侯 波，黃陳招，鮑健欣

(1.上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，上海 200090;2.浙江省玉環(huán)縣人民醫(yī)院中醫(yī)科，浙江玉環(huán) 317600; 3.上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)文獻(xiàn)研究所，上海 201203)

初探“清上暢中法”在痤瘡治療中的運(yùn)用*

侯 波1，黃陳招2，鮑健欣3△

(1.上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，上海 200090;2.浙江省玉環(huán)縣人民醫(yī)院中醫(yī)科，浙江玉環(huán) 317600; 3.上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)文獻(xiàn)研究所，上海 201203)

痤瘡為皮膚科常見疾病，好發(fā)于青壯年群體，古今醫(yī)家常以火、熱論之，瀉火、清熱是其主要治法。而筆者經(jīng)多年臨床觀察發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代青壯年痤瘡患者由于受陽盛體質(zhì)、飲食不節(jié)、起居失常等因素影響，往往上焦肺熱、中焦脾胃失調(diào)的病理狀態(tài)同時(shí)存在。臨床可見皮膚油膩，顏面、頸項(xiàng)、胸背部散在粉刺、丘疹、膿皰、囊腫、結(jié)節(jié)等損害。伴口臭、大便黏滯、排便不暢等癥狀。若僅以熱論之恐失偏頗，僅以清熱法治之則難奏全功。故試分析此類痤瘡的病因病機(jī)及特點(diǎn)，提出清上焦肺熱、暢中焦氣機(jī)的并治之法，自擬清金暢中飲運(yùn)用于臨床，使上焦熱清、中焦?jié)窕瑥亩_(dá)到改善皮損的目的。

痤瘡;青壯年;清上暢中法;清金暢中飲

痤瘡又稱粉刺，因皮損類似瘡瘍疔癤，古今醫(yī)家常以“火”“熱”論之，故在治療上以瀉火清熱法多見。筆者初行醫(yī)時(shí)多以瀉肺熱之法治療青壯年痤瘡，方用枇杷清肺飲、黃連解毒湯、三黃湯之類，藥用大黃、石膏、寒水石之屬直折其火。有些患者療效尚可，而有些患者卻收效甚微，甚至出現(xiàn)皮損加重的情況。何以時(shí)效時(shí)不效?筆者詳加審察后發(fā)現(xiàn)，青壯年痤瘡患者不僅有肺熱的證候表現(xiàn)，且多伴有中焦?jié)褡璧淖C候特點(diǎn)。故提出“清上暢中法”，自擬“清金暢中飲”，以上焦中焦并治、清熱化濕并行之法治療，療效較為滿意。

1 病因病機(jī)

如前所述，痤瘡之病機(jī)不但有“熱”亦常伴有“濕”，兩者或同時(shí)并見或相繼出現(xiàn)。痤之始生多責(zé)之上焦之熱，痤之黏纏多責(zé)之中焦之濕。濕邪蘊(yùn)于中焦則脾胃失健，氣機(jī)失調(diào)，濕與熱合則致痤瘡纏綿難愈，茲分而述之。

1.1 痤瘡之“熱”

痤瘡患者多伴有上焦肺熱證候?！端貑枴ち?jié)藏象論》記載:“肺者，氣之本，魄之處也。其華在毛，其充在皮?！狈紊贤ㄓ诤恚_竅于鼻，外合皮毛，職司衛(wèi)外，性屬嬌臟，不耐邪侵。若風(fēng)熱之邪從口鼻、皮毛侵襲，傷及肺臟，肺經(jīng)熱盛，郁于肌膚，氣血阻滯，則發(fā)為痤瘡。此外，痤瘡之“熱”還與患者的發(fā)病年齡密切相關(guān)。痤瘡多發(fā)于青壯年，尤其常見于15～18歲之間［1］。青壯年雄激素分泌相對較高，皮脂腺分泌旺盛，皮膚比較油膩。素體陽熱偏盛，容易引動外熱，內(nèi)外合邪、營衛(wèi)不行、熱邪循經(jīng)上擾熏于面部或身體，發(fā)為痤瘡。如清·祁坤《外科大成》云:“肺風(fēng)由肺經(jīng)血熱郁滯不行而生酒刺也?！庇秩缜濉侵t《醫(yī)宗金鑒》云:“此證由肺經(jīng)血熱而成。每發(fā)于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁，日久皆成白屑，形如黍米白屑?！?/p>

1.2 痤瘡之“濕”

