林深，饒辰飛綜述，鄭哲審校

綜述

北美冠狀動脈血運重建適宜性指南的推廣及啟示

林深，饒辰飛綜述，鄭哲審校

20年來，隨著冠狀動脈（冠脈）血運重建技術(shù)在北美的迅速發(fā)展，過度治療現(xiàn)象愈發(fā)嚴重。為規(guī)范治療，北美各心臟協(xié)會頒布了血運重建治療臨床指南，但指南的推薦有限，在復雜的臨床實踐中應用十分局限。2009年，全美多家心臟協(xié)會聯(lián)合頒布了《冠脈血運重建適宜性指南》（2012年更新），該指南以設計臨床場景的方式，極大改善了傳統(tǒng)指南實用性不足的問題。隨后，研究者們圍繞適宜指南開展了一系列冠脈血運重建質(zhì)量評價及質(zhì)量改善研究，并最終改善了北美血運重建的過度治療現(xiàn)象。本文將對北美適宜性指南的開發(fā)及推廣做一綜述，并探討北美經(jīng)驗對我國的啟示。

綜述；冠狀動脈血運重建；指南

冠狀動脈（冠脈）血運重建治療，包括冠脈旁路移植術(shù)（CABG）及經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI），是冠心病治療的主要方法。近20年來，血運重建技術(shù)在北美發(fā)展迅速，特別是PCI技術(shù)。2001年全美PCI支架植入總數(shù)已達20世紀90年代初的7倍，PCI術(shù)及心導管檢查量均提高2倍以上，且數(shù)量仍在不斷上升[1]。同時期的流行病學研究顯示北美各地區(qū)的冠心病發(fā)病率并未出現(xiàn)顯著差異，而PCI的手術(shù)量及比例卻表現(xiàn)出顯著的地區(qū)差異性[2，3]。這種差異無法完全以各地區(qū)不同的人口學特點進行解釋，而被認為與臨床實踐相關[2，4]。這提示各地區(qū)醫(yī)生在為冠心病患者選擇治療策略時沒有統(tǒng)一的標準，醫(yī)生們對血運重建指征理解不一使得PCI技術(shù)在北美地區(qū)出現(xiàn)使用不當?shù)那闆r。這種不適宜的PCI能否改善患者預后不甚明確，卻增加了圍術(shù)期并發(fā)癥的風險，并使治療費用逐年上升，特別是部分穩(wěn)定性心絞痛的患者[5]。為改善這一狀況，北美各心臟協(xié)會頒布了血運重建臨床指南，明確了各種冠心病治療方式的優(yōu)劣和適應證。但臨床指南提供的推薦極其有限，而臨床實踐中的情況又極其復雜，臨床醫(yī)生常無法從指南中得到對應的推薦，這嚴重影響了指南的實用性，很難真正改善醫(yī)療質(zhì)量。

研究者們開始尋求提高指南實用性的方法，20世紀80年代末，美國RAND公司和加州大學設計的一種方法被提出可以應用于臨床決策評價[6]。這種方法融合了現(xiàn)有的高級別證據(jù)、臨床指南和多學科專家團隊的投票意見，對每一種具體臨床場景下的治療策略進行適宜性評分（分值為1～9分）的計算，分值越高表明患者的獲益越大于風險。根據(jù)此方法，2009年，美國心臟病學會基金會/美國心臟協(xié)會（ACCF/ AHA）聯(lián)合全美多家心臟協(xié)會組建了17人的專家組共同頒布了北美首部《冠脈血運重建適宜性指南》[7]（下稱“指南”），并隨血運重建治療的進展進行指南更新[8]。該指南以患者診斷、心絞痛癥狀、無創(chuàng)檢查提示心臟缺血的范圍和程度、抗缺血藥物治療情況及冠脈病變?yōu)樽兞吭O計了183種臨床場景，對每種場景下是否適宜進行血運重建治療分為適宜（評分7～9分）、可能適宜（評分4～6分）和不適宜（評分1～3分）。該指南貼近具體臨床場景，極大地改善了傳統(tǒng)臨床指南實用性不足的問題。然而指南的推薦半數(shù)基于專家共識，如何讓人們遵循這樣的指南，改善北美冠脈血運重建合理程度？指南的頒布僅僅是個開始，研究者們開始進行探索。

