俞夢越，武德崴

行經(jīng)不同路徑冠心病介入治療的安全性和可行性的重新評價

俞夢越，武德崴

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療已成為冠心病的首選治療，介入治療路徑包括股動脈、肱動脈、橈動脈、尺動脈等，各種介入路徑各有優(yōu)劣。股動脈直徑較大，易于操作，穿刺成功率高，但容易發(fā)生出血并發(fā)癥；橈動脈直徑較小，易于壓迫止血，出血并發(fā)癥少，但可能因痙攣、迂曲降低介入治療成功率；肱動脈操作難度較橈動脈小，但發(fā)生出血時容易引起嚴重的并發(fā)癥；尺動脈直徑較小，痙攣發(fā)生率較低，導絲更容易通過，但操作難度較大。不同路徑在預后、費用等方面也存在差異。因此，本文對不同介入路徑的特點進行比較，對其安全性和可行性進行重新評價。

述評；血管成形術，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動脈；方法

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）自20世紀70年代誕生以來，已經(jīng)成為冠心病的首選治療方法。近10年，經(jīng)皮主動脈瓣置換術（TAVI）也在不斷進步，在瓣膜病治療中占據(jù)了重要的地位。介入技術能夠避免大范圍的手術切口，減少全身麻醉、體外循環(huán)的使用，縮短手術時間和康復過程。然而，介入治療也會帶來穿刺點出血、造影劑腎病等并發(fā)癥，因此，如何減少并發(fā)癥，提高介入治療的安全性和成功率一直被醫(yī)學界重視。其中，介入路徑的選擇是最受關注的議題之一。

1 介入治療的發(fā)展歷程

心臟導管技術誕生于20世紀50年代，最初的導管入路包括左心室直接穿刺、經(jīng)肱動脈穿刺等，操作難度大，并發(fā)癥風險高。20世紀60年代，Judkins等發(fā)明了經(jīng)股動脈冠狀動脈造影術。20世紀70年代，PCI技術誕生，經(jīng)股動脈介入路徑（TFA）取代了經(jīng)肱動脈介入路徑（TBA），使得手術難度和并發(fā)癥發(fā)生率大大降低，但是，仍然有8%的患者會產(chǎn)生出血并發(fā)癥。20世紀90年代，Campeau和Kiemeneij發(fā)明了經(jīng)橈動脈介入治療技術（TRA），大大降低了出血并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。隨后，經(jīng)尺動脈介入路徑（TUA）的誕生為介入治療患者提供了更多的選擇方案，在橈動脈搏動不佳或患有外周血管疾病的患者中，可以選擇這種術式[2]。近年來，大量研究就各種介入路徑的適用范圍和臨床療效進行了比較。

2 經(jīng)橈動脈和經(jīng)股動脈介入路徑技術比較

2.1 操作難度和成功率

冠狀動脈介入導管的進入通常需要三步：動脈穿刺、通過血管、進入冠狀動脈開口。股動脈直徑遠大于肱動脈、橈動脈、尺動脈，因此，股動脈穿刺比上肢動脈穿刺難度小。同時，與股動脈相比，上肢動脈更易出現(xiàn)痙攣、迂曲甚至動脈環(huán)，因此經(jīng)股動脈穿刺的血管通過性也優(yōu)于上肢動脈。此外，由于導管直徑限制，經(jīng)上肢動脈有時也會出現(xiàn)操作難度大、導管支撐性欠佳等問題。因此，TFA的成功率高于上肢動脈。RIVAL試驗是一項入選了7 000余例冠心病患者的隨機對照試驗，對TFA和TRA進行了比較，其結果顯示，TRA的病例中，7%的患者因介入失敗改行TFA（5%因橈動脈痙攣，1.3%因橈動脈環(huán)，1.9%因鎖骨下動脈迂曲），而TFA的患者僅0.9%改行TRA[3]。不過，有研究顯示，每進行50例TRA，操作者的失敗率能下降32%，經(jīng)過一定時間的學習曲線，TRA的成功率也能出現(xiàn)較大的提高。Baumann等[4]的研究也顯示，患者在介入治療前舌下含服硝酸甘油能夠有效降低橈/尺動脈痙攣發(fā)生率，在超聲的引導下，經(jīng)上肢動脈介入治療的患者（1 000余例）僅有0.3%需要經(jīng)其他路徑治療。所以，隨著技術不斷進步，TRA的成功率正在迅速提高。