中焦?jié)褡枳C候在臨床上日益多見，與以下因素關(guān)系密切。一是現(xiàn)代人飲食結(jié)構(gòu)的改變。近年來，我國居民膳食模式發(fā)生較大轉(zhuǎn)變，植物性食物占比下降，而高營養(yǎng)、高熱量、高脂肪食物攝入明顯增加，導(dǎo)致中焦脾胃受損，濕自內(nèi)生;二是現(xiàn)代人生活起居的變化。無論是工作還是休閑時(shí)刻的活動量明顯減少，久坐久臥的狀態(tài)較多。中醫(yī)所謂“五勞所傷”中就有“久坐傷肉”“久臥傷氣”之說。久坐少動使人體氣血運(yùn)行不暢，脾胃運(yùn)化功能減弱，升清降濁失調(diào)，濕邪留戀中焦;三是就筆者所在城市而言，上海處于沿海地區(qū)，濕氣較重;四是空調(diào)的普及，使現(xiàn)代人在天熱之時(shí)汗孔閉塞，難以排汗。如此種種，均可導(dǎo)致濕邪郁閉于內(nèi)，阻遏脾陽。中焦?jié)褡?，致脾胃氣機(jī)升降失調(diào)，清濁不分則諸證叢生。

2 治法方藥

由于青壯年痤瘡患者除單純的肺熱證候表現(xiàn)之外，還多兼夾中焦?jié)褡璧奶卣?，故筆者主張上焦、中焦并治，以“清上暢中法”論治，并自擬“清金暢中飲”方運(yùn)用于臨床，每每獲效。清上即清上焦肺熱。肺主皮毛，開竅于鼻;肺為嬌臟，易感外邪。肺經(jīng)受風(fēng)邪侵襲，邪壅肌膚，可見丘疹型粉刺，甚至囊腫型痤瘡，兼見皮損處時(shí)有疼痛、口渴溲赤等癥。宜清泄肺熱，多用枇杷葉、桑白皮、桑葉、黃芩之屬。暢中即調(diào)暢中焦氣機(jī)。濕阻中焦常見痤瘡纏綿難愈、面部油垢、口中有異味、體倦身重、大便黏滯難解或溏薄量多、舌苔白膩或黃膩等癥狀，宜健脾行氣化濕。遵《素問·藏氣法時(shí)論》“脾苦濕，急食苦以燥之”之意，適當(dāng)選用味苦性辛溫、燥中焦?jié)裢林?。同時(shí)，又因青壯年階段的痤瘡患者大多皮脂腺分泌旺盛，肺熱癥狀相對明顯，故燥濕之藥一般不宜選用過于辛燥之品，如干姜之類?？蛇x用半夏、厚樸、白術(shù)之屬，與清肺熱之藥合用，則上焦肺熱得清、中焦脾胃濕邪易化。

3 典型病案

患者男性，25歲，其面、頸、背部皮疹反復(fù)發(fā)作兩年余。患者原籍廣東，平素喜食辛辣葷腥。兩年前來滬工作不久發(fā)現(xiàn)面、頸、背部均出現(xiàn)紅色、白色丘疹，數(shù)量日漸增多，隨之出現(xiàn)膿皰及囊腫，皮損處自覺瘙癢不適?；颊叱醢l(fā)病時(shí)在外院皮膚科就診，曾服用疏風(fēng)解毒膠囊、雙黃連口服液、銀花泡茶等藥物。初期效果明顯，皮損消退較多，皮膚油膩得以改善。但患者勞累或食用辛辣食物后皮損又見增多，續(xù)以前法治療卻無寸功。2013年10月14日來本院求診。當(dāng)時(shí)患者訴體倦、納呆、口中黏膩有異味、大便黏滯不爽、肛門灼熱潮濕、小便尚調(diào)，舌形胖大、舌苔薄黃膩、脈滑略數(shù)。癥見患者顏面、頸、背部皮膚油膩，彌漫粟粒大小紅色丘疹、囊腫、膿皰，部分囊腫有波動感，膿皰頂端見黃白色分泌物。中醫(yī)診斷痤瘡，辨證屬上焦肺熱、中焦?jié)褡?，治擬清泄肺熱、暢中化濕。方藥清金暢中飲化裁:枇杷葉20 g，生山楂30 g，茵陳20 g，生石膏15 g，白豆蔻6 g;桑白皮、生甘草、生側(cè)柏、黃芩、丹參、丹皮、生白術(shù)、蒼術(shù)、半夏、厚樸花各10 g。7劑水煎服，每日1劑去漬取400 ml，分2次飯后服用。二診時(shí)患者訴皮膚油膩及口中異味減輕，新發(fā)皮損明顯減少。效不更方，守方7劑。三診患者訴未見明顯新發(fā)皮損，皮膚瘙癢不明顯，囊腫未見增多，部分膿皰已潰結(jié)痂。上方加厚樸10 g、陳皮20 g繼續(xù)口服。此后以本方加減治療，共經(jīng)5次診治，患者面部、頸、背部丘疹、囊腫基本消退，僅遺留面部色素沉著。3周后隨訪患者基本無新發(fā)皮損，面部色素沉著也逐漸消退。

