王紅權(quán)，詹 杰

(湖北省荊門市第二人民醫(yī)院，湖北荊門 448000)

從虛邪痰瘀探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的辨治

王紅權(quán)，詹 杰△

(湖北省荊門市第二人民醫(yī)院，湖北荊門 448000)

虛、邪、痰、瘀在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的發(fā)生、發(fā)展及病理改變中具有重要作用。正氣虧虛是RA發(fā)生的內(nèi)因，為病之本;邪氣盛是RA發(fā)病的外因，為病之標(biāo);痰瘀阻絡(luò)是內(nèi)外因綜合因素作用后的病機(jī)轉(zhuǎn)歸。辨治中常以扶正祛邪、緩急止痛、標(biāo)本兼顧，活血祛瘀、豁痰通絡(luò)立法，將扶正固本貫穿于RA治療始終。運(yùn)用中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合，根據(jù)感邪性質(zhì)之輕重緩急分期、聯(lián)合用藥，體現(xiàn)中西醫(yī)合參、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，達(dá)到有效緩解病情并阻止病情進(jìn)展的目的。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;正氣虧虛;邪氣盛;痰瘀阻絡(luò);辨治

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以慢性破壞性、對(duì)稱性小關(guān)節(jié)受累為特征的全身性自身免疫病，以關(guān)節(jié)滑膜和軟骨為主要損傷靶點(diǎn)，有反復(fù)活動(dòng)性，并最終造成關(guān)節(jié)軟骨破壞及漸進(jìn)性功能障礙，甚者可致殘［1］，屬于中醫(yī)“痹癥”“歷節(jié)風(fēng)”“白虎歷節(jié)”“尪痹”范疇。如何較好地控制RA患者病情一直是中西醫(yī)學(xué)界風(fēng)濕病研究者關(guān)注的焦點(diǎn)。近年實(shí)踐表明，運(yùn)用中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合，中醫(yī)藥或中西醫(yī)聯(lián)合用藥能明顯改善RA患者臨床癥狀及理化指標(biāo)，有效阻止病情進(jìn)展，且療效穩(wěn)定可靠，無(wú)明顯毒副反應(yīng)。現(xiàn)就從“虛、邪、痰、瘀”角度對(duì)RA病因病機(jī)特點(diǎn)及辨治思路作簡(jiǎn)要探討。

1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)特點(diǎn)

1．1 正氣虧虛是內(nèi)因，為病之本;邪氣盛是外因，為病之標(biāo)

由于素體稟賦不足，或陽(yáng)氣陰精虛衰，或五臟虛損，或氣血不充致腠理空虛;復(fù)感外邪，乘虛而入，合而為患，直接或反復(fù)侵犯肢體關(guān)節(jié)、肌肉或絡(luò)脈，進(jìn)而留滯經(jīng)絡(luò)，閉阻氣血;或因絡(luò)脈空虛及機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡而招致內(nèi)邪，內(nèi)外之邪合而為患，黏滯纏綿于關(guān)節(jié)筋骨，致筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉腫脹疼痛、難纏難愈的狀態(tài)。正如宋·嚴(yán)用和《濟(jì)生方·五痹》所言:“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也”，也符合“至虛之處必為受邪之所”之論。再者，由于臟腑(主要為肝、脾、腎)及內(nèi)在氣血津液虧虛而無(wú)力驅(qū)邪，使寒痰瘀諸邪痹著留滯筋骨血脈、日久難去，致氣血經(jīng)絡(luò)閉阻，最終以正氣虧虛不能祛邪外出，邪氣留著筋骨、血脈、筋肉、關(guān)節(jié)難去而發(fā)病，形成以正氣虧虛為本、邪氣壅盛為標(biāo)之本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)。

