任存霞，麻春杰

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)教研室，呼和浩特 010059)

米子良用經(jīng)方治療婦科疾病經(jīng)驗(yàn)舉隅*

任存霞，麻春杰

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)教研室，呼和浩特 010059)

探討米子良教授用經(jīng)方治療婦科疾病臨證經(jīng)驗(yàn)。米子良診治婦科疾病的傷寒學(xué)術(shù)特點(diǎn)概括有三:一是法仲景，妙用桂枝;二是治絡(luò)病，善用蟲(chóng)藤;三是療婦疾，每以活血利水。故以經(jīng)方治療癥瘕、絕經(jīng)前后諸癥、乳癖為例，與同道分享治療心得，以期提高臨證水平。

經(jīng)方;婦科疾病;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);米子良

米子良教授是內(nèi)蒙古地區(qū)著名中醫(yī)專家，是內(nèi)蒙古自治區(qū)首批老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。米子良一直在中醫(yī)教學(xué)、臨床、科研的工作崗位上辛勤耕耘，享受政府特殊津貼，2008年獲得“內(nèi)蒙古地區(qū)名老中醫(yī)”稱號(hào)。其臨證擅用經(jīng)方治療婦科病、脾胃病，每獲桴效，深得病家稱道。本文略舉其用經(jīng)方治療癥瘕、絕經(jīng)前后諸癥、乳癖等驗(yàn)案一二，與同道分享。

1 診治婦科疾病的傷寒學(xué)術(shù)特點(diǎn)

1.1 法仲景，妙用桂枝

臨證每遇疑難問(wèn)題，米子良經(jīng)常研讀中醫(yī)經(jīng)典之作《傷寒雜病論》，對(duì)張仲景妙用桂枝溫通尤加重視。張仲景重視人體陽(yáng)氣，桂枝配甘草辛甘合化為陽(yáng)，溫通心陽(yáng)(如桂枝甘草類方)。人體的病理產(chǎn)物，如瘀血、痰濕、水飲的消除，亦離不開(kāi)桂枝溫通之效(如桃核承氣湯、溫經(jīng)湯、桂枝茯苓丸、苓桂術(shù)甘湯等都配以桂枝)。婦人生理以血為本，《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰:“血?dú)庹撸矞囟鴲汉?，寒則泣不能流，溫則消而去之?！眿D人的胞宮有喜溫怕寒的特性。故受張仲景啟發(fā)，婦科疾病無(wú)論病性寒熱，均佐以溫通之法，往往事半功倍，臨床療效顯著。

1.2 治絡(luò)病，善用蟲(chóng)藤

張仲景《傷寒雜病論》中已認(rèn)識(shí)到絡(luò)實(shí)證(如旋覆花湯證及鱉甲煎丸證)及絡(luò)虛證(如當(dāng)歸四逆湯證，且已運(yùn)用蟲(chóng)類藥治療絡(luò)病?，F(xiàn)代有學(xué)者研究認(rèn)為［1］，絡(luò)病診察體會(huì)是“久”，病程較長(zhǎng)，“瘀”為血瘀或津凝之瘀象，“痛”主要是自覺(jué)癥狀。而輸卵管不通與久病入絡(luò)之說(shuō)相吻合。故米子良治療涉及輸卵管疾病常采用通絡(luò)法，遵張仲景除采用蟲(chóng)類藥還取類比象，選用藤本類中藥。在清熱利濕常規(guī)基礎(chǔ)上加用通絡(luò)法，穿山甲、紅藤、路路通、絲瓜絡(luò)等也是必配之品。

1.3 療婦疾，每以活血利水

米老認(rèn)為當(dāng)歸芍藥散是四物湯與五苓散合方，四物湯養(yǎng)血活血，五苓散利水，合之則養(yǎng)血活血利水。既可養(yǎng)血活血調(diào)厥陰肝，又可滲濕利水調(diào)太陰脾。臨床常運(yùn)用于婦科月經(jīng)不調(diào)、月經(jīng)前后諸癥、痛經(jīng)、腹痛等諸患。

