郭 靜 周倩云 張振濤

(華中科技大學(xué)社會(huì)學(xué)院, 武漢 430074)

1 研究背景及意義

當(dāng)代社會(huì)的一個(gè)重要特征是進(jìn)入風(fēng)險(xiǎn)社會(huì),突發(fā)性災(zāi)難頻發(fā)是風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)的一個(gè)重要特點(diǎn), 而災(zāi)難帶給人們的心理創(chuàng)傷及影響無疑成為影響個(gè)人、家庭、社會(huì)的重要問題。地震災(zāi)難作為一個(gè)全球性問題, 對(duì)發(fā)展中國(guó)家影響尤為巨大, 更是給我國(guó)造成大量人員傷亡及財(cái)產(chǎn)損失。因此, 對(duì)地震災(zāi)難的長(zhǎng)期影響研究是必要和迫切的。

有關(guān)數(shù)據(jù)表明, 每年全球平均發(fā)生 939次5～8里氏震級(jí)的地震, 導(dǎo)致人員死亡的地震中83%發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家(Naeem et al., 2011)。然而,由于研究基金有限、社會(huì)公眾支持不足, 目前發(fā)展中國(guó)家的震后研究仍比較缺乏。Neria等人對(duì)自然災(zāi)害研究的綜述發(fā)現(xiàn), 116個(gè)研究中有76個(gè)來自發(fā)達(dá)國(guó)家, 只有 40個(gè)來自發(fā)展中國(guó)家(Neria,Nandi, & Galea, 2008)。中國(guó)是一個(gè)自然災(zāi)害頻發(fā),特別是受地震影響較大的國(guó)家。20世紀(jì)以來, 在全球范圍內(nèi), 1000人傷亡以上的地震已經(jīng)發(fā)生了108次, 共計(jì)至少180萬(wàn)人死亡, 而其中在中國(guó)的有 17次, 至少 70萬(wàn)人死亡, 占世界死亡人數(shù)的1/3。1976年唐山大地震被認(rèn)為是20世紀(jì)死亡人數(shù)最多的地震, 造成至少 25～65萬(wàn)人死亡, 近 79萬(wàn)人受傷(李婷, 朱婉兒, 姜乾金, 2005)。2008年5月12日, 8.0級(jí)強(qiáng)震襲擊了中國(guó)四川的西北部,造成69,227人喪生, 374,643人受傷, 17,923人失蹤, 數(shù)百萬(wàn)人無家可歸(國(guó)務(wù)院新聞辦公室, 2008),這是繼唐山大地震之后對(duì)中國(guó)社會(huì)影響第二大的地震災(zāi)難。研究表明在地震幸存者中普遍存在精神健康問題, PTSD 是最常見的精神疾患(Ramsawh et al., 2014)。對(duì)比國(guó)內(nèi)外災(zāi)難研究, 我們發(fā)現(xiàn)9·11事件后, 學(xué)者對(duì)9·11災(zāi)難帶來的影響研究從來沒有停止過(Crane, Milek, Globina, Seifu,& Landrigan, 2013), 而唐山大地震已經(jīng)過去將近40年, 汶川地震已經(jīng)過去將近 8年, 大地震對(duì)人們精神健康產(chǎn)生了什么長(zhǎng)期影響并不清楚。

本研究將探究地震災(zāi)難對(duì)災(zāi)民 PTSD的長(zhǎng)期影響, 并在此基礎(chǔ)上挖掘個(gè)體、家庭、社會(huì)層面上可干預(yù)的因素, 建立災(zāi)后 PTSD干預(yù)的理論模型, 這具有理論、實(shí)踐及政策三方面的意義：(1)理論上, 通過對(duì) PTSD長(zhǎng)期影響因素的元分析, 梳理、評(píng)價(jià)目前研究的成果, 在此基礎(chǔ)上通過實(shí)證研究探究災(zāi)后長(zhǎng)期狀態(tài)下 PTSD的特點(diǎn)和影響因素, 推進(jìn)災(zāi)難研究從關(guān)注急性期的短期影響到緩解期的長(zhǎng)期影響。(2)實(shí)踐上, 本研究將建立災(zāi)后長(zhǎng)期狀態(tài)下 PTSD干預(yù)理論模型, 為危機(jī)管理、災(zāi)難預(yù)警與預(yù)防提供參考。干預(yù)模型建立在實(shí)證研究基礎(chǔ)上, 從個(gè)體、家庭、社會(huì)三個(gè)層面, 挖掘可以干預(yù)的因素, 為降低 PTSD的患病率, 促進(jìn)災(zāi)后創(chuàng)傷心理康復(fù)提供參考依據(jù)。(3)政策上, 研究將納入社會(huì)支持、救助物資等變量對(duì)精神健康的長(zhǎng)期影響, 此結(jié)果將為災(zāi)后救助政策制定及調(diào)試提供參考依據(jù)。