2.2 穿刺點并發(fā)癥

出血是介入治療中最常見的并發(fā)癥，其中，30%～70%的出血事件與穿刺點出血相關。穿刺點出血是心血管不良事件的重要誘因：急性失血導致的貧血會增加心臟負荷；同時，出血事件會破壞凝血平衡，引起支架內(nèi)血栓；此外，出血會影響介入術后抗栓藥物的正常服用，同樣會導致心血管不良事件的發(fā)生。因此，預防出血并發(fā)癥是介入術后的關鍵。在TFA中，穿刺點出血的發(fā)生率約為8%。盡管采用穿刺部位按壓和血管封堵裝置能夠加快穿刺點愈合，但令人困惑的是，穿刺點出血及其引發(fā)的不良事件發(fā)生率并未明顯降低[5]。與股動脈穿刺相比，橈動脈穿刺時血管表淺，導管直徑小，易于按壓。一些觀察性研究和小型隨機對照試驗顯示，TRA時穿刺點出血的發(fā)生率低于TFA。MORTAL研究是一項大型回顧性研究，入選了32 000余例患者，其結果顯示，與TFA相比，TRA能夠減少50%的穿刺點出血事件[6]。盡管在大型隨機對照試驗（RIVAL試驗）中，非冠狀動脈旁路移植術相關出血事件在股動脈和橈動脈之間沒有差別，在其他穿刺點并發(fā)癥的發(fā)生率方面，TRA也要優(yōu)于TFA（1.4% vs 3.7%，P＜0.0001）[7]。一項囊括了24個隨機對照試驗，共22 843位患者的薈萃分析顯示，TRA的主要血管并發(fā)癥風險顯著低于TFA（OR：0.23，P＜0.001）[8]。所以，與傳統(tǒng)的TFA相比，TRA是減少出血并發(fā)癥的有效手段。

2.3 射線輻照和造影劑用量

近年來一些研究顯示，TRA的射線輻照時間長于TFA。韓國的一項注冊研究顯示，TRA的輻照時間和造影劑用量均高于TFA。2015年的一項薈萃分析也顯示，TRA的輻照時間與TFA相比較長（平均差值0.14分鐘，P=0.001），但造影劑用量無明顯差別。然而，這些試驗僅通過輻照時間評價輻射劑量，結果存在一定的偏倚[9]。RIVAL試驗對射線輻照時間、輻射劑量和單位面積輻射劑量進行了分析，其結果顯示，TRA的輻照時間（9.3 min vs 8.0 min）和放射劑量（1046 mGy vs 930 mGy）高于TFA，然而，單位面積輻射劑量卻無顯著差異，輻射劑量的增加主要是由于導絲進入時對肱動脈和鎖骨下動脈的透視引起。同時，該研究對不同中心的輻射劑量進行比較，根據(jù)該中心每位術者的年手術量進行分層(少量組：＜60例，中量組：60～146例，大量組＞146例)，分層分析顯示，TRA輻射劑量僅在少量組中高于TFA（1 425 mGy vs 1 045 mGy），在中量組和大量組中，兩種途徑的輻射劑量均無明顯差異。多元回歸分析也顯示，中心手術量低是增加輻射劑量的危險因素，而介入治療途徑與輻射劑量并無顯著相關性。該項研究表明，TRA的學習曲線導致其輻照劑量增加，如果能夠熟練掌握，TRA的輻照劑量并不劣于TFA[10]。

2.4 術后心血管事件

并發(fā)癥發(fā)生率是影響冠心病患者預后的重要危險因素，研究顯示，出血嚴重程度與冠心病患者的死亡率密切相關。中風、支架內(nèi)血栓的發(fā)生率也與嚴重出血有密切的關系。近年來，有20多項隨機對照試驗對TRA和TFA患者預后的影響進行研究，薈萃分析顯示，TRA能夠降低全因死亡（OR:0.71，P=0.001）、主要心血管不良事件（OR：0.84，P=0.002）、大量出血事件（OR：0.53，P＜0.001）、血管并發(fā)癥（OR：0.23, P＜0.001）的發(fā)生率[8]。另一項薈萃分析就ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者兩種介入途徑的預后進行對比，結果同樣顯示，TRA能夠顯著降低死亡率（OR:0.55，P＜0.001）和大量出血事件（OR：0.51，P=0.01）[11]。大型隨機對照試驗RIVAL研究公布之初，TRA和TFA在急性冠狀動脈綜合癥（ACS）患者術后30天死亡率差異無統(tǒng)計學意義[7]，引起短暫爭議，但隨后的亞組分析顯示，TRA顯著降低了急性心肌梗死患者的30天死亡率[12]。所以，盡管手術成功率略低于TFA，TRA能夠帶來更好的預后，STEMI患者的獲益尤為明顯。

