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(Department of Radiology, the First Affiliated Hospital of ChongqingMedical University, Chongqing 400016, China)

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Research progress in imaging follow-up after intracranial aneurysm clipping

JIANGXue,LYUFajin*

(DepartmentofRadiology,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

Intracranial aneurysm is one of the most severe cerebrovascular disease, that has high incidence, high mortality and morbidity. The main treatment is aneurysm clipping, which may cause many post-operation complications, including aneurysm remnant, clip off, cerebral infarction and its parent artery and peripheral vascular stenosis or occlusion, cerebral vasospasm, rebleeding, regrowth, de novo, epidural hematoma, so the long-term follow-up is need. The test of post-operation follow-up after intracranial aneurysm clipping include DSA, MRA and CTA. The research progress in imaging follow-up after intracranial aneurysm clipping were mainly reviewed in this article.

intracranial aneurysm clipping； Tomography, X-ray copmputed; Magnetic resonance imaging; Angiography, digital subtraction

顱內動脈瘤是指腦動脈內腔的局限性異常擴大引起動脈壁的一種瘤狀突出，其發(fā)生率在卒中患者中僅次于腦梗死及腦出血。顱內動脈瘤的治療方式主要有動脈瘤夾閉術和血管內介入栓塞術。盡管血管內介入栓塞術的損傷較小，但Suzuki等[1]稱接受兩種治療方式患者的預后無差異，且費用均較高，對于較大動脈瘤(瘤頸大于2 cm)治療后易復發(fā)。開顱手術可更直觀地觀察動脈瘤復雜的解剖結構，并有利于處理術中的突發(fā)情況。動脈瘤夾閉術后的并發(fā)癥有動脈瘤夾閉不全、瘤夾脫落、腦梗死、載瘤動脈及周圍血管狹窄或閉塞、腦血管痙攣以及動脈瘤再出血、再生、新生、硬膜外血腫等。因此，顱內動脈瘤夾閉術后的隨訪尤為重要。本文對顱內動脈瘤夾閉術后影像學隨訪的研究進展進行綜述。

1　顱內動脈瘤夾閉術后隨訪的影像學研究

1.1DSADSA技術主要包括2D-DSA及3D-DSA。由于2D-DSA觀察角度受限，有時難以顯示動脈瘤的殘留、瘤夾的空間結構等，甚至還可能出現(xiàn)漏診。3D-DSA是將旋轉血管造影采集的二維圖像傳輸?shù)接嬎銠C工作站，通過多種處理軟件進行血管結構三維重建的一種新的血管造影技術，其融合了球管旋轉技術、數(shù)字減影血管造影技術和三維重建技術，可清晰地顯示動脈瘤的解剖結構及瘤周血管毗鄰關系[2]。DSA可用于動脈瘤常用的夾閉術及栓塞術后隨訪。

目前DSA仍是顱內動脈瘤診斷和隨訪的金標準。其主要優(yōu)勢包括：①有高度的特異度及敏感度；②可更好地顯示動脈瘤殘留的大小、部位、形態(tài)，尤其3D-DSA可多方位觀察病灶。DSA的不足：①檢查時間長，可能會增加復發(fā)或殘留動脈瘤破裂的風險；②患者需住院，費用高；③操作復雜，有創(chuàng)，并發(fā)癥發(fā)生率1.5%～2.0%[3]，可重復性差。

1.2MRAMRA是通過血液的流動效應來顯示血管的檢查方法，主要包括時間飛躍法MRA(time of flight, TOF-MRA)和對比劑增強MRA(contrast enhanced, CE-MRA)。目前應用于臨床的主要是1.5T及3.0T MRI系統(tǒng)，3.0T MRI的SNR及空間分辨率進一步提高，對動脈瘤殘留或再通等的診斷能力均有所提高[4]。3D-CE-MRA后處理技術有MIP以及MPR。通過減影技術，可降低背景組織的信號，提高圖像質量，有利于更好地顯示病灶。減影后再進行MIP，有利于顯示細小血管分支，還可通過多角度旋轉連續(xù)成像，一般可清晰顯示病變的部位及大小。MPR不受血管分支重疊的影響，可更清晰地顯示病灶特征[5]。目前MRA主要用于動脈瘤栓塞術后隨訪，其次是動脈瘤夾閉術后隨訪。