一系列質(zhì)量評價研究首先明確提出了PCI治療不當?shù)膯栴}。2011年，Chan等[9]首次根據(jù)指南評價了美國國家心血管注冊研究（NCDR）數(shù)據(jù)庫中2009-07-01至2010-09-30在全美1 091家中心行PCI患者的治療決策，500 154例PCI患者被分配到指南各臨床場景中并根據(jù)指南推薦判斷PCI的適宜程度。最終，急診PCI中98.6%被指南評價為治療選擇適宜；非急診PCI中，50.4%適宜、38.0%可能適宜、11.6%不適宜。該研究認為美國急診PCI的適宜程度較高，而擇期PCI約有50%可能過度治療。隨后，不斷有研究應用不同地區(qū)、不同數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)進行血運重建治療適宜性評價，均得到相似的結(jié)論，文章分別發(fā)表在JAMA、JACC等頂級雜志中，巨大的影響力引起了醫(yī)生們的關注和思考。

研究反映出擇期PCI嚴重的過度治療現(xiàn)象，立即引發(fā)熱議。許多醫(yī)生們認為指南可能夸大了血運重建的過度使用，指出指南不是評價血運重建治療的金標準，許多策略選擇并沒有高級別證據(jù)支持，約半數(shù)基于專家共識，這樣的指南雖改善了傳統(tǒng)指南的實用性，但指導臨床實踐的科學性不足。缺乏科學依據(jù)成為指南推廣的障礙。

如何論證指南的科學性？2012年加拿大的一項研究做出了嘗試?？紤]到急診血運重建適宜程度較高，研究旨在闡明指南指導非急診冠脈血運重建的有效性，提出遵指南推薦選擇治療方案將改善患者預后的假設。研究隨機選出CCN數(shù)據(jù)庫中2006-04-01至2007-03-31渥太華地區(qū)行冠脈造影的穩(wěn)定性心絞痛患者，其中1 628例患者依照指南推薦被分為“適宜（冠脈血運重建）組”、“可能適宜組”和“不適宜組”，比較各組中治療選擇遵循指南推薦與不遵循者3年的全因死亡率和急性冠脈綜合征（ACS）復發(fā)入院率。結(jié)果顯示行血運重建者與保守治療者的總事件率在“適宜組”中為11.8%、16.1%，危險比（HR）=0.61[95%可信區(qū)間（CI）：0.42～0.88]，“不適宜組”中為14.2%、9.4%，HR=0.99（95%CI：0.48～2.02）。適宜組中行血運重建者預后明顯優(yōu)于保守治療；不適宜組雖未得到陽性結(jié)果，但保守治療并不增加事件發(fā)生率[10]。2015年，Bradley等[11]的研究進一步進行了補充，該研究應用Courage研究的數(shù)據(jù)進行了與加拿大研究相同的隊列設計，旨在論證PCI治療無顯著獲益的人群中指南指導臨床實踐的科學性，比較各組內(nèi)全因死亡、非致死性心肌梗死、術(shù)后再血管化及西雅圖心絞痛量表（SAQ）評分。結(jié)果顯示再血管化率在適宜組（HR= 0.65，P＜0.001）、可能適宜組（HR=0.49，P=0.001）中顯著降低；適宜組中行PCI者SAQ評分在1、3、6、12月隨訪時優(yōu)于保守治療者（P＜0.01）。這些研究表明，遵循指南推薦進行血運重建策略選擇可以改善患者預后，并緩解冠心病癥狀、提高生活質(zhì)量。這使指南以及圍繞指南開展的治療合理性評價研究得到醫(yī)生們的認可，為指南的進一步推廣奠定了基礎。

