于德軍，劉麗晶，張阿新，田少華

（黑龍江省哈爾濱市第一醫(yī)院 1.骨外二科；2.婦產(chǎn)科，黑龍江 哈爾濱 161000）

腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣聯(lián)合萬(wàn)古霉素硫酸鈣骨水泥植入治療脛骨慢性骨髓炎的療效分析

于德軍1，劉麗晶2，張阿新1，田少華1

（黑龍江省哈爾濱市第一醫(yī)院 1.骨外二科；2.婦產(chǎn)科，黑龍江 哈爾濱 161000）

目的探討腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣聯(lián)合萬(wàn)古霉素硫酸鈣骨水泥植入治療脛骨慢性骨髓炎的臨床療效。方法2013年2月-2014年2月，哈爾濱市第一醫(yī)院30例脛骨慢性骨髓炎患者，給予封閉式負(fù)壓引流（VSD）、腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣聯(lián)合萬(wàn)古霉素硫酸鈣骨水泥植入治療，平均隨訪12個(gè)月。觀察治療的臨床療效、皮瓣修復(fù)情況及骨折愈合情況。結(jié)果臨床療效評(píng)估顯示，其中，19例優(yōu)、10例良、1例差，優(yōu)良率為96.7%。平均隨訪12個(gè)月，皮瓣與周圍皮膚色澤相似，皮瓣血運(yùn)好，無(wú)腫脹，骨折均達(dá)到骨性愈合。結(jié)論腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣聯(lián)合萬(wàn)古霉素硫酸鈣骨水泥植入治療脛骨慢性骨髓炎的療效顯著，尤其適用于伴軟組織缺損的脛骨慢性骨髓炎。

腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣；萬(wàn)古霉素硫酸鈣骨水泥；脛骨慢性骨髓炎；療效

創(chuàng)傷性骨髓炎由于致病菌的持續(xù)存在，機(jī)體就會(huì)出現(xiàn)以低反應(yīng)性炎癥、死骨及竇道形成為主要特征的臨床癥狀，并具有病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)等慢性遷延性疾病特點(diǎn)[1]。創(chuàng)傷所致的脛骨慢性骨髓炎因?yàn)楣钦鄹腥驹钪車@硬化骨和相對(duì)缺血的骨質(zhì)，外周為瘢痕化的軟組織，甚至伴有部分皮膚軟組織缺損、骨質(zhì)外露等，這些都給皮瓣修復(fù)、骨折愈合治療帶來(lái)較大的難度[2]。有報(bào)道稱，創(chuàng)傷后骨髓炎的發(fā)生率可達(dá)到4.5%～20.0%，并且治療復(fù)雜、困難，治療失敗率可高達(dá)30%[3]。哈爾濱市第一醫(yī)院對(duì)脛骨慢性骨髓炎患者，首先給予封閉式負(fù)壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）治療，待創(chuàng)面肉芽組織新鮮、感染控制后，再給予腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣聯(lián)合萬(wàn)古霉素硫酸鈣骨水泥植入治療，取得了較好的臨床效果，報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

2013年2月-2014年2月，本院30例脛骨慢性骨髓炎患者。其中，男性24例，女性6例；年齡10.4～47.3歲，平均（29.5±5.8）歲；病程3個(gè)月~5.5年，平均病程（9.5±2.0）個(gè)月；根據(jù)骨折部位劃分，脛骨上1/3段5例、中段12例、下1/3段13例。X線檢查顯示均為脛骨骨折局部感染，創(chuàng)面面積5 cm×8 cm～10 cm×17 cm，形成死骨或骨硬化，部分甚至出現(xiàn)空洞樣骨缺損。創(chuàng)面細(xì)菌分離培養(yǎng)結(jié)果顯示，18例金黃色葡萄球菌、6例陰溝桿菌、3例混合菌感染。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前進(jìn)行創(chuàng)面細(xì)菌分離培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，敏感抗生素結(jié)果出來(lái)之前，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用抗生素，待敏感抗生素結(jié)果出來(lái)之后，應(yīng)用敏感抗生素，做好營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。

