張?zhí)m芳，賈新未，陳彥霞，趙文萍

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急性心肌梗死并心肌不全破裂二例

張?zhí)m芳，賈新未，陳彥霞，趙文萍

作者單位：071000 河北省保定市，河北大學(xué)附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科

1　臨床資料

病例1：患者女性，86歲。入院前2 h前突然出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，向咽喉部放射，伴后背痛，伴有惡心、嘔吐、大汗，癥狀持續(xù)不緩解。既往有高血壓病史，血壓最高220/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），未規(guī)律口服藥物，未監(jiān)測(cè)血壓。入院時(shí)，血壓96/66 mmHg，心率122次/min。實(shí)驗(yàn)室檢查：肌酸激酶同工酶9.6 ng/ml，肌鈣蛋白5.0 ng/ml，肌紅蛋白320 ng/ml。心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V7-9ST段抬高0.25 mV。床旁超聲心動(dòng)圖示：左心室側(cè)壁、后壁、下壁運(yùn)動(dòng)幅度減低；室間隔及左心室后壁增厚（室間隔厚度15 mm，左心室后壁厚度16 mm）；左心室下后壁局部心內(nèi)膜及內(nèi)膜側(cè)心肌回聲中斷，內(nèi)徑約0.45 cm，心外膜及近心外膜處心肌回聲連續(xù)，二者間心肌分離形成夾層，夾層為液性暗區(qū)，范圍約18 mm×11 mm，彩色多普勒在回聲中斷處探及雙向血流信號(hào)，收縮期血流自心肌夾層到左心室腔，舒張期血流自左心室腔進(jìn)入心肌夾層。超聲心動(dòng)圖診斷：（1）節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常；（2）室間隔及左心室壁增厚；（3）.左心室下后壁心肌夾層。入院后積極給予抗血小板、穩(wěn)定斑塊、降低心肌耗氧量等藥物保守治療，病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)急性腎功能不全，入院4 h后患者死亡。

病例2：患者女性，71歲。21 h前突然出現(xiàn)胸骨后疼痛，向咽喉部放射，伴后背痛，伴有惡心、嘔吐、大汗，癥狀持續(xù)存在，時(shí)輕時(shí)重。既往有高血壓病史，血壓最高180/100 mmHg，未規(guī)律口服藥物，未監(jiān)測(cè)血壓。入院時(shí)，血壓133/57 mmHg，心率63次/min。實(shí)驗(yàn)室檢查：肌酸激酶同工酶9.4 ng/ml，肌鈣蛋白6.87 ng/ml，肌紅蛋白144 ng/ml。心電圖：竇性心律，V1～4呈rS型 ST段抬高0.2 mV T波倒置。查體：雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音，心界不大，未聞及雜音。診斷：（1）冠狀動(dòng)脈性心臟病，急性前壁心肌梗死；（2）高血壓病3級(jí)，極高危。入院后給予抗凝、抗血小板、穩(wěn)定斑塊及抑制心室重構(gòu)、降低心肌耗氧量等治療。入院后反復(fù)出現(xiàn)胸痛，伴有出汗。當(dāng)時(shí)查體：血壓112/55 mmHg，心率78次/min,胸骨左緣3、4肋間可聞及收縮期3/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音。復(fù)查心電圖：V1-4QS型 ST段抬高0.2 mV T波倒置。急查床旁超聲心動(dòng)圖：（1）雙房增大（左心房39 mm，右心房45 mm×48 mm）；（2）室間隔增厚（室間隔厚度11 mm，左心室后壁厚度12 mm），心尖部呈瘤樣膨出，大小約20 mm×15 mm ，室間隔心尖段運(yùn)動(dòng)消失，心肌回聲中斷，左心室連續(xù)性中斷約6 mm。多普勒超聲心動(dòng)圖:可見(jiàn)左向右分流信號(hào)，收縮期分流速度330 cm/s，壓力階差（PG）43 mmHg,回聲中斷心肌以上室間隔心肌分離形成夾層，分離寬度約7 mm，范圍約24 mm，夾層入口約6 mm，位于右心室調(diào)節(jié)束上方，右心室面出口約5 mm，收縮期出口分流速度366 cm/s，PG54 mmHg,余室壁厚度及運(yùn)動(dòng)正常。超聲心動(dòng)圖診斷：（1）節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常；（2）左心室心尖部室壁瘤形成；（3）室間隔穿孔，室間隔心肌夾層形成，雙心房增大，室間隔增厚。給予鎮(zhèn)靜、止痛等對(duì)癥處理，并立即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，電話隨訪1天后患者死亡。

2　討論

心肌夾層是心肌梗死后罕見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，很容易發(fā)生破裂引發(fā)心包填塞或猝死。常見(jiàn)于急性心肌梗死發(fā)病后1周內(nèi)，尤以24 h內(nèi)最為多見(jiàn)。超聲心動(dòng)圖對(duì)心肌梗死并發(fā)癥的診斷具有高度敏感性和準(zhǔn)確性，但對(duì)于罕見(jiàn)的心肌夾層來(lái)說(shuō)，容易誤診為假性室壁瘤或真性室壁瘤。2例急性心肌梗死并發(fā)心肌夾層的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)：對(duì)于老年，女性，高齡，不論是急性下壁心肌梗死還是急性前壁心肌梗死，發(fā)病后持續(xù)性胸痛，陣發(fā)性加重，除了與梗死延展、主動(dòng)脈夾層等可能的并發(fā)癥鑒別外，需第一時(shí)間考慮到心臟破裂的可能，應(yīng)及時(shí)行床旁超聲心動(dòng)圖檢查，有助于確診。由于該病較罕見(jiàn)，易誤漏診，需檢查者充分認(rèn)識(shí)此病，概念清楚，仔細(xì)觀察液性暗區(qū)的位置、范圍、進(jìn)出血流信號(hào)等，有助于和真假室壁瘤相鑒別，當(dāng)懷疑心肌夾層時(shí)應(yīng)避免行心室造影，以防高壓注射造影劑時(shí)誘發(fā)夾層撕裂加重或心臟破裂。一旦確診立即請(qǐng)心外科會(huì)診，爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)機(jī)。

（編輯：常文靜）

難忘病例

收稿日期：（2015-10-13）

中圖分類號(hào)：R54

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1000-3614（2016）02-0186-01

作者簡(jiǎn)介：張?zhí)m芳 副主任醫(yī)師 博士 主要從事冠心病的診療 Email：doc_zlf@126.com 通訊作者：賈新未 Email：jxw1967@126.com

基金項(xiàng)目:河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃項(xiàng)目指令性（20150062）；保定市科學(xué)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（15ZF046）