2 國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

如精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-V,DSM-V)第五版描述, PTSD是人們面對(duì)創(chuàng)傷暴露的強(qiáng)烈的擔(dān)心、無望和恐懼感, 具體表現(xiàn)為對(duì)災(zāi)難事件的重現(xiàn)、回避、高警覺及認(rèn)知與心境的持續(xù)負(fù)性改變(American Psychiatric Association,2013)。1871年, Jacob Mendez Da Costa第一次用PTSD描述了美國(guó)內(nèi)戰(zhàn)老兵中出現(xiàn)的一些精神癥狀(Vaisrub, 1975), 退役老兵中較高的PTSD患病率開始得到專家的重視。1980年, PTSD的診斷第一次被納入精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(Cooper &Michels, 1981)。之后, PTSD的癥狀、病因、神經(jīng)生物學(xué)因素及干預(yù)治療和并發(fā)癥研究開始得到全面發(fā)展。近年來, 隨著各種各樣的自然災(zāi)害及人為傷害的頻繁發(fā)生, PTSD成為受到普遍關(guān)注的研究課題。我國(guó)關(guān)于PTSD的研究工作起步較晚, 最早可見1998年的張北-尚義地震, 2003年的SARS事件后開始有少量的研究, 直到汶川地震后才有大量關(guān)于 PTSD的研究。目前此領(lǐng)域的研究主要集中在災(zāi)難發(fā)生急性期內(nèi)的流行病學(xué)、神經(jīng)生物學(xué)及病因?qū)W方面, 而災(zāi)難對(duì)人群精神健康的長(zhǎng)期影響研究相對(duì)較少。一項(xiàng)研究綜述表明, 地震 2年后, 災(zāi)后健康的學(xué)術(shù)文章迅速減少(肖至蘭等,2011), 這一定程度上也說明震后長(zhǎng)期健康影響研究的不足。國(guó)內(nèi)對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生發(fā)展進(jìn)行探究的有伍新春、劉正奎等團(tuán)隊(duì)分別對(duì)汶川地震后青少年群體、孤兒群體的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙進(jìn)行的長(zhǎng)期追蹤, 張本團(tuán)隊(duì)對(duì)唐山大地震孤兒創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的長(zhǎng)期研究(伍新春, 周宵, 陳杰靈,曾旻, 2015; 張興利, 李曉燕, 柳銘心, 施建農(nóng),劉正奎, 2015; 張本等, 2008)。

目前對(duì)PTSD的研究已經(jīng)開始呈現(xiàn)一種趨勢(shì),即關(guān)注災(zāi)難對(duì) PTSD的長(zhǎng)期影響。歸納起來, 可以從以下四個(gè)方面介紹。

(1) PTSD具有長(zhǎng)期性, 隨著時(shí)間變化其癥狀水平可能出現(xiàn)一個(gè)自然恢復(fù)過程而降低, 也可能受后發(fā)性 PTSD的存在而升高, 還可能受政策等因素影響而波動(dòng)。

1989年澳大利亞紐卡斯?fàn)柕卣?年后, 那些震后6個(gè)月時(shí)有PTSD癥狀的幸存者中48%仍有PTSD癥狀(Carr et al., 1997)。一項(xiàng)關(guān)于土耳其地震災(zāi)難的縱向研究報(bào)告, 震后 1個(gè)月 PTSD患病率為 42%, 震后 13個(gè)月患病率為 23%, 震后 13個(gè)月 PTSD的下降與好的居住狀況及充足的社會(huì)支持與衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)(Altindag & Ozen, 2005)。災(zāi)難帶來的精神創(chuàng)傷是多元的, 長(zhǎng)期狀態(tài)下, PTSD癥狀是否會(huì)進(jìn)一步發(fā)展轉(zhuǎn)換成抑郁或者其他精神疾患, 目前還不得知。1999年中國(guó)臺(tái)灣地震2年后, PTSD的患病率為10%, 在震后3年才有所下降, 而自殺率則逐漸上升(Chou et al., 2007)。我國(guó)內(nèi)地對(duì)于地震后幸存者長(zhǎng)期精神狀況的研究較少,一項(xiàng)對(duì)張北地震后災(zāi)民的追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn), 震后 9個(gè)月災(zāi)民的PTSD患病率比震后3個(gè)月更高。張本等人的研究發(fā)現(xiàn), 1976年唐山大地震所致的260名孤兒在地震后30年的PTSD患病率仍然高達(dá)12% (張本等, 2008)。因此, PTSD隨時(shí)間波動(dòng)的不確定性使研究者需要對(duì)其趨勢(shì)變化進(jìn)行長(zhǎng)期觀測(cè)和研究, 從而為促進(jìn)恢復(fù)率、降低慢性率的干預(yù)措施提供參考。

