘草柔肝舒筋止痛；白芷具有祛風(fēng)止陽明頭痛，具有破宿血之功；加柴胡、香附疏肝解郁，加酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志以安神止痛，通過改善患者情志失調(diào)、睡眠障礙以治療偏頭痛；黃連清熱燥濕，神曲消食和胃以解食郁，諸藥共奏祛風(fēng)化痰，活血通絡(luò)之功。偏頭痛緩解期，原方加黃芪以增補(bǔ)氣活血通絡(luò)之功，加枸杞子以滋肝腎之陰，標(biāo)本具治，扶正祛邪并舉。

4　結(jié)　語

我國18～65歲人群偏頭痛年患病率為9.3%，不僅因頻繁發(fā)作和嚴(yán)重頭痛導(dǎo)致患者的學(xué)習(xí)和工作能力下降、生活質(zhì)量降低，而且與腦卒中、情感障礙等多種疾病相關(guān)，2012年世界衛(wèi)生組織將偏頭痛定為第7位致殘的疾病［14］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍在探索本病的發(fā)病的機(jī)制，雖然開發(fā)了很多新藥，但是目前仍無法根治［15］。凃教授在中醫(yī)藥治療偏頭痛上具有豐富的經(jīng)驗(yàn)。凃教授認(rèn)為偏頭痛在外感與內(nèi)傷之中，內(nèi)傷頭痛居多，外感往往為誘發(fā)因素。風(fēng)、痰、瘀、虛為偏頭痛的四大致病因素，同時偏頭痛與情志失調(diào)、睡眠障礙關(guān)系密切，其互為因果。在治療上，凃教授首先從疾病的急緩程度，盡快改善患者的臨床癥狀，而當(dāng)癥狀緩解后則著手偏頭痛的病因治療，主要從風(fēng)痰瘀虛等方面論治，自擬頭痛方祛風(fēng)化痰，活血止痛，標(biāo)本兼治，并審證求因，因人而異，隨證加減。

另外，凃晉文教授還提出，現(xiàn)代人學(xué)習(xí)工作壓力大，生活節(jié)奏快，偏頭痛患者伴情志失調(diào)、睡眠障礙、飲食失節(jié)十有八九，故治療上凃教授從調(diào)節(jié)情志、睡眠、飲食入手，每每療效頗佳；同時凃教授還重視從心理誘導(dǎo)、健康教育等方面綜合治療，并形成了治療偏頭痛的獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。

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R249.8

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1004-745X（2016）09-1708-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.09.019

2015-12-05）

國家中醫(yī)藥管理局凃晉文全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目

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