MRA的優(yōu)勢：①無創(chuàng)、無輻射，可重復操作；②與DSA相比，MRA可提供動脈瘤栓塞術后再通的影像資料[6]；③不需住院，掃描速度快，所需相關工作人員少。Menke等[7]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)對于動脈瘤栓塞術后的囊狀殘留，MRA有較高的陽性率，因此MRA適合對該類患者的術后隨訪。Lane等[8]認為MRA在動脈瘤栓塞術的隨訪中安全且精準，可替代DSA。MRA的不足：動脈瘤夾閉術后，國內外對MRA用于隨訪的研究較少，Grieve等[9]認為MRA用于夾閉術后隨訪時，瘤夾附近的區(qū)域信號會消失，且附近血管的影像模糊。van Amerongen等[10]采用Meta分析發(fā)現(xiàn)MRA在動脈瘤殘留及復發(fā)的檢測方面敏感度低于DSA。Serafin等[11]發(fā)現(xiàn)TOF-MRA在栓塞術隨訪中會低估殘留動脈瘤的大小，對于需再次栓塞的動脈瘤不適合進行單一方式的影像學檢查。Attali等[12]研究認為，對于3.0T MRA，CE-MRA在評估動脈瘤栓塞及載瘤動脈開放情況方面優(yōu)于TOF-MRA，但兩者在評估血管內情況方面仍較困難。

1.3CTA2D-CTA與2D-DSA相同，均可能出現(xiàn)漏診。3D-CTA主要是將血管造影獲得的圖像傳入工作站，通過多種后處理技術(VR、MIP以及MPR)獲得三維重建圖像，可從多方位觀察動脈瘤的殘留、瘤頸大小、載瘤動脈及周圍血管情況，減少了對動脈瘤殘留的漏診。目前最新的4D-CTA即動態(tài)CTA，每個期相的CT血管圖像依次產生，可更好地觀察動脈流出、靜脈流入情況[13]。CTA可用于動脈瘤夾閉術后隨訪。

CTA的優(yōu)勢有：①操作簡便、創(chuàng)傷小，患者所受輻射及所需的對比劑少；②價格較DSA低廉；③對于危重患者有明顯的時間優(yōu)勢。與DSA對比，CTA不僅可顯示血管內的情況(動脈瘤是否有殘留，載瘤動脈及周圍血管是否有狹窄或閉塞，腦血管是否有痙攣等)，還可顯示血管外的情況(腦實質、腦積水、動脈瘤夾的空間關系等)[14]。但CTA在動脈瘤夾閉術后的隨訪檢查中是否能夠完全替代DSA存在著較大的爭議。Thaker等[15]對1997—2009年的12篇文獻進行Meta分析發(fā)現(xiàn)，CTA和DSA對檢測顱內動脈瘤夾閉術后動脈瘤殘留的差異無統(tǒng)計學意義。Tomura等[16]分析認為3D-CTA和術中所見可成為發(fā)現(xiàn)瘤頸殘留更好的金標準。

CTA的不足：①有研究[17-18]認為存在多個動脈瘤夾或鈷合金動脈瘤夾時，金屬偽影會影響CTA圖像質量，瘤夾越多，圖像質量越差，無法成為DSA的替代檢查方法。張宗軍等[19]認為去骨減影3D-CTA在對顱內動脈瘤夾閉術后的評價方面可與3D-DSA相媲美。②CTA可能會漏診較小的動脈瘤殘留，黨軍等[20]證實CTA掃描延遲時間晚可能會漏診動脈瘤頸夾閉不全。當動脈瘤殘留小于2 mm時，因其無需進一步治療，故不需進行DSA檢查，DSA在殘留較大且瘤夾大于3個時更適用[15]。③CTA的重建圖像質量具有明顯操作者依賴性。

2　動脈瘤夾閉術后的影像學技術選擇

在顱內動脈瘤夾閉術后隨訪影像學技術的選擇方面，多首選CTA，若因各方面原因有所限制，可另選擇MRA。由于目前DSA仍是動脈瘤夾閉術后隨訪、檢查的金標準，當存在多個動脈瘤夾或鈷合金動脈瘤夾而使CTA成像質量較差，或對CTA或MRA的結果及患者臨床表現(xiàn)有所懷疑時，仍建議再次行DSA以確診。