1．2 痰瘀阻絡(luò)是內(nèi)外因綜合因素作用的病機(jī)轉(zhuǎn)歸

《類證治裁·痹證論治》認(rèn)為，痹久不愈“必有濕痰敗血瘀滯經(jīng)絡(luò)”。認(rèn)為此處之絡(luò)既指臟腑深部之脈絡(luò)，也指腠理、筋膜、關(guān)節(jié)等表淺之絡(luò)脈。在以肺脾腎三臟為主的臟腑功能失調(diào)后，致水濕代謝障礙而內(nèi)生痰濕;或因慢性久病致臟腑氣機(jī)功能失調(diào)，血?dú)饽Y(jié)致津液停聚，變生痰飲;或因久痹屢發(fā)，正氣損傷較重，邪漸入里傷及臟腑，致臟腑功能虛損，氣虛無(wú)力行血，血行不暢致瘀;或因外傷、跌撲閃挫，或風(fēng)寒濕熱諸邪侵入后留滯不去傷及絡(luò)脈而致瘀，即“久病入絡(luò)”“痹久必瘀”“邪與氣血兩凝，結(jié)聚絡(luò)脈”之謂也。由于痰凝、血瘀、津阻等互結(jié)互病、相互作用，形成惡性循環(huán)，但總以腠理、筋膜、骨節(jié)之絡(luò)脈中痰瘀阻絡(luò)而致氣血津液阻痹不通為共同病理特點(diǎn)，甚者則循臟腑之絡(luò)侵襲本臟腑，最終形成以痰瘀內(nèi)生或互結(jié)，流注關(guān)節(jié)，絡(luò)脈痹阻，腐蝕關(guān)節(jié)，敗壞形體，為腫為痛之痹癥。正如清·葉天士在對(duì)本病的病理演變中所提出的“經(jīng)以風(fēng)寒濕三氣合而為痹，然經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其他為敗痰凝瘀，混處經(jīng)絡(luò)”，也與董西園在《醫(yī)級(jí)·雜病》論痹之時(shí)所提出的“痹非三氣，患在痰瘀”之說(shuō)相合。因此，無(wú)論是臟腑內(nèi)傷還是跌撲閃挫，或是外感六淫均可因痰瘀阻絡(luò)而致痹。由于痰濁、瘀血的形成在RA的發(fā)生發(fā)展及病理改變中起到重要作用，致其最終形成疑難頑癥。這也是在RA的病變過(guò)程中，由于正氣虧虛、無(wú)力祛邪，并受內(nèi)外之邪襲擾等多種因素作用后的病機(jī)轉(zhuǎn)歸，RA痰瘀阻絡(luò)大多出現(xiàn)在疾病后期，痰濁、瘀血等相互搏結(jié)，日久蘊(yùn)結(jié)成毒往往成為致病關(guān)鍵所在［2］，也是RA的核心病機(jī)之一。

2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)的辨治大法

2．1 扶正祛邪，緩急止痛，標(biāo)本兼顧

由于本病常為內(nèi)在正氣虧虛(以氣血兩虛、肝腎虧虛、脾腎陽(yáng)虛為主)，復(fù)感外邪，或直接侵入筋骨、肌肉、關(guān)節(jié)且黏滯纏綿不去的狀態(tài)，日久成痹且傷臟傷腑，因此治療上強(qiáng)調(diào)扶正祛邪，緩急止痛。扶正是為了更好的祛邪，常用益氣、養(yǎng)血、補(bǔ)肝、健脾、溫腎之法，其中益氣、養(yǎng)血以祛風(fēng)，補(bǔ)肝以強(qiáng)筋，健脾以祛濕，溫腎以散寒。如被后世醫(yī)家作為扶正祛邪代表方的獨(dú)活寄生湯，既能祛風(fēng)散寒除濕，同時(shí)又兼具補(bǔ)氣血、滋肝腎之效。還有如八珍湯合蠲痹湯，或四君子湯，或當(dāng)歸補(bǔ)血湯，或六味地黃丸合獨(dú)活寄生湯，或右歸丸等加減治療，均可收良效。祛邪主要以散寒、祛風(fēng)、除濕為主。對(duì)因邪盛(以風(fēng)寒濕為主)所致的疼痛、腫脹等癥狀明顯者，在扶正治本同時(shí)加以緩急止痛治其標(biāo)，常用方如烏頭湯、桂枝芍藥知母湯、宣痹湯、四妙勇安湯等。并根據(jù)感邪性質(zhì)、輕重緩急隨證加減，如風(fēng)勝者加秦艽、徐長(zhǎng)卿、桑枝、威靈仙、防風(fēng)等;寒勝者加制附片、淫羊藿、細(xì)辛等;濕勝者可加茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)、薏苡仁等。

扶正與祛邪的權(quán)衡需根據(jù)臨證之時(shí)感邪性質(zhì)結(jié)合患者自身體質(zhì)特點(diǎn)與恢復(fù)狀況及臨床轉(zhuǎn)歸而立，達(dá)到標(biāo)本兼顧。

2．2 活血祛瘀，豁痰通絡(luò)

針對(duì)RA的病機(jī)特點(diǎn)及病理特征運(yùn)用活血化瘀、豁痰通絡(luò)立法可使得血絡(luò)瘀滯得行，氣機(jī)得暢，絡(luò)通無(wú)阻，痰散瘀解，病邪得除，還能改善臨床癥狀及生化指標(biāo)。

