張玉輝，于 崢，杜 松

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

張錫純“肝理論”內(nèi)涵探析

張玉輝，于 崢，杜 松△

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

張錫純(1860～1933)，字壽甫，河北鹽山縣人，中西醫(yī)匯通學(xué)派代表人物之一。他在創(chuàng)新中醫(yī)理論方面建樹頗多，“肝理論”是其特色理論之一。張錫純宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)《難經(jīng)》之旨，參《醫(yī)林改錯》等著作，受西方解剖醫(yī)學(xué)的啟發(fā)，結(jié)合多年的臨床實踐，充實詮釋了中醫(yī)的“肝理論”。并在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中詳辨肝的“體”“用”之別，重新闡釋了肝的位置、生理功能和病理特點，著重闡述肝的氣化功能對人體的影響，對肝氣虛證的病因病機、臨床表現(xiàn)、治療原則和常用藥物進行詳細論述，豐富了中醫(yī)對肝的理論認識，深化了臟腑辨證理論，對指導(dǎo)現(xiàn)今臨床實踐仍有重大意義。

肝理論;肝氣虛;張錫純

張錫純(1860～1933)，字壽甫，河北鹽山縣人，中西醫(yī)匯通學(xué)派代表人物之一。一生精研醫(yī)論，屢提新說，在創(chuàng)新中醫(yī)理論方面建樹頗多?！案卫碚摗笔瞧涮厣碚撝?，宗《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》之旨，參《醫(yī)林改錯》等著作，受西方解剖醫(yī)學(xué)的啟發(fā)，結(jié)合多年的臨床實踐，創(chuàng)新了對中醫(yī)“肝理論”的認識。對于“肝理論”的全新闡釋，發(fā)前人之所未發(fā)，豐富了中醫(yī)病因病機和臟腑辨證理論，對指導(dǎo)臨床實踐具有重大意義。他以“師古不泥古，參西不悖中”為旨撰成《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，書中指明肝的位置，詳論肝的“體”“用”之別和肝的生理功能，并對肝氣虛證的病因病機、臨床表現(xiàn)、治療方法和常用藥物進行詳細論述，現(xiàn)將其“肝理論”內(nèi)涵總結(jié)如下。

1 肝的位置

張錫純秉承《難經(jīng)》對“肝右脾左”之說，認為肝居右，但其主氣化功能始于左，脾居左，其主氣化功能始于右。并在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·深研肝左脾右之理》指出:“即如肝右脾左之說，淮南子早言之;扁鵲《難經(jīng)》亦謂肝在右……肝在右則脾在左矣。而后世之醫(yī)家仍從《內(nèi)經(jīng)》肝左脾右之說者，亦體與用之區(qū)別也?！彼J為后世醫(yī)家遵《內(nèi)經(jīng)》肝左脾右之說，是緣于中醫(yī)歷來較為重視肝之功能，而輕于肝之體藏。中醫(yī)對于肝脾位置界定，在《難經(jīng)》中早有定論。張錫純立論兩篇，詳釋肝脾之體用:“肝之體居于右，而其氣化之用實先行于左，故肝脈見于左關(guān)。脾之體居于左，而其氣化之用先行于右，故脾脈見于右關(guān)。［1］”并從臨床療效上言明，“從其體臨證疏方則無效，從其用臨證疏方則有效，是以從用不從體也”。

2 肝的生理功能

張錫純明確提出“肝主氣化”，他認為人體臟腑的功能、氣血的輸布、經(jīng)絡(luò)的流注均依賴氣化作用，而與氣化關(guān)系最密切的是肝。人體的氣化運動是上下透達、左右互易、廣泛貫通于全身的機能活動。雖然脾胃、肺、腎等臟腑對氣機亦有影響，但并無肝之疏通透達力強。肝因“以血為體，以氣為用”，體陰而用陽，性條達而惡抑郁，其疏泄功能能助氣“流通透達”，擔(dān)負起人體“主氣化”的作用。

首先，肝為“氣化之始”。張錫純認為，“肝藏于右而升發(fā)于左”，是人體氣機生發(fā)之始，氣機運行中“升”的過程是由肝實現(xiàn)的，肝是氣化的發(fā)源地。“氣化之始”，這是肝主氣機的先決條件。氣之升降出入，無器不有，無不出入，無不升降，四者之有而貴常守，肝為氣化之始、升發(fā)之端，關(guān)乎全身氣機的平衡有序，初始若亂則升降出入全毀，氣化無序，則臟腑功能紊亂，氣血精津運行輸布失常，百病叢生。