3　展望

目前純鈦制動脈瘤夾的廣泛使用及減影技術的應用，使CTA受瘤夾及顱骨等偽影的干擾明顯減少。有報道[15]提出應加大發(fā)展非金屬瘤夾，如陶瓷。陳洪亮等[21]研究認為，減影CTA可去除顱骨、瘤夾、彈簧圈的干擾，而未減影CTA可更好地觀察瘤夾的空間位置，二者結合運用，效果更好。Fahrendorf 等[22]表示，使用去骨的雙能CTA可減輕瘤夾的影響而獲得較好的圖像質量。趙艷娥等[23]發(fā)現(xiàn)雙能量CT單能譜成像較好的單能量范圍是70～80 keV，認為80 keV能夠提供硬化偽影低于常規(guī)CTA，并且血管對比度可滿足臨床評估要求的單能量圖像。陳謙等[24]研究發(fā)現(xiàn)，當將4D-CTA聯(lián)合全腦灌注成像用于動脈瘤夾閉術后隨訪時，不僅可在宏觀上顯示血管痙攣情況，還可顯示微循環(huán)改變的情況。Roach等[25]也認為全腦灌注CTA可提供優(yōu)良的術后信息，且其花費低于DSA，可成為DSA的一種替代檢查方法。

隨著影像技術硬件及軟件的發(fā)展，有待進一步提高CTA及MRA等檢查的敏感性及特異性，使之能夠完全替代DSA。

[1]Suzuki S, Kurata A, Yamada M, et al. Outcomes analysis of ruptured distal anterior cerebral artery aneurysms treated by endosaccular embolization and surgical clipping. Interv Neuroradiol, 2011,17(1):49-57.

[2]王道警.2D-DSA、3D-DSA和CTA在顱內動脈瘤診斷中的對照研究.山西:山西醫(yī)科大學,2013:1-26.

[3]許瑞雪,劉榮耀.多層螺旋CT血管造影在顱內動脈瘤診斷和治療中的應用.中華神經外科疾病研究雜志,2006,5(2):180-182.

[4]Lu L, Zhang LJ, Poon CS, et al. Digital subtraction CT angiography for detection of intracranial aneurysms comparison with three-dimensional digital subtraction angiography. Radiology, 2012,262(2)：605-612．

[5]溫新東.三維對比增強MR血管造影技術臨床應用體會.2014年浙江省醫(yī)學會放射學學術年會論文集.2014：233-234.

[6]Mine B, Tancredi I, Aljishi A, et al. Follow-up of intracranial aneurysms treated by a WEB flow disrupter: A comparative study of DSA and contrast-enhanced MR angiography. J Neurointerv Surg, 2016,8(6):615-620.

[7]Menke J, Schramm P, Sohns JM, et al. Diagnosing flow residuals in coiled cerebral aneurysms by MR angiography: Meta-analysis. J Neurol, 2014,261(4):655-662.

[8]Lane A, Vivian P, Coulthard A. Magnetic resonance angiography or digital subtraction catheter angiography for follow-up of coiled aneurysms: Do we need both? J Med Imaging Radiat Oncol, 2015,59(2):163-169.

[9]Grieve JP, Stacey R, Moore E, et al. Artifact on MRA following aneurysm clipping: An in vitro study and prospective comparison with conventional angiography. Neuroradiology, 1999,41(9):680-686.

[10]van Amerongen MJ, Boogaarts HD, de Vries J, et al. MRA versus DSA for follow-up of coiled intracranial aneurysms: A meta-analysis. AJNR Am J Neuroradiol, 2014,35(9):1655-1661.

[11]Serafin Z, Strze?niewski P, Lasek W, et al. Comparison of remnant size in embolized intracranial aneurysms measured at follow-up with DSA and MRA. Neuroradiology, 2012,54(12):1381-1388.

[12]Attali J, Benaissa A, Soize S, et al. Follow-up of intracranial aneurysms treated by flow diverter: Comparison of three-dimensional time-of-flight MR angiography (3D-TOF-MRA) and contrastenhanced MR angiography (CE-MRA) sequences with digital subtraction angiography as the gold standard. J Neurointerv Surg, 2016,8(1):81-86.