由于久病后病邪深伏臟絡(luò)腑絡(luò)，位深屬里，此時(shí)氣血津液的病理變化日趨凸顯，復(fù)因內(nèi)外之邪相合，形成痰瘀，傷及絡(luò)脈，阻滯不通，不通則痛、則腫，日久導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、變形、持續(xù)疼痛并逐漸加重，不易消除。此時(shí)以關(guān)節(jié)腫脹、刺痛或疼痛夜甚及關(guān)節(jié)皮下硬結(jié)、屈伸不利、關(guān)節(jié)局部膚色晦暗、變形等為主，皆因痰瘀阻滯絡(luò)脈所致。此時(shí)之病邪非祛風(fēng)勝濕、淡滲利水、通絡(luò)止痛之品能消，因此常以活血祛瘀、豁痰通絡(luò)立法，輔以淡滲利濕之品。多選用小活絡(luò)丹、身痛逐瘀湯、桃紅四物湯或滌痰蠲痹湯加減［2］(方用皂角刺、白芥子、膽南星、半夏、茯苓、當(dāng)歸、川芎、穿山甲、地龍、雞血藤、白花蛇舌草、忍冬藤、蒲公英、三棱、莪術(shù))。常加減以活血祛瘀、豁痰通絡(luò)為主的如三棱、莪術(shù)、丹參、夏枯草、白芥子、土茯苓、山慈菇、皂刺等使瘀痰得除;同時(shí)配合應(yīng)用如香附、黃芪等行氣之品，既所謂氣行則血行，血行則瘀通，通則不痛;配合防己、茯苓、白術(shù)、萆薢、澤瀉、薏苡仁等淡滲利濕之品，使?jié)袢t痰除;并可添加搜剔動(dòng)藥，常用蟲(chóng)蟻靈動(dòng)之品如全蝎、蜈蚣、土鱉蟲(chóng)、白花蛇、地龍等，使絡(luò)通痛止，瘀滯自除。

由于活血之品易傷正氣，使正氣更虛，因此用活血藥物時(shí)可以輔以扶正、養(yǎng)血之品。

2．3 辨證辨病相結(jié)合，中西醫(yī)合參，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)

RA的主要病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、血管翳形成，并出現(xiàn)關(guān)節(jié)的軟骨和骨破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失［3］。其病理復(fù)雜，病程較長(zhǎng)，后期病情較重，不能完全治愈，但經(jīng)積極規(guī)范治療后病情多可得到緩解。目前對(duì)RA的治療多提倡中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合的衷中參西法，以揚(yáng)長(zhǎng)避短，顯現(xiàn)中西醫(yī)理論交融匯通。

中醫(yī)辨證多偏重于正氣虧虛之本(肝腎、氣血虧虛、脾腎陽(yáng)虛)，亦注重痰、瘀、風(fēng)、寒、濕等實(shí)邪致病之標(biāo)。RA不同時(shí)期有不同的臨床證候，且感邪性質(zhì)、輕重緩急亦有別。因此，中醫(yī)辨證并非完全按照所規(guī)范的證型而辨，臨證時(shí)應(yīng)根據(jù)疾病的證候演變規(guī)律而論，治法亦有別。西醫(yī)辨病即借助西醫(yī)在診斷上的優(yōu)勢(shì)，用西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)以確診RA是最基本的內(nèi)容。中醫(yī)治療RA也常根據(jù)或借助西醫(yī)影像學(xué)檢查(早期以MRI為主)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(抗CCP抗本)、抗核周因子(APF)、急性炎性指標(biāo)(如ESR、C反應(yīng)蛋白)及DAS28評(píng)分等來(lái)判斷RA的活動(dòng)性及所處分期(急性期或緩急期)，從而決定中西醫(yī)的不同治法。同時(shí)同樣可借助RA的某些客觀指標(biāo)如晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)腫脹度、急性炎性指標(biāo)(如ESR、C反應(yīng)蛋白)、DAS28評(píng)分等來(lái)評(píng)判中醫(yī)治療效果。

辨證用藥方面，通過(guò)中醫(yī)辨證聯(lián)合非甾體抗炎藥(NSAIDs)或改善病情的抗風(fēng)濕藥(DMARDs)規(guī)范應(yīng)用。特別在后期可使用中藥調(diào)理患者全身情況，并結(jié)合人體正氣虧虛偏重之不同，通過(guò)調(diào)整臟腑功能及氣血陰陽(yáng)之盛衰，達(dá)到扶正固本、緩解臨床癥狀、防止病情進(jìn)展的目的。同時(shí)也可使聯(lián)合用藥后能較好地發(fā)揮協(xié)同作用，體現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