按:該患者罹病之初上焦肺熱征象明顯，使用清熱法治療效果尚佳。后患者病情反復(fù)，再給予清熱解毒法皮損卻不減反增，原因有二:一為苦寒之藥多用易遏脾陽，脾陽不振則濕氣纏綿難化，二為內(nèi)濕已盛，加之患者遷居上海處于潮濕之地。內(nèi)外濕邪相合，則癥情難解。究其病機(jī)的重點(diǎn)，在于濕濁內(nèi)蘊(yùn)脾胃，中焦氣機(jī)失常。筆者自擬“清金暢中飲”以枇杷葉、桑白皮、生側(cè)柏、生石膏、黃芩清肺熱，控制皮膚油脂分泌;以生白術(shù)、蒼術(shù)、茵陳、半夏、白豆蔻、厚樸花健脾化濕，調(diào)暢中焦氣機(jī)。兩類相和，濕去則熱清，故諸證得解。

4 結(jié)語

清代名醫(yī)沈金鰲在《雜病源流犀燭》中曰:“面病專屬于胃”，“至于風(fēng)刺、粉刺……皮膚瘙癢等癥，或由風(fēng)客皮毛，或由痰漬臟腑，或由上焦火毒，或由脾肺風(fēng)濕搏熱，皆面上雜病也，治之俱當(dāng)以陽明為主?！闭J(rèn)為痤瘡治療重在陽明，應(yīng)從手陽明大腸、足陽明胃入手，肺與大腸、脾與胃皆是臟與腑的關(guān)系。痤瘡患者上焦之熱與中焦之濕常常夾雜并見，故清解肺熱的同時(shí)勿忘祛除脾胃濕邪，治療宜“清”宜“通”。在清肺祛脂的基礎(chǔ)上加上健脾燥濕、理氣通便之品，則脾氣健運(yùn)，濕熱易除，大便暢通，邪有出路，痤瘡平復(fù)。

［1］ WILLIAM D JAMES，TIMOTHY G BERGER，DIRK M ELSTON.Andrews’Diseases of the skin［M］.10th ed.Philadelphia: Elsevier Company，2006:232.

A Primary Study on Clearing the Upper Energizer and Regulating the Middle Energizer Applying to the Treatment of Acne

HOU Bo1，HUANG Chen-zhao2，BAO Jian-xin3△
(1.Dermatology of Traditional Chinese Medicine，Yangpu Hospital of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200090，China; 2.Department of Traditional Chinese Medicine，People’s Hospital of Yuhuan County，Zhejiang，Taizhou 317600，China; 3.Research Institute of Traditional Chinese Medicine literature，Shanghai University of TCM，Shanghai 201203，China)

Acne occurs with greatest frequency among the young adults.We usually think the heat is the cause of the disease.Discharging fire and clearing heat is the most common treatment method.During my clinical experience，acne among the young adults manifesting the lung heat and the spleen and stomach discord due to constitution with overabundance of Yang and irregularity in daily life and meal.Acne is characterized by comedones，papules，pustules and nodules affecting primarily the face，neck and upper trunk or accompany with sebum secretion increases，halitosis，abnormal defecation，etc.If only talking about the heat is the cause of the disease and clearing heating is the method，it is difficult to get perfect effect.If only treating the acne with clearing heat，it is hard to cure.The article is trying to analyze the cause of the acne form many ways.The article also provides clearing the lung and regulating the middle energizer to alleviate the disease.According to the situation，I homemade prescribe“Qingjin Changzhong Decoction”to improve the acne.

Acne;young adults;Clearing the upper energizer and regulating the middle energizer;Qingjin Changzhong Decoction

R758.73+3

A

1006-3250(2016)12-1709-02

2016-05-09

上海市楊浦區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會“中醫(yī)三年行動計(jì)劃”科研課題(zy201404004)

侯 波(1976-)，女，上海人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中醫(yī)藥皮膚病的臨床與研究。

△通訊作者:鮑健欣(1977-)，女，上海人，醫(yī)學(xué)碩士，助理研究員，從事中醫(yī)臨床文獻(xiàn)的研究，Tel:15800649104，E-mail: bjx1977@126.com。