其次，肝是通過升發(fā)元氣，主宰全身氣化?！吧w人之元氣，根基于腎，萌芽于肝，培養(yǎng)于脾，積貯于胸中為大氣，以斡旋全身”，故稱肝為“人身元氣萌芽之臟”。肝通過升發(fā)元氣進而形成大氣，通過大氣實現(xiàn)斡旋全身、主持人體氣機的作用。元氣雖根于腎但萌芽于肝，肝為“氣化發(fā)生之始”?！叭酥獨庾阅I達肝，且肝達于胸中，為大氣之根本”。元氣的生成、運行、轉(zhuǎn)化必須依賴肝對全身氣機的疏通作用，從腎達肝，從肝達胸中。

肝主氣化的作用必然依賴其他臟腑共同完成，如脾胃為氣機樞紐，“肝膽之用，實能與脾胃相助為理”。“非脾氣之上行，則肝氣不升，非胃氣之下行，則膽火不降”。脾胃對氣機的調(diào)節(jié)也起到重要作用，脾升胃降、中焦轉(zhuǎn)樞有序則氣機通暢，脾胃樞紐作用在肝主氣化的活動中起至關(guān)重要的作用。

3 肝的病理變化

張錫純指出肝氣虛證、虛極致脫證是肝的常見病理證候，究其原因有三，一是情志失調(diào)，過怒則傷肝經(jīng)之氣血;二為平伐太過，張錫純認為一些醫(yī)者治肝病時不詳辨證候，不究其病因，而一味以平伐，最終導(dǎo)致肝氣受損;三為大病久病傷肝氣，大病久病之后多損傷元氣，而肝為元氣萌芽之地，元氣虛損肝氣必然受損。

對于肝的病理證候，歷來醫(yī)家較多關(guān)注肝的實證，如肝氣郁滯、肝火上炎、肝風(fēng)內(nèi)動等，對肝的虛證認識僅限于肝陰虛、肝血虛證，而對肝氣虛、虛極致脫證所論甚少。張錫純主張肝主氣化，通達元氣，因此肝之氣化失職并非僅有氣機塞滯，亦可因化源不足而出現(xiàn)肝氣虧虛，重證可見肝氣虛極。肝主氣化功能失調(diào)，其病理表現(xiàn)為氣化失常，其一為氣機塞滯不通，機體出現(xiàn)肝氣郁結(jié)、氣機運行紊亂無章;其二為肝氣虛弱，氣化不足，氣機不振，機體表現(xiàn)出肝氣虛、虛極致脫證。氣機塞滯屬實證，治療關(guān)鍵在其疏通氣機，歷代醫(yī)家對此已有明確治療原則和方法，但對肝氣虛及虛極致脫證的表現(xiàn)鮮有論及。張錫純在臨床實踐中體會到，肝氣虛證與肝氣虛極致脫證二者緊密聯(lián)系，均是肝主氣化失常的常見病理表現(xiàn)形式，肝氣虛是元氣欲脫證的病理基礎(chǔ)，元氣虛極欲脫是肝氣虛的進一步發(fā)展和最終病理轉(zhuǎn)歸。

4 肝氣虛的臨床表現(xiàn)

張錫純所說的肝氣虛證的主要表現(xiàn)有飲少，腹脹，脘腹冷痛，便溏;或脅痛，或腰腿及四肢疼痛，左半身必覺有不及右半身處，臥時不敢向左側(cè)，坐時左半身下墜;或小便難，滴瀝不暢;或婦女陰挺;帶下色白清稀量多;或有寒熱等。肝氣虛進一步發(fā)展，即可出現(xiàn)肝氣虛極，元氣將脫之重癥。主要表現(xiàn)為寒熱往來，虛汗淋漓，或但熱不寒，汗出而熱退，須臾又熱又汗，目睛上竄，勢危欲脫;或喘逆或氣虛不足以息。