[13]程有根，楊光釗，茅國群.雙源CT 4D-CTA聯(lián)合灌注成像在急性腦缺血性疾病中的應用價值.浙江醫(yī)學,2013,35(20) :1816-1819.

[14]李平，楊福兵，董勁虎.64層螺旋CT血管造影在開顱夾閉動脈瘤術后隨訪中的價值.中國臨床醫(yī)學影像雜志，2013,24(12):837-840.

[15]Thaker NG, Turner JD, Cobb WS, et al. Computed tomographic angiography versus digital subtraction angiography for the postoperative detection of residual aneurysms: A single-institution series and meta-analysis. J Neurointerv Surg, 2012,4(3):219-225.

[16]Tomura N, Sakuma I, Otani T, et al. Evaluation of postoperative status after clipping surgery in patients with cerebral aneurysm on 3-dimensional-CT angiography with elimination of clips. J Neuroimaging, 2011,21(1):10-15.

[17]Sagara Y, Kiyosue H, Hori Y, et al. Limitations of three-dimensional reconstructed computerized tomography angiography after clip placement for intracranial aneurysms. J Neuro Surg, 2005,103(4):656-661.

[18]Gerardin E, Tollard E, Derrey S, et al. Usefulness of multislice computerized tomographic angiography in the postoperative evaluation of patients with clipped aneurysms. Acta Neurochir (Wien), 2010,152(5):793-802.

[19]張宗軍，朱宗明，賈傳海,等.去骨減影3D-CTA在腦動脈瘤夾閉術后評估中的應用價值.臨床放射學雜志，2009，28(5):704-707.

[20]黨軍，劉文亞.64排螺旋CT減影血管造影技術在腦動脈瘤夾閉術后應用.新疆醫(yī)科大學學報，2007，29(9):1002-1006.

[21]陳洪亮，曹躍勇，張君海,等.64層螺旋CT減影與未減影技術對顱內動脈瘤術后評價.海南醫(yī)學,2010,21(11):88-90.

[22]Fahrendorf DM, Goericke SL, Oezkan N, et al. The value of dual-energy CTA for control of surgically clipped aneurysms. Eur Radiol, 2011,21(10):2193-2201.

[23]趙艷娥，寧輝，鄭玲.雙能量CT虛擬單能譜成像技術在腦動脈瘤夾閉術后評估中的應用.放射學實踐，2014，29(9):988-992.

[24]陳謙，程曉青，周長圣,等.4D-CTA聯(lián)合全腦灌注成像在顱內動脈瘤術后隨訪中的應用價值.臨床放射學雜志，2015，34(3):332-336.

[25]Roach CJ, Russell CL, Hanson EH, et al. Appearance and impact of post-operative intracranial clips and coils on whole-brain CT angiography and perfusion. Eur J Radiol, 2012,81(5):960-967.

國家臨床重點專科建設項目(國衛(wèi)辦醫(yī)函[2013]544號)、重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學科研項目(2013-2-017)。

姜雪(1991—)，女，四川廣安人，在讀碩士。研究方向：神經影像學。E-mail： 365935764@qq.com

呂發(fā)金，重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院放射科，400016。

2016-03-26

2016-05-14

10.13929/j.1672-8475.2016.07.014

顱內動脈瘤夾閉術后影像學隨訪研究進展

姜雪綜述，呂發(fā)金*審校

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院放射科，重慶400016)

顱內動脈瘤是一種發(fā)生率、致死率及致殘率高的腦血管疾病。其主要治療方式是動脈瘤夾閉術，但動脈瘤夾閉術后并發(fā)癥較多，主要有動脈瘤夾閉不全、瘤夾脫落、腦梗死、載瘤動脈及周圍血管狹窄或閉塞、腦血管痙攣以及動脈瘤再出血、再生、新生、硬膜外血腫等，需進行長期隨訪。顱內動脈瘤夾閉術后隨訪的影像學檢查主要有DSA、MRA、CTA，本文對顱內動脈瘤夾閉術后隨訪的影像學進展進行綜述。

動脈瘤夾閉術；體層攝影術，X線計算機；磁共振成像；血管造影術，數(shù)字剪影

R739.41; R815

A

1672-8475(2016)07-0446-03

E-mail： fajinlv@163.com