(2) 近年來學(xué)者關(guān)于 PTSD的研究開始從把“是否篩查或診斷為 PTSD”作為結(jié)果變量, 轉(zhuǎn)向把 PTSD的變化過程作為結(jié)果變量(Peleg &Shalev, 2006)。

在災(zāi)害發(fā)生后, PTSD癥狀會(huì)經(jīng)歷一個(gè)從急性到慢性的過程(Gray, Bolton, & Litz, 2004)。前瞻性及縱向研究均證實(shí)了個(gè)體在災(zāi)難性事件后隨著時(shí)間變化會(huì)發(fā)展出不同的癥狀(Orcutt, Erickson, &Wolfe, 2004; Bonanno, 2004)。創(chuàng)傷壓力在長(zhǎng)期狀態(tài)下容易發(fā)生變異, Blank提出了間歇性及再發(fā)生兩種形式作為對(duì) PTSD發(fā)展過程的補(bǔ)充(Blank,1993)。Bonanno基于災(zāi)難事件后功能性破壞的發(fā)展模式和軌跡, 假設(shè)了PTSD的4種發(fā)展軌跡, 慢性、后發(fā)、恢復(fù)性和抗逆性(chronic, delayed, recovery,and resilience) (Bonanno, 2004)。Orcutt等驗(yàn)證了這一模式, 并證實(shí)具有抗逆力的 PTSD隨著時(shí)間變化很少, 而后發(fā)性的 PTSD隨著時(shí)間變化則逐漸增多(Orcutt et al., 2004)。一些人在災(zāi)難事件后幾年都會(huì)陷入精神上的不知所措和功能上的失衡狀態(tài), 屬于慢性PTSD (Chronic PTSD); 一些人的癥狀在經(jīng)歷幾個(gè)月后恢復(fù)到較低水平, 這屬于恢復(fù)性的PTSD (Recovery PTSD); 而另一些人開始時(shí)忍受這些壓力及狀況, 后來變得越來越嚴(yán)重,這屬于后發(fā)的 PTSD (Delayed PTSD); 還有一些人在創(chuàng)傷性事件后一直保持功能及心理的正常狀況, 這屬于具有抗逆力的PTSD (Resilience PTSD)(Bonanno, 2004)。然而 PTSD發(fā)展過程中的幾種形式并不互相排斥, 例如, 后發(fā)性的 PTSD也可能發(fā)展成為慢性PTSD。一項(xiàng)最近的研究表明, 越南戰(zhàn)爭(zhēng)40年后退役老兵中7.6%的人出現(xiàn)了PTSD癥狀的減少, 而有 16%的人出現(xiàn)了癥狀的增加,而1/3的人現(xiàn)在有抑郁癥狀(Marmar et al., 2015)。因此, 在災(zāi)難發(fā)生后的長(zhǎng)期狀態(tài)下, 檢驗(yàn)受災(zāi)人群為什么隨著時(shí)間的變化出現(xiàn)了不同的發(fā)展?fàn)顩r,對(duì)于掌握災(zāi)難后 PTSD的發(fā)展模式, 在不同人群中進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)具有指導(dǎo)性意義。

(3) 大量研究分析了震后急性期內(nèi) PTSD的影響因素, 但是從長(zhǎng)期來看, 這些因素的影響逐漸減弱。

關(guān)于 PTSD影響因素的研究表明, 盡管有很多危險(xiǎn)因素被確定, 但是大多數(shù)因素對(duì)于預(yù)測(cè)能否發(fā)展為 PTSD僅有很小的效用。小的效用值、前瞻性研究的缺乏、現(xiàn)有研究結(jié)果的不一致等問題使得研究者相信一定有其他的危險(xiǎn)因素或者并發(fā)癥值得進(jìn)一步被發(fā)現(xiàn)(Ozer, Best, Lipsey, &Weiss, 2003)。汶川地震后PTSD的短期研究發(fā)現(xiàn),影響 PTSD的危險(xiǎn)因素包括女性、老年人、低收入、少數(shù)民族、低教育程度、居住在臨時(shí)房屋或板房、家庭成員的傷亡、房屋損壞等。多變量分析中, 兩周患病率、無固定收入、精神衛(wèi)生服務(wù)支持情況、家庭成員的死亡、受傷及失蹤、目擊他人死傷等因素與 PTSD高相關(guān)(Wen, Shi, Li,Yuan, & Wang, 2012)。那么震后長(zhǎng)期狀態(tài)下, 什么因素影響了PTSD的發(fā)生發(fā)展目前并不清楚。