2 用經(jīng)方辨治婦科疾病經(jīng)驗(yàn)拾萃

2.1 桂枝茯苓丸加減治療婦科癥瘕

癥瘕指腹腔內(nèi)癥塊，以隱見(jiàn)腹內(nèi)、按之形征可驗(yàn)、堅(jiān)硬不移、痛有定處者為癥;聚散無(wú)常，推之游移不定、痛無(wú)定處者為瘕。一般以血積則為癥，氣聚則為瘕?！秹凼辣Ｔ分^:“不能移動(dòng)者是癥，或有或無(wú)，或上或下，或左或右者，是瘕。氣不能成塊，塊乃有形之物，痰與食積死血，此理曉然。［2］”即屬此類病癥。癥，堅(jiān)硬成塊，固定不移，推揉不散，痛有定處，病屬血分;瘕，痞滿無(wú)形，時(shí)聚時(shí)散，推揉轉(zhuǎn)動(dòng)，痛無(wú)定處，病屬氣分。多因臟腑不和，氣機(jī)阻滯，瘀血內(nèi)停，氣聚為瘕，血結(jié)為癥，以氣滯、血瘀、痰濕及毒熱為多見(jiàn)。米子良認(rèn)為，癥瘕辨證要點(diǎn)是按包塊的性質(zhì)、大小、部位、病程的長(zhǎng)短、兼癥和月經(jīng)情況辨其在氣在血，屬于痰濕還是熱毒。治療大法以活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)為主，常用桂枝茯苓丸合凌霄花加減，佐以行氣化痰兼調(diào)寒熱。但又必須根據(jù)患者體質(zhì)強(qiáng)弱、病之久暫酌用攻補(bǔ)，或先攻后補(bǔ)，或先補(bǔ)后攻，或攻補(bǔ)兼施等法，隨證施治，并需遵循“衰其大半而止”的原則，不可一味地猛攻峻伐，以免損傷元?dú)狻?/p>

案1:趙某，女，45歲，2009年5月11日初診:患者自訴附院B超示子宮肌瘤3.8×4.4 cm，慢性盆腔炎。平素月經(jīng)提前5～7 d，量多色暗，夾有血塊。末次月經(jīng)2009年5月4日，行經(jīng)6 d，現(xiàn)少腹痛、尿頻、腰困、舌偏暗、苔白、脈弦澀，證屬濕瘀阻滯成癥。處方:桂枝8 g，茯苓12 g，丹皮10 g，赤芍15 g，桃仁10 g，夏枯草15 g，烏藥15 g，烏賊骨15 g，紅藤15 g，益智仁12 g，薏苡仁15 g，水煎服，每日1劑。

2009年6月5日二診:服上方22劑，諸癥減輕，自訴2009年5月30日經(jīng)潮，量中，色暗，行經(jīng)5d。B超示子宮肌瘤2.1×3.0 cm，上方見(jiàn)效繼服10劑，后改湯劑桂枝茯苓丸調(diào)服2個(gè)月而愈。

按:桂枝茯苓丸出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》，功效為活血化瘀，緩消癥塊。徐彬《金匱要略論注》認(rèn)為本方配伍巧妙，桂枝、芍藥一陰一陽(yáng)，茯苓、丹皮一氣一血，調(diào)其寒溫，扶其正氣。瘕之初必因寒，桂枝化氣而消其本寒;瘕之成，必挾濕熱為窠囊，苓滲濕氣，丹清血熱;芍藥斂肝而扶脾，使其統(tǒng)血，達(dá)養(yǎng)正祛邪之功。凌霄花《本經(jīng)逢原》認(rèn)為:“凌霄花，癥瘕血閉，血?dú)獯掏矗O風(fēng)惡瘡多用之，皆取其散惡血之功也。［3］”本品辛散行血，能破瘀血、通經(jīng)脈、散癥瘕、消腫痛。本案患者在桂枝茯苓丸改湯劑基礎(chǔ)上加夏枯草、烏藥疏肝理氣以助祛瘀;烏賊骨味咸澀性微溫，主要用于收斂止血。張錫純認(rèn)為，烏賊骨既能通經(jīng)血，又能補(bǔ)益腎經(jīng)，固澀下焦［4］，故子宮肌瘤經(jīng)血多者常用之。紅藤清熱利濕為治腹痛要藥，用以治療慢性盆腔炎;益智仁、薏苡仁溫腎健脾利濕，諸藥配伍共達(dá)化瘀利濕消癥之效，見(jiàn)效后湯劑改丸劑以緩圖之?，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果證實(shí)，桂枝茯苓丸具有催乳素釋放激素(LHRH)類似物及抗雌激素作用［5］，并具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛、松弛子宮平滑肌及抗炎［6］作用。