肝氣虛，氣化不利，木不疏土，首先影響脾胃。脾胃虛弱，運化水谷無力，故出現(xiàn)飲食減少、脘腹冷痛、腹脹便溏和羸瘦?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》:“肝之氣下連氣海，兼有相火寄生其中。為其連氣海也，可代元氣布化，脾胃之健運實資其輔助。為其寄生相火也，可借火以生土，脾胃之飲食更賴以熟腐?！备螝馓?，疏泄失司，氣機不暢，氣血運行出現(xiàn)郁滯，表現(xiàn)為肝經(jīng)循行部位出現(xiàn)疼痛，如脅疼、腰痛及四肢局部疼。肝虛及腎，腎失開合出現(xiàn)小便難、滴瀝不暢。肝氣虛，氣機下陷，臟器下垂，表現(xiàn)為婦女陰挺;肝氣虛，元氣衰，相火弱，寒濕不得溫化而下注，表現(xiàn)為白帶多。張錫純言:“蓋此證因肝氣太虛，肝中所寄相火亦虛，因而氣化下陷，寒濕下注為白帶?！备螝馓摌O，必致肝風(fēng)內(nèi)動，險象環(huán)生。張氏云“凡人元氣欲脫，皆脫在肝。故人虛極者，其肝風(fēng)必先動，肝風(fēng)動，即元氣欲脫之兆也。又肝與膽腑相依，膽為少陽，有病主寒熱往來，肝為厥陰，虛極亦為寒熱往來，為有寒熱，故多出汗?！贝撕疅釣楦螝馓摌O，內(nèi)風(fēng)將動之象。此外張錫純還指出，肝氣虛引起很多癥狀都是以身體左側(cè)癥狀較為明顯，如左半身必覺有不及右半身處、臥時不敢向左側(cè)、坐時左半身下墜等，這是因為肝雖居于右，但其氣先行于左，肝氣虛的病人往往左側(cè)身體不適，甚至在脈象上也呈現(xiàn)出“左脈微弱不起”的特點，這也是肝氣虛的辨證要點之一。

5 肝氣虛的治療

肝氣虛證為肝陽不振、氣機不得暢達所致，張錫純治療肝氣虛證常采取溫補肝氣、補中寓通之法。以補為通是其治療肝病的理論特色之一［2］。他雖主張疏通肝氣，但忌用散法、瀉法，以免徒傷肝氣。平肝之法、柔肝之法、升散之法亦不可過量久用，防止其耗傷氣血。“過平則人身之氣化必有所傷損”、“升散常用，實能傷氣耗血，且暗傷腎水以損肝木之根也”、“潤藥屢用，實與脾胃有礙”。

補肝氣之虛首選黃芪，重用補肝，少佐理氣或溫通之品，其意在補肝氣、振奮肝陽、救肝虛脫，代表方升肝舒郁湯，主治肝氣虛弱、郁結(jié)不舒，臨床隨證加減使用。張錫純曰:“凡遇肝氣虛弱不能條達，用一切補藥皆不效，重用黃芪為主，而少佐以理氣之品，服之復(fù)杯即見效驗，彼謂肝虛無補法者，原非見道之言也?！备螌倌荆采l(fā)條達，黃芪之性溫而上行，用黃芪補肝有同氣相求之理。黃芪味微甘，歸肺、脾、肝、腎經(jīng)，為補藥之首，可補全身虧虛之氣，兼能升氣通氣。張錫純認為，黃芪補氣之功最優(yōu)，善治肝氣虛、胸中大氣下陷等癥?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》:“凡遇肝氣虛弱不能條達，用一切補肝之藥皆不效，重用黃芪為主，而少佐理氣之品，服之覆杯即見效驗，彼謂肝虛無補法者，原非見道之言也。”對于肝氣虛證的常見癥狀，提出相應(yīng)的加減變化。氣虛不能疏土者，佐以少量桂枝溫通經(jīng)脈，又能溫補脾胃，疏肝木之郁。元氣衰、相火弱而帶下量多者，配干姜以助相火，白術(shù)以扶土勝濕，牡蠣咸寒以固下。陰挺者與柴胡川芎并用，既補又疏，使肝氣陷者可升，配以當(dāng)歸、乳沒養(yǎng)調(diào)合適。

張錫純對肝的認識是基于多年大量臨床實踐總結(jié)基礎(chǔ)上而形成的，他細辨肝的“體”“用”之別，重新闡發(fā)了肝的生理功能和病理變化，總結(jié)了肝氣虛證的臨床表現(xiàn)、治療方法和常用藥物，豐富了中醫(yī)臟腑理論體系，對指導(dǎo)現(xiàn)今臨床實踐仍有重要意義。

［1］ 張錫純.醫(yī)學(xué)衷中參西錄［M］.石家莊:河北人民出版社，1957.

［2］王德偉，王喜周，等.張錫純論肝氣虛［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012，36(8):869-870.

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2016-06-10

張玉輝(1979-)，女，黑龍江蘭西人，副研究員，醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)養(yǎng)生理論與臨床研究。

△通訊作者:杜 松(1978-)，女，遼寧丹東人，副研究員，醫(yī)學(xué)博士，從事中醫(yī)基礎(chǔ)理論及醫(yī)家學(xué)術(shù)思想研究，Tel: 13552767906，E-mail:dusong965@126.com。