劉若傳，韓俊，王麗杰，朱寶財(cái)，孫德峰

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院三部麻醉科遼寧大連116600）

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腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)中嚴(yán)重低血壓的麻醉處理及分析

劉若傳，韓俊，王麗杰，朱寶財(cái)，孫德峰

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院三部麻醉科遼寧大連116600）

摘要：目的總結(jié)9例全身麻醉腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)中突發(fā)嚴(yán)重低血壓的成功處理經(jīng)驗(yàn)，并探討其發(fā)生原因。方法選擇9例［美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ、Ⅱ］食管裂孔疝患者在全身麻醉下行腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)患者無(wú)創(chuàng)血壓、心率、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓以及有創(chuàng)動(dòng)脈壓。記錄手術(shù)期間患者發(fā)生嚴(yán)重低血壓的時(shí)機(jī)、治療措施和效果。結(jié)果9例患者術(shù)中嚴(yán)重低血壓得到有效控制，術(shù)后無(wú)不良反應(yīng)及并發(fā)癥。結(jié)論全身麻醉腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)中突發(fā)嚴(yán)重低血壓，只要發(fā)現(xiàn)及時(shí)，快速診斷，處理正確，均可以有效糾正，保證手術(shù)安全完成。全身麻醉腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)中行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)十分必要。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；食管裂孔疝；嚴(yán)重低血壓；

國(guó)外食管裂孔疝的臨床發(fā)病率為4.5%～15.0%，國(guó)內(nèi)的發(fā)病率為3.3%［1］，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展使微創(chuàng)食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)成為可能。其在美國(guó)比較常見(jiàn)，而在國(guó)內(nèi)僅少數(shù)醫(yī)院開(kāi)展。隨著腹腔鏡外科技術(shù)的發(fā)展與成熟，腹腔鏡手術(shù)治療食管裂孔疝得到迅速推廣。盡管腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)后有42%的高復(fù)發(fā)率，但是腹腔鏡治療食管裂孔疝仍然是安全可行的［2］，其在臨床上應(yīng)用越來(lái)越多。但術(shù)中應(yīng)用電刀或者超聲刀等器械分離疝囊及膈肌腳容易引起膈肌破裂，腹腔內(nèi)壓力驟降，胸腔內(nèi)壓力驟升，導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。2014年6 月-2015年10月本院在全身麻醉腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)中成功處理突發(fā)嚴(yán)重低血壓9例，本研究主要分析其發(fā)生的原因及處理方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年6月-2015年10月在本院擇期行全身麻醉腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)的患者9例。年齡52～74歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)。氣道Mallampati分級(jí)Ⅰ、Ⅱ，體重指數(shù)（body mass index， BMI）19.5～26.0 kg/m2，術(shù)前5例有高血壓病史，經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)治療穩(wěn)定后擇期手術(shù)，9例患者均無(wú)肝、腎等重要臟器的器質(zhì)性病變及并發(fā)癥，其他檢查均正常。

1.2麻醉方法

采用加強(qiáng)單腔氣管內(nèi)插管全身麻醉。入室后開(kāi)放上肢靜脈，監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓（blood pressure，BP）、心率（heart rate，HR）、脈搏血氧飽和度（saturation of pulse oxygen，SPO2）、呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal carbon dioxide pressure，PETCO2）。平臥位，面罩吸氧去氮后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射咪達(dá)唑侖、舒芬太尼、依托咪酯，患者呼之不應(yīng)后靜脈注射非去極化肌松劑順阿曲庫(kù)銨，待肌松完全起效后行氣管插管。術(shù)中持續(xù)泵注瑞芬太尼、丙泊酚和順阿曲庫(kù)銨。所有患者行中心靜脈和橈動(dòng)脈置管，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和動(dòng)脈壓。

1.3嚴(yán)重低血壓的發(fā)生時(shí)機(jī)及處理方法

嚴(yán)重低血壓都是發(fā)生在手術(shù)分離疝囊及膈肌腳操作過(guò)程中，由于手術(shù)電刀或者超聲刀不慎將膈肌擊穿，腹內(nèi)壓驟降，胸腔內(nèi)壓驟升，突發(fā)嚴(yán)重低血壓。發(fā)現(xiàn)后應(yīng)立即中止手術(shù)操作，給予麻黃堿6 mg靜脈注射，甲氧明3μg/（kg·h）持續(xù)泵住，同時(shí)開(kāi)放鞘卡，降低腹內(nèi)壓，變換體位為平臥位，并行快速補(bǔ)液，嚴(yán)重低血壓均得到有效糾正，患者術(shù)中需要根據(jù)血壓情況持續(xù)泵注甲氧明以維持血壓。

2　結(jié)果

9例患者術(shù)中嚴(yán)重低血壓均得到有效糾正，手術(shù)順利完成，有3例術(shù)中發(fā)生≥2次突發(fā)嚴(yán)重低血壓，經(jīng)處理后手術(shù)順利進(jìn)行，患者返回病房后未再發(fā)生低血壓。