2.2 柴胡加龍骨牡蠣湯治療絕經(jīng)期前后諸證

婦女在絕經(jīng)期前后，圍繞月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)出現(xiàn)的如烘熱汗出、煩躁易怒、潮熱面紅、眩暈耳鳴、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢腫、情志不寧等癥狀，稱為“絕經(jīng)期前后諸證”，又稱“經(jīng)斷前后諸證”。絕經(jīng)期臟腑生理功能衰退，往往首先表現(xiàn)為脾氣先虛，脾虛運(yùn)化無(wú)力，精不足則腎失養(yǎng)，多為腎陰虛。陰虛則“水不涵木”，肝陽(yáng)上亢，故頭暈、頭痛;陰虛則不能制心火，故心悸驚恐;陰虛則內(nèi)熱，故煩躁、發(fā)熱、汗出等。日久肝血虛而氣偏盛則肝郁煩躁易怒，這種惡性循環(huán)終致月經(jīng)紊亂，用常法補(bǔ)腎陰平肝陽(yáng)往往見(jiàn)效慢。米子良常用柴胡加龍骨牡蠣湯治療婦女絕經(jīng)期前后諸證，并結(jié)合臨床實(shí)踐，認(rèn)為張仲景本意是合方使用產(chǎn)生的本方，以肝膽為主，又兼涉少陰、太陽(yáng)、太陰、陽(yáng)明。認(rèn)為柴胡加龍骨牡蠣湯是張仲景小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、苓桂甘栆湯多方合成化裁而來(lái)，具有理肝、健脾、化飲、調(diào)陰陽(yáng)、調(diào)膽胃、助升降、和肝膽、鎮(zhèn)驚止悸之功效。柴胡加龍骨牡蠣湯包含桂枝加龍骨牡蠣湯之意，桂枝加龍骨牡蠣湯在《金匱要略》中主治男子失精和女子夢(mèng)交。柴胡加龍骨牡蠣湯既可調(diào)肝理脾又可調(diào)和陰陽(yáng)，治療生殖系統(tǒng)疾病亦獲良效。

案2:王某，女，49歲，2012年3月17日初診:患者近年來(lái)時(shí)烘熱、汗出、心煩易怒、胸悶、胃脘脹悶、渾身不適、乏力、手足腫脹、脈弦、舌質(zhì)偏紅苔膩等，閉經(jīng)1年余，高血壓病史10年。中醫(yī)診斷絕經(jīng)期前后諸證，辨證屬肝旺脾弱、陰陽(yáng)失和，治宜疏肝健脾、調(diào)和陰陽(yáng)。處方:醋柴胡12 g，炒黃芩9 g，半夏12 g，黨參25 g，龍骨20 g(打碎)，牡蠣20 g(打碎)，茯苓15 g，桂枝12 g，大黃5 g，炒干姜3g，黃連6 g，麥冬12 g，五味子12 g，葛根30 g，全栝樓20 g，炙甘草12 g，大棗12枚，生姜3片，水煎服每日1劑。3月21日復(fù)診:服上方3劑，胃脘脹悶、烘熱、心煩易怒好轉(zhuǎn)，繼服20余劑諸癥除。

按語(yǔ):婦女一生分為青春期、中年期、暮年期三個(gè)階段，青春期病理重在腎，中年期病理重在肝，暮年期病理重在脾。更年期綜合征患者多為中年或暮年時(shí)期，故在治療上應(yīng)注重肝脾的調(diào)節(jié)。人在中、暮年時(shí)期，由于人事環(huán)境復(fù)雜，多肝氣郁結(jié)、肝陽(yáng)亢旺。肝木為病多及脾土，終致肝旺脾弱，陰陽(yáng)失和。故調(diào)肝脾、和陰陽(yáng)為治療本病之大法。臨床表現(xiàn)多見(jiàn)月經(jīng)紊亂，精神抑郁，兩脅脹痛，頭暈?zāi)垦?，性情煩躁，烘熱，自汗出，渾身不適，醫(yī)家每以補(bǔ)腎治之。米子良認(rèn)為，足厥陰肝經(jīng)環(huán)陰器，抵小腹，病入厥陰，肝失條達(dá)，氣機(jī)不利，往往陰陽(yáng)失調(diào)產(chǎn)生虛實(shí)夾雜、肝脾失調(diào)、陰陽(yáng)失和之癥，用此方治療每獲良效。柴胡加龍骨牡蠣湯中參、苓、桂、姜棗補(bǔ)脾益氣血，后天充足則腎亦盛，腎強(qiáng)則肝不亢，同時(shí)配以龍牡、柴胡、黃芩、半夏調(diào)肝不克脾，從而臟腑氣血協(xié)調(diào)，是宗“絕經(jīng)后重在脾”之意而治本。