隨著指南及相應的質(zhì)量評價研究被越來越多的醫(yī)生采納和接受，研究者們開始嘗試質(zhì)量改善，通過監(jiān)管與反饋督促醫(yī)生們改善PCI的適宜程度。全美范圍內(nèi)，一些國家級醫(yī)療質(zhì)量改善計劃將PCI的適宜性納入其中，全美民間聲譽極高的Choosing Wisely計劃是一項旨在改善醫(yī)療浪費及不合理應用的計劃，該計劃聘請全美各領域?qū)＜裔槍︶t(yī)療決策不當?shù)膯栴}為患者提出5項建議，冠脈血運重建的“五項避免”隨即被推出，提示患者及醫(yī)生在決定PCI治療之前必須關注的問題[12]；心血管領域內(nèi)，2011年全美約1 500家單位參與的NCDR Cath PCI注冊登記數(shù)據(jù)庫開始向每家協(xié)作單位反饋其PCI適宜程度，并提供全美情況進行比較，呼吁各家醫(yī)院改善PCI適宜程度，同時，各地區(qū)陸續(xù)開展質(zhì)量評價研究，結(jié)果均發(fā)表在知名度極高的期刊，客觀地反映各地區(qū)血運重建治療現(xiàn)狀；各個心臟中心也開始自我監(jiān)督，伊利諾伊州Unity Point Trinity醫(yī)院心臟中心自2012年開始以指南為依據(jù)進行每季度一次的PCI同行評議并定期在本中心反饋結(jié)果，最終該中心2012～2013年PCI總量每年下降17%，PCI相關的醫(yī)保報銷費用降低36%[13]。

上述研究的發(fā)表及相應監(jiān)管的實施使全美PCI使用不當?shù)牡玫搅嗣襟w、民間與政府等方面前所未有的關注。美國各研究機構(gòu)和媒體開始關注醫(yī)生診療選擇不當?shù)膯栴}，華盛頓郵報等主流媒體、期刊及網(wǎng)站紛紛發(fā)文進行探討，這使普通民眾也開始關注這一問題，更加客觀地對待醫(yī)生的治療建議。PCI過度治療造成的醫(yī)療資源浪費及社會負擔，使得美國醫(yī)療決策者調(diào)整了醫(yī)療政策。全美醫(yī)保審核體系NCD（National coverage determination）開始將PCI的適宜程度作為理賠的依據(jù)之一，已有部分病例因進行了不適宜的PCI被扣除或減少了保險報銷額度；此外，各州也頒布了相應的政策，較有代表性的是密西根州政府在2014年將PCI適宜程度納入醫(yī)療改善獎懲計劃“pay-for-performance”，該計劃將根據(jù)PCI的適宜程度對責任醫(yī)生進行獎勵和懲罰。

在各方面的不懈努力下，近期的趨勢研究發(fā)現(xiàn)非急診PCI數(shù)量、不合理率明顯下降[13]（表1）。這樣的結(jié)果令人振奮，與耗費人力財力巨大的臨床研究相比，這一系列研究僅用6年時間就極大改善了現(xiàn)狀。不僅驗證了適宜性指南指導臨床實踐的有效性，為臨床醫(yī)生的決策提供了更實用的指導，提高了整體醫(yī)療水平，更為臨床質(zhì)量改善研究提供了新的思路。

當然，冠脈血運重建適宜性改善研究還遠沒有結(jié)束。首先，指南本身的科學性和實用性仍需在實踐中繼續(xù)完善。雖然指南的科學性已得到證實，但個別場景的推薦因臨床證據(jù)不足仍未得到醫(yī)生們的普遍認可；相關證據(jù)不充分及專家組意見不一致使得許多場景的推薦并不明確（可能適宜），且指南尚未包含所有臨床場景，這都限制了指南的實用性。其次，雖然全美PCI不適宜程度總體上得到顯著改善，但醫(yī)院間的差距仍十分明顯。截至2015年，全美各家大型醫(yī)院不適宜PCI比率的四分位間距為5.9%～22.9%，在不適宜率最高的190家醫(yī)院中，35.8%改善緩慢，9.5%甚至在指南頒布的前兩年還出現(xiàn)了不適宜率的上升[13]。研究仍應繼續(xù)，并在今后著重尋找醫(yī)院間差異的原因。另外，“治療不足”的問題尚不明確。Dennis等的研究表明，在指南認為適宜行血運重建的患者中，約1/3患者進行了藥物治療，且與行冠脈血運重建的患者相比預后不佳。在“治療過度”得到改善的同時，“治療不足”同樣應得到改善，需要進一步研究給出答案[10]。