辨病分期用藥方面，RA的早期亦即是活動(dòng)期，以疼痛、腫脹、晨僵為主。中醫(yī)認(rèn)為此期以正虛邪盛為主，治療多以扶正(固本)祛邪立法，并可按氣血不足、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛之不同辨證，同時(shí)還需根據(jù)感邪性質(zhì)之不同選用相應(yīng)祛邪藥。常用如扶正為主的補(bǔ)血湯、黃芪桂枝五物湯，以祛邪為主的烏頭湯、宣痹湯、桂枝芍藥知母湯等，同時(shí)可酌加白花蛇、地龍等蟲(chóng)類藥及乳香、沒(méi)藥、雞血藤等活血止痛之品，并聯(lián)合使用NSAIDs及DMARDs以較好地緩解癥狀。晚期亦即緩解期，此期疼痛可稍緩解，但關(guān)節(jié)腫脹變形不易消退，多為痰瘀留滯關(guān)節(jié)局部，日久不去而致。此期病理改變多以侵蝕骨及關(guān)節(jié)軟骨為主，往往因痰瘀日久而致關(guān)節(jié)軟骨或骨質(zhì)破壞及關(guān)節(jié)變形，此期可以二陳湯合桃紅四物湯或身痛逐瘀湯加減治療。多選用祛痰瘀藥如白芥子、膽南星、僵蠶等，對(duì)于有骨質(zhì)破壞及關(guān)節(jié)變形者多選用骨碎補(bǔ)、自然銅、補(bǔ)骨脂、生牡蠣等［4］;同時(shí)聯(lián)合使用DMARDs或植物類抗風(fēng)濕藥如白芍總苷、雷公藤制劑、青風(fēng)藤制劑等維持治療。

3 小結(jié)

綜上所述，RA的病機(jī)可概括為虛、邪、痰、瘀等方面。在其發(fā)病、病情進(jìn)展等過(guò)程中以正氣虧虛為本、邪氣盛為標(biāo)，痰瘀阻絡(luò)為內(nèi)外之邪相合后的病機(jī)轉(zhuǎn)歸，從而決定了RA纏綿難愈、易反復(fù)的臨床特點(diǎn)。因此以扶正固本貫穿于RA治療始終，并根據(jù)感邪性質(zhì)之輕重緩急、正邪消長(zhǎng)平衡狀態(tài)等靈活遣方選藥，避輕就重。特別是在RA的后期主要針對(duì)痰瘀阻絡(luò)的病機(jī)特點(diǎn)以活血祛瘀、豁痰通絡(luò)立法，通過(guò)中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合，分期聯(lián)合用藥，體現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，從而達(dá)到有效緩解病情并阻止病情進(jìn)展的目的。

［1］王紅權(quán)，陳龍全．白細(xì)胞介素家族在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的表達(dá)意義［J］．中國(guó)免疫學(xué)雜志，2011，27(12):1113-1115．

［2］劉維，王朝旭．從葉天士“久病入絡(luò)”思想辨治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎痰瘀痹阻證［J］．中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2012，18(8):865-866．

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南［J］．中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14(4):265-270．

［4］王承德，沈丕安，胡蔭奇．實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)［M］．2版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:507．

Treatment of Rheumatoid Arthritis from Deficiency，Phlegm and Blood Stasis

WANG Hong-quan，ZHAN Jie
(Jing Men NO．2 People’s Hospital，Jingmen 448000，China)

Deficiency，Pathogenic qi，Phlegm，Blood stasis occupy an important role in the development and pathological change of Rheumatoid Arthritis(RA)．Deficiency of Vital qi is the inherent cause of RA，Excess of Pathogenic qi is the Pathogenesis of RA external factors，F(xiàn)or the manifestation of disease;Syndrome of Phlegm and Blood stasis blocking collaterals is the internal cause and extrinsic cause on the interaction in the Pathogenesis sequelae．Treatment based on syndrome differentiation often strengthening vital qi to eliminate pathogenic factor，stop pain，treating both manifestation and root cause of disease;promoting blood circulation for removing blood stasis;expelling phlegm for removing obstruction in collaterals as method of treatment;using the strengthening and consolidating body resistance throughout the RA treatment．While the use of TCM treatment based on disease differentiation and Western medicine disease differentiation treatment combined with，according to the level of the pathogenic qi，combination drug therapy．It reflects TCM and Western medicine cross references，complementary advantages，thereby effectively alleviate and prevent disease progression．

Rheumatoid Arthritis;Deficiency of vital qi;Excess of pathogenic qi;Syndrome of phlegm and blood stasis blocking collaterals; Treatment based on syndrome differentiation

R593．22

A

1006-3250(2016)02-0169-02

2015-05-17

王紅權(quán)(1982-)，男(土家族)，湖北宣恩人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中西醫(yī)結(jié)合防治風(fēng)濕病的臨床與基礎(chǔ)研究。

△通訊作者:詹 杰，E-mail:479049726@qq．com。