2.5 在復雜病變中的應用

既往觀點認為，TRA導管直徑較小，在復雜病變中的操作有一定難度。阜外醫(yī)院楊躍進教授對TRA和TFA在鈣化病變、分叉病變、無保護左主干病變及搭橋術后的應用進行了一系列研究。在無保護左主干病變[13]和搭橋術后患者[14]中，TRA在手術時間、手術成功率及術后1年心血管病事件中與TFA無明顯差異，但減少了術后出血事件和住院時間；在分叉病變中，TRA與TFA在術后心血管事件方面同樣沒有顯著差異[15]。在75歲以上的老年患者中，TRA顯著改善了血管并發(fā)癥和住院時間，術后1年的心血管事件也顯著低于TFA[16]。這些研究表明，TRA在復雜病變中可以獲得與TFA相當?shù)男Ч诟呶；颊咧?，TRA的預后優(yōu)于TFA。

2.6 費用比較

美國的一項大型研究對335萬例PCI患者的就診費用進行了評估，結果顯示，出現(xiàn)血管并發(fā)癥的患者比無并發(fā)癥患者平均多花費4 278美元[17]。另一項研究比較了TRA和TFA的平均費用，結果顯示，手術過程中TRA比TFA多花費17美元，但術后TRA可少花費478到917美元[17]。阜外醫(yī)院楊躍進教授對5 000余例中國PCI患者的花費進行了分析，結果顯示TRA的平均住院費用為57 900元，而TFA的平均費用為67 418元，存在顯著性差異[18]。進一步分析顯示，由于TRA患者無需制動，故住院時間和費用低于TFA患者，同時，TFA患者使用的血管封堵裝置也增加了住院費用。

3 肱動脈路徑的應用

TBA在20世紀70年代冠狀動脈造影誕生初期便有應用，由于肱動脈直徑較橈動脈更粗，可以進入更大的導管，易于操作。同時，其出血并發(fā)癥發(fā)生率略低于TFA。但是，肱動脈一旦發(fā)生出血事件，容易出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，壓迫正中神經(jīng)，引起上肢缺血。所以，在TFA和TRA技術逐漸成熟后，TBA的應用逐漸減少[19]。不過對于外周血管條件較差的患者，TFA和TRA均不適用時，也可以采用TBA。多項隨機對照試驗對TFA、TRA和TBA的成功率和預后進行比較，三種術式在手術成功率方面無明顯差異，而TBA的手術時間更短[20]。所以，TBA能夠作為一種可靠的介入治療備選方案。

4 尺動脈路徑的應用

近年來研究顯示尺動脈走行較橈動脈更有利于導管進入，并且，尺動脈α受體含量較橈動脈低，血管痙攣的發(fā)生率更低，所以，TUA技術也在逐漸發(fā)展[21]。Gokhroo等[22]進行了一項大型隨機對照試驗，入選2 532例患者，隨機分為TRA組和TUA組，終點事件為更換手術路徑、住院期間嚴重血管并發(fā)癥及住院期間的心血管不良事件的復合終點。結果表明，TUA在終點事件中不劣于TRA。為TUA的應用提供了循證醫(yī)學證據(jù)。河北醫(yī)科大學傅向華教授等對TRA和TUA的可行性和有效性進行了對比，研究發(fā)現(xiàn)，TRA與TUA穿刺成功率、手術時間及術后出血并發(fā)癥等方面無顯著差異，操作過程中TUA血管痙攣發(fā)生率低于TRA[23]，但血管穿刺時要更小心，以防局部出血，壓迫神經(jīng)影響手的功能。綜上所述，TUA也可以作為TRA的備選方案。

5 介入路徑的選擇

以上證據(jù)表明，經(jīng)上肢動脈介入路徑在血管并發(fā)癥方面顯著優(yōu)于股動脈路徑，在高?；颊咧幸材艿玫礁玫寞熜?。所以，上肢動脈應作為PCI的首選路徑。介入治療前，應根據(jù)病情決定導管直徑，如果小于7F，則應首選上肢動脈路徑，如果≥8F，則應考慮TFA。

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(編輯：汪碧蓉)

100037 北京市，中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 冠心病診治中心

俞夢越 教授 博士 主要從事冠心病介入治療研究 Email:yumy73@163.com 通訊作者：俞夢越

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1000-3614（2016）11-1041-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.11.001

2016-08-22)