啟示與展望:我國冠脈血運重建治療近十年快速發(fā)展，2014年，我國CABG達31 530例，PCI約45萬例，出現(xiàn)使用不足和使用過度并存的現(xiàn)象。我國每百萬人手術(shù)量＜400例/年，遠低于發(fā)達國家（＞1 000例/年），PCI與CABG手術(shù)總量比約15:1，遠遠高于發(fā)達國家平均值3.3:1[16]，同時，綜合我國缺少廣為使用的臨床指南，針對專科醫(yī)生的培訓、反饋和質(zhì)量監(jiān)管力度較弱等原因，預計我國血運重建技術(shù)的不合理使用情況可能更為嚴重。北美血運重建適宜性改善研究在醫(yī)療電子化和大數(shù)據(jù)興起的時代，為改善我國冠脈血運重建質(zhì)量提供了重要的方法學基礎。但我國國情與北美有較大差距，結(jié)合國外經(jīng)驗，以下問題值得探討。

我國應建立大型心臟疾病注冊登記數(shù)據(jù)庫。在北美血運重建適宜性改善研究中，NCDR、CCN等大型注冊登記數(shù)據(jù)庫再次體現(xiàn)了它們的價值，成為整個“實踐-評價-反饋”體系的核心，為一系列質(zhì)量改善研究提供了實時的數(shù)據(jù)支持及強有力的監(jiān)督反饋[9,13，17，18]。我國注冊登記研究起步較晚，隨著我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和心血管疾病負擔的加重，建立冠脈血運重建注冊登記數(shù)據(jù)庫，完善相關醫(yī)療評價體系將為質(zhì)量改善研究奠定基礎。

我國應遵循本土化的適宜標準。北美指南發(fā)布后，我國也有專家進行了解讀，但尚未有研究采用美國適宜指南評價中國的情況。對此，日本學者曾嘗試應用北美適宜指南評價本國PCI適宜程度，并認為評價的結(jié)果并不能準確反映日本情況，特別是最新的12版適宜指南將負荷試驗作為評價PCI適宜程度的重要標準，認為負荷試驗高危的無癥狀患者是PCI的適應證，未行負荷試驗者不應行PCI術(shù)，而日本因為醫(yī)療體制及傳統(tǒng)等原因，接受負荷試驗的患者不足5%，這使得部分合理的PCI被錯誤的評價為不合理。我國國情與日本在各方面極其相似，根據(jù)國外經(jīng)驗，建立符合本國國情的適宜指南可能更有利于準確評價本國醫(yī)療實踐適宜情況，改善醫(yī)療質(zhì)量。

目前，具有我國特色的冠脈血運重建適宜性指南已經(jīng)發(fā)表[19]。該指南由國家衛(wèi)生計生委發(fā)起，國家心血管病中心組織開展，由高潤霖院士牽頭發(fā)起，邀請國內(nèi)24位心外科、介入、流行病學專家組建委員會，依據(jù)RAND方法集體討論投票完成。指南以北美適宜性指南為藍本進行了本土化的場景設計，確保了指南的權(quán)威性和實用性。目前，由國家心血管病中心牽頭，以該指南作為標準的質(zhì)量評價研究已在北京市多家單位開展。以非干預的手段，對醫(yī)療實踐結(jié)果進行評價，為醫(yī)療工作者、政府及患者等提供醫(yī)療決策依據(jù)，并通過“實踐-評價-反饋”方式改善醫(yī)療質(zhì)量，將使每一位冠心病患者獲益并極大減輕疾病的社會負擔。

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(編輯: 汪碧蓉)

100037 北京市，北京協(xié)和醫(yī)學院 中國醫(yī)學科學院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心外科

林深 碩士研究生 主要從事冠心病研究 Email：linshen_mail@sina.com 通訊作者：鄭哲 Email：zhengzhe@fuwai.com

R541

A

1000-3614（2016）11-1133-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.11.020

（ 2016-06-08）