1.2.2手術(shù)方法切開(kāi)病灶外皮膚，取出存留的異物，徹底切除炎性竇道，清除死骨、炎性肉芽組織、瘢痕組織，充分暴露骨感染部位，骨皮質(zhì)開(kāi)窗后進(jìn)入髓腔，切除死骨直至正常骨髓組織，鉆通硬化封閉的骨髓腔，鑿去硬化、無(wú)血供的骨質(zhì)，直至骨面血供良好為止。病變組織送檢，醫(yī)用碘伏浸泡骨髓腔及傷口約5min，雙氧水、生理鹽水沖洗傷口，使用髓腔沖洗器及慶大鹽水（8萬(wàn)單位慶大霉素及500ml生理鹽水）徹底沖洗。清創(chuàng)完成后，無(wú)菌臺(tái)上制備萬(wàn)古霉素骨水泥，40 g骨水泥粉加入4 g萬(wàn)古霉素，制成萬(wàn)古霉素骨水泥載藥鏈珠，直徑約5～10mm，待其固化后，沿著骨窗均勻填充至髓內(nèi)空腔。骨水泥填充后，根據(jù)切口大小、形態(tài)，設(shè)計(jì)、修剪負(fù)壓封閉引流敷料，確保負(fù)壓封閉引流敷料包裹所有引流管的端孔及側(cè)孔。負(fù)壓封閉引流敷料完全塞入清創(chuàng)后創(chuàng)面內(nèi)，并與骨水泥填塞入口、竇口周圍軟組織緊密貼合，生物透性粘貼薄膜封閉整個(gè)創(chuàng)面。確保負(fù)壓封閉引流正常，薄膜下沒(méi)有液體積聚，術(shù)后1周拆除負(fù)壓封閉引流敷料，若創(chuàng)面不新鮮、存在膿性滲出時(shí)，需重新清創(chuàng)、繼續(xù)引流，直至創(chuàng)面肉芽組織新鮮，感染得到控制。根據(jù)病灶部位、軟組織情況，選用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣覆蓋創(chuàng)面。

1.2.3術(shù)后處理根據(jù)竇道炎性滲出物細(xì)菌分離培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)用敏感抗生素治療。術(shù)后定期觀察創(chuàng)面顏色、肉芽生長(zhǎng)情況，以及炎性分泌物顏色與引流量，及時(shí)更換引流瓶，定期復(fù)查血常規(guī)、血沉及C反應(yīng)蛋白等，平均隨訪12個(gè)月，一旦發(fā)生骨質(zhì)缺損、骨不連等情況，進(jìn)行自體骨植骨術(shù)的骨骼重建治療。

1.3觀察指標(biāo)

平均隨訪12個(gè)月，觀察治療的臨床療效，以及皮瓣修復(fù)及骨折愈合情況。臨床療效分為優(yōu)：創(chuàng)面愈合良好，皮瓣成活，切口或皮瓣周圍無(wú)滲出，局部無(wú)紅腫熱痛，竇道閉合，局部無(wú)壓痛，X線檢查顯示無(wú)新病灶，無(wú)死骨殘留，髓腔無(wú)變窄，血沉、C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常；良：創(chuàng)面愈合較好，皮瓣成活，切口或皮瓣周圍少許滲出，局部有壓痛，但無(wú)紅腫熱痛，X線檢查顯示無(wú)新病灶，無(wú)死骨殘留，髓腔無(wú)變窄，血沉、C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常；差：創(chuàng)面愈合差，移植皮瓣部分發(fā)黑壞死，切口或皮瓣周圍有膿性滲出，伴紅腫熱痛，竇道未閉合，X線檢查顯示病灶仍存在，有死骨形成，髓腔內(nèi)有高密度影，血沉、C反應(yīng)蛋白未恢復(fù)正常。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)[4]。

2　結(jié)果

術(shù)后3個(gè)月隨訪，進(jìn)行臨床療效評(píng)估，結(jié)果顯示19例優(yōu)、10例良、1例差，優(yōu)良率為96.7%，1例由于骨缺損范圍較大，傷口長(zhǎng)時(shí)間滲液，皮瓣生長(zhǎng)不佳，因此臨床療效較差，采取擴(kuò)大范圍清創(chuàng)，進(jìn)行縮短復(fù)位植骨術(shù)治療，最終治愈。平均隨訪12個(gè)月，皮瓣與周圍皮膚色澤相似，皮瓣血運(yùn)好，無(wú)腫脹，骨折均達(dá)到骨性愈合。

3　討論

脛骨慢性骨髓炎的治療以清除病灶、摘除死骨，清除增生瘢痕及壞死組織，待肉芽組織新鮮、感染控制后，再修復(fù)骨缺損，達(dá)到臨床治愈為原則[5]。但是，脛骨慢性骨髓炎作為一種慢性遷延性疾病，治療過(guò)程中會(huì)遇到抗生素沖洗引流容易造成引流不暢，并且無(wú)法完整清除致病菌及壞死物；單純抗生素骨水泥植入無(wú)法保證病灶周圍軟組織套件，給軟組織修復(fù)帶來(lái)較大麻煩；開(kāi)放性植骨多需要配合長(zhǎng)期全身抗生素治療，容易產(chǎn)生毒副作用，機(jī)體也會(huì)產(chǎn)生耐藥性[6]。

封閉式負(fù)壓引流是全方位、不留死腔的引流方式，通過(guò)持續(xù)負(fù)壓引流，有效的清除滲出液及壞死組織，減少壞死組織及毒素的吸收，避免創(chuàng)面的二次打擊，改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，加速腔隙閉合及創(chuàng)面愈合[7]，另外，生物透性薄膜方便創(chuàng)面觀察，有效避免交叉感染，這些不僅減少醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)擔(dān)，還提高患者生活質(zhì)量及術(shù)后恢復(fù)[8]。