2.3 小柴胡湯合四逆散加減治療乳癖

乳癖，中醫(yī)病癥名，是以乳房有形狀大小不一的腫塊、疼痛，與月經(jīng)周期相關(guān)為主要表現(xiàn)的乳腺組織良性增生性疾病。以乳房腫塊和脹痛為主癥，常見(jiàn)于中青年婦女。米子良在臨床治療中，常從肝脾論治，疏肝理氣，調(diào)暢氣機(jī);活血化瘀，疏通乳絡(luò);化痰軟堅(jiān)，消腫散結(jié)。從肝脾治療乳癖，同時(shí)需了解腫塊的性質(zhì)、疼痛的特點(diǎn)、病情的虛實(shí)、體質(zhì)的強(qiáng)弱，靈活應(yīng)用攻補(bǔ)消散諸法調(diào)補(bǔ)元?dú)猓稣e，隨證加減。

案3:白某，女，37歲，2011年4月4日初診:患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院B超示雙乳腺增生(纖維瘤約3×2.6 cm)，甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)。癥見(jiàn)乳房時(shí)脹痛，兩乳房外側(cè)可摸到腫塊，質(zhì)較硬，表面光滑，邊緣不清，皮色不變，無(wú)熱感，推之可移;心煩易怒，眠差夢(mèng)多，胸悶善嘆息，月經(jīng)提前4～5 d，量中，行經(jīng)4～5 d。舌淡紅薄黃少津，脈沉細(xì)弦。中醫(yī)診斷乳癖，證屬肝郁氣滯、脾濕痰凝、痰氣結(jié)聚于乳絡(luò)所致，施以疏肝解郁散結(jié)、健脾化痰軟堅(jiān)之法。處方:生地15 g，柴胡10 g，赤芍15 g，丹參12 g，枳殼10 g，生牡蠣20 g，夏枯草15 g，昆布12 g，海藻12 g，山慈菇10 g，元參15 g，半夏8 g，黃芩10 g，白術(shù)10 g，水煎服每日1劑。6月27日二診:患者因在外地服用30付，諸證大減，隨證加減繼服50余劑調(diào)理而愈。

按:陽(yáng)明胃經(jīng)過(guò)乳房，足厥陰肝經(jīng)至乳下，足太陰脾經(jīng)行乳外，若情志內(nèi)傷、憂思惱怒則肝脾郁結(jié)，氣血逆亂，氣不行津，津液凝聚成痰;復(fù)因肝木克土，致脾不能運(yùn)濕，胃不能降濁則痰濁內(nèi)生;氣滯痰濁阻于乳絡(luò)則為腫塊疼痛。八脈隸于肝腎，沖脈隸于陽(yáng)明，若肝郁化火、耗損肝腎之陰則沖任失調(diào)。故本病的基本病機(jī)為氣滯痰凝、沖任失調(diào)，病在胃、肝、脾三經(jīng)。米子良認(rèn)為，乳腺疾病雖在體表，但與經(jīng)絡(luò)臟腑肝脾胃、沖任關(guān)系密切，肝氣郁結(jié)為其主要病機(jī)。女子乳頭屬肝，乳房屬胃，脾與胃相表里，肝氣宜疏泄條達(dá);若恚怒憂郁，思慮過(guò)度，肝脾受損，氣滯痰凝及血瘀，易出現(xiàn)乳房結(jié)塊脹痛。正如《外科正宗》云:“憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經(jīng)絡(luò)痞澀，聚結(jié)成核。［7］”《外癥醫(yī)案匯編》:“乳癥，皆云肝脾郁結(jié)，則為癖核。［8］”米子良常用小柴胡湯和四逆散合方調(diào)肝脾、化痰軟堅(jiān)。方中柴胡、黃芩、半夏，取小柴胡湯之意，配以四逆散用枳殼、赤芍合白術(shù)疏肝健脾;生地、丹參活血化瘀以散結(jié);牡蠣、夏枯草、海藻、昆布、山慈菇化痰軟堅(jiān)以散結(jié);元參清無(wú)名火毒。米子良在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，善于吸取現(xiàn)代醫(yī)藥研究之精華，如海藻、昆布等含碘藥可調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌功能，有助于刺激促黃體生成素的分泌，改善黃體功能，并可促使病態(tài)組織的崩潰和溶解，丹參可抑制膠原纖維合成，促進(jìn)纖維吸收，故臨證特意選用這些藥物，?？商岣忒熜?。

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R271．1

A

1006-3250(2016) 02-0263-02

2015-07-11

內(nèi)蒙古衛(wèi)生廳基金項(xiàng)目(201302047)

任存霞，女，教授，醫(yī)學(xué)碩士，碩士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床基礎(chǔ)教學(xué)與研究。