3　討論

近年來(lái)，微創(chuàng)外科蓬勃發(fā)展，腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)和胃底折疊術(shù)是只需重建（不需切除且無(wú)需取標(biāo)本）的手術(shù)，而且圖像可放大，光照良好，可在狹小間隙內(nèi)操作，因這些突出的優(yōu)勢(shì)而迅速成為食管裂孔疝的首選手術(shù)方式［3］。腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)具有創(chuàng)傷小、耐受好、并發(fā)癥發(fā)生率低、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［4］，并且腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)提供極好的患者滿(mǎn)意度以及完美解決患者的臨床癥狀，90%患者術(shù)后預(yù)后有著極低的發(fā)病率和死亡率［5］，隨著腹腔鏡的進(jìn)步，腹腔鏡下施行外科手術(shù)的機(jī)會(huì)日益增多。腹腔鏡手術(shù)在給患者帶來(lái)諸多好處的同時(shí)，也給術(shù)中麻醉管理帶來(lái)一定的風(fēng)險(xiǎn)，腹腔鏡手術(shù)所需氣的腹導(dǎo)致腹內(nèi)壓增高和二氧化碳CO2吸收后的作用可引起一系列的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮，兒荼酚胺釋放增加，勢(shì)必通過(guò)傳導(dǎo)影響肺循環(huán)，從而引起體循環(huán)阻力升高，導(dǎo)致血壓、心率升高?？刂坪粑词┬姓龎和?，氣道內(nèi)壓上升，使氣腹中受到腹部壓迫業(yè)已增加的氣道內(nèi)壓進(jìn)一步升高，肺順應(yīng)性降低，胸腔內(nèi)壓也相應(yīng)增加，靜脈回流量降低，心搏出量減少，給循環(huán)系統(tǒng)帶來(lái)影響。而腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)在進(jìn)行疝囊及膈肌腳分離的過(guò)程中，如果不慎將膈肌損傷，由于腹內(nèi)壓高于胸腔內(nèi)壓，導(dǎo)致腹腔內(nèi)CO2氣體快速進(jìn)入胸腔，引起胸腔內(nèi)壓力快速上升，胸腔內(nèi)肺臟、大的血管以及心臟受到壓迫，引起血壓劇烈下降。該現(xiàn)象應(yīng)該是術(shù)者最先發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)和麻醉醫(yī)生溝通，讓麻醉醫(yī)生應(yīng)提前采取措施。因此有創(chuàng)的動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)在全身麻醉腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)中十分必要，有創(chuàng)的動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)可以實(shí)時(shí)地反應(yīng)循環(huán)波動(dòng)狀況，麻醉醫(yī)生可以根據(jù)有創(chuàng)的循環(huán)波動(dòng)狀況決定如何處理。本院在術(shù)中發(fā)現(xiàn)發(fā)生嚴(yán)重低血壓后立即中止手術(shù)操作，給予麻黃堿6 mg靜脈注射，甲氧明3μg/（kg·h）根據(jù)血壓情況持續(xù)泵注或適當(dāng)調(diào)整泵注速度，同時(shí)開(kāi)放鞘卡，降低腹內(nèi)壓，避免CO2持續(xù)進(jìn)入胸腔，及時(shí)變換體位為平臥位或頭低位，促使回心血量增加，并行快速補(bǔ)液，嚴(yán)重低血壓在短時(shí)間內(nèi)均得到有效糾正。但2015年10月美國(guó)佛羅里達(dá)醫(yī)院外科主任、美國(guó)胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會(huì)前任主席Steve Eubanks教授來(lái)本院進(jìn)行全身麻醉腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)學(xué)術(shù)交流過(guò)程中，針對(duì)患者術(shù)中發(fā)生低血壓的處理指出，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure，PEEP）值，以對(duì)抗來(lái)自氣腹的壓力，使肺進(jìn)行有效的換氣，同時(shí)使循環(huán)功能得以改善，并指出在術(shù)前應(yīng)大量補(bǔ)液以減輕術(shù)中循環(huán)劇烈波動(dòng)。筆者在以后的病例中將適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)PEEP值以改善循環(huán)狀況，并持續(xù)觀察。上述成功經(jīng)驗(yàn)告誡筆者，麻醉手術(shù)期間突發(fā)嚴(yán)重低血壓，只要發(fā)現(xiàn)及時(shí)，診斷迅速，處理正確，都可以成功有效的治療，保證手術(shù)順利完成。

參考文獻(xiàn)：

［1］張成，克力木.腹腔鏡手術(shù)治療食管裂孔疝現(xiàn)狀與爭(zhēng)議［J］.中華疝和腹壁外科雜志:電子版，2011，5（5）: 208-212.

［2］Hashemi M，Peters JH，De Meester TR，et al. Laparoscopic repair of large typeⅢhiatal hernia: objective followup reveals high recurrence rate［J］. J Am Coll Surg，2000，190（5）: 553-561.

［3］王秋生，劉隆，冀濤，等.腹腔鏡手術(shù)治療胃食管反流病和賁門(mén)失弛緩癥［J］.外科理論與實(shí)踐，2004，9: 458-460.

［4］克力木，張成，牛偉亞，等.腹腔鏡治療食道裂孔疝的臨床應(yīng)用［J］.中華疝和腹壁外科雜志:電子版，2008，2（1）: 10-11.

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（童穎丹 編輯）

中圖分類(lèi)號(hào)：R614.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.07.031

文章編號(hào)：1005-8982（2016）07-0137-02

收稿日期：2015-12-07