萬(wàn)古霉素骨水泥中是從骨水泥載體中釋放抗生素，局部可以達(dá)到長(zhǎng)期、有效的殺菌作用，避免全身應(yīng)用抗生素；骨水泥填充有效清除清創(chuàng)的空腔，恢復(fù)骨的內(nèi)在力學(xué)結(jié)構(gòu)，有效避免病理性骨折的發(fā)生；骨水泥能夠刺激骨愈合、肉芽組織生長(zhǎng)，為骨與軟組織修復(fù)創(chuàng)造條件[9]。

脛骨慢性骨髓炎在軟組織缺損、慢性炎癥作用下，病灶局部血運(yùn)較差，因而感染不易控制、骨折不易愈合。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣具有4套供血系統(tǒng)，呈多源性、節(jié)段性分布，不存在與皮神經(jīng)干全長(zhǎng)完全一致的伴行血管，其節(jié)段動(dòng)脈不僅供應(yīng)皮神經(jīng)，還分支至皮神經(jīng)臨近皮膚，并與臨近皮膚血管網(wǎng)形成豐富的交通支，這種側(cè)支吻合方式為神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的成活，提供形態(tài)結(jié)構(gòu)依據(jù)。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)不僅修復(fù)了皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，降低了感染幾率，還提供豐富血運(yùn)的軟組織床，增加病灶局部血供及抗感染能力，為骨折愈合創(chuàng)造有利條件。

皮瓣設(shè)計(jì)要合理，確保腓腸神經(jīng)位于皮瓣的軸心線，盡量包含營(yíng)養(yǎng)皮神經(jīng)及小隱靜脈的營(yíng)養(yǎng)血管。切取皮瓣時(shí)，應(yīng)用銳性分離，避免鈍性分離及電刀分離導(dǎo)致的血管損傷。皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)角度應(yīng)盡量小，長(zhǎng)度應(yīng)盡量短，皮瓣下注意止血，局部充分引流，避免皮瓣下血腫的發(fā)生。

徹底清創(chuàng)后，植入萬(wàn)古霉素骨水泥，局部達(dá)到高濃度殺菌作用，同時(shí)充分負(fù)壓引流，及時(shí)清除壞死組織及膿性滲出，為創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)提供有利條件，然后給予腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)術(shù)治療。本研究臨床療效評(píng)估顯示：其中，19例優(yōu)、10例良、1例差，優(yōu)良率為96.7%。平均隨訪12個(gè)月，皮瓣與周圍皮膚色澤相似，皮瓣血運(yùn)好，無(wú)腫脹，骨折均達(dá)到骨性愈合，結(jié)果表明腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣聯(lián)合萬(wàn)古霉素硫酸鈣骨水泥植入治療脛骨慢性骨髓炎的療效顯著，尤其適用于伴軟組織缺損的脛骨慢性骨髓炎，明顯縮短治療周期，減少全身抗生素應(yīng)用量，這與上述文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。

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（張西倩編輯）

Efficacy of implantation of sural nerve nutritional vessel flap combined with Vancomycin sulfate calcium bone cement for treatment of chronic tibial osteomyelitis

De-jun Yu1，Li-jing Liu2，A-xin Zhang1，Shao-hua Tian1
（1.The Second Department of Orthopedics，2.Department of Obstetrics and Gynecology，the First Hospital of Harbin，Harbin，Heilongjiang 161000，China）

Objective To study the clinical efficacy of implantation of sural nerve nutritional vessel flap combined with Vancomycin sulfate calcium bone cement for treatment of chronic tibial osteomyelitis.Methods Thirty patients with chronic tibial osteomyelitis in our hospital from Feb.2013 to Feb.2014 were treated with vaccum sealing drainage（VSD）and implantation treatment of sural nerve nutritional vessel flap combined with Vancomycin sulfate calcium bone cement.The clinical efficacy，flap repair and fracture healing were observed on the average follow-up of 12months.Results The clinical efficacy evaluation of the treatment showed that 19 cases were excellent，10 cases were good and 1 case was poor，and the excellent and good rate was 96.7%.The flap and surrounding skin color was similar，the blood supply of the flap was good without swelling，and all the fractures obtained bony union. Conclusions The implantation of sural nerve nutrition vessel flap combined with Vancomycin sulfate calcium bone cement has significant efficacy in the treatment of chronic tibial osteomyelitis，especially suitable for that with soft tissue defect.

sural nerve nutrition vessel flap；Vancomycin sulfate calcium bone cement；chronic tibial osteomyelitis；efficacy

R 681.2

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.14.024

1005-8982（2016）14-0122-03

2016-01-27

田少華，E-mail：tsh1966@sohu.com