(4) PTSD研究在干預(yù)治療方面仍然有很多可以發(fā)展的空間。

精神分析治療的有效性證據(jù)表明, 30%歸因于一般性的治療變量, 15%歸因于安慰劑作用,15%歸因于技術(shù)作用(Asay & Lambert, 1999)。目前, 對(duì) PTSD的心理治療研究集中于認(rèn)知行為療法, 且其療效得到大量實(shí)證支持, 但是也存在一定爭(zhēng)議(李成齊, 2011)。在專業(yè)領(lǐng)域中, 臨床專家花費(fèi)大量的時(shí)間學(xué)習(xí)治療技術(shù), 研究卻表明這些新的精神療法并不比傳統(tǒng)的療法更有效(Driessen et al., 2010)。證據(jù)表明, 目前已知治療的特定部分(理論上認(rèn)為是起作用的)只是對(duì)心理治療缺少特定效果的部分做了微小改變。更多情況下, 臨床的成功更多依賴于治療師的不同而不是治療技術(shù)的變化, 而治療師的成功又更多依賴于和患者之間的聯(lián)系(Baldwin, Wampold, & Imel, 2007)。此外,專家一致認(rèn)為, 很少有在創(chuàng)傷反應(yīng)早期能夠治療PTSD的藥物, 也很少有治療慢性 PTSD的藥物(Freemantle, Anderson, & Young, 2000)。接下來的幾十年, 人類的精神健康會(huì)更少的依賴神經(jīng)科學(xué)及藥物學(xué)的發(fā)展, 而更多的依賴政治、社會(huì)文化潮流對(duì)人們生活的影響。

3 問題提出

基于現(xiàn)有文獻(xiàn)可以得出此領(lǐng)域研究主要存在著以下幾個(gè)問題：第一, PTSD癥狀具有長(zhǎng)期性逐漸成為共識(shí), 但對(duì)于震后長(zhǎng)期狀態(tài)下, PTSD癥狀是降低還是升高還是波動(dòng)存在爭(zhēng)議。第二, 研究設(shè)計(jì)上, 多采用橫斷研究設(shè)計(jì), 缺少長(zhǎng)期的追蹤研究, 大多研究成果停留在相關(guān)關(guān)系的探討上,關(guān)于因果關(guān)系的討論較少。第三, 對(duì)于災(zāi)后PTSD的長(zhǎng)期研究, 已經(jīng)開始從關(guān)注短期內(nèi)“是否為PTSD”轉(zhuǎn)向長(zhǎng)期狀態(tài)下 PTSD隨時(shí)間變化呈現(xiàn)的“四種軌跡”, 但是目前在不同人群中為什么出現(xiàn)不同的發(fā)展模式, 仍不清晰。第四, 雖然大量研究分析了 PTSD的影響因素, 但是幾乎針對(duì)每一個(gè)因素都存在諸多爭(zhēng)議。此外, 震后長(zhǎng)期狀況下哪些因素影響了災(zāi)民的 PTSD癥狀, 地震帶來的經(jīng)濟(jì)收入的改變、家庭關(guān)系的改變等如何影響PTSD,這些并不清楚。第五, 對(duì)于 PTSD的干預(yù)和治療,藥物治療的效果是有限的, 如何基于個(gè)人、家庭、社會(huì)中的可干預(yù)因素對(duì) PTSD進(jìn)行干預(yù)是一個(gè)待解決的問題。

4 研究構(gòu)想

本研究將致力于地震對(duì)災(zāi)民 PTSD的長(zhǎng)期影響, 分析 PTSD隨著時(shí)間長(zhǎng)期變化的規(guī)律, 探究震后長(zhǎng)期 PTSD的影響因素, 以期為災(zāi)害救助政策、災(zāi)后心理干預(yù)提供實(shí)證支持?；谖墨I(xiàn)綜述,本研究將圍繞震后 PTSD進(jìn)行理論分析、實(shí)證研究和對(duì)策分析(如圖1)。理論分析通過對(duì)文獻(xiàn)資料的梳理建立研究框架、提出若干研究假設(shè), 為實(shí)證研究提供支撐。實(shí)證研究通過對(duì)數(shù)據(jù)的分析,驗(yàn)證研究假設(shè), 并為對(duì)策分析提供依據(jù)。對(duì)策分析將結(jié)合實(shí)證研究的結(jié)果, 進(jìn)一步進(jìn)行訪談和專家座談, 提出干預(yù)策略和政策建議。

圖1 研究?jī)?nèi)容

研究一：PTSD影響因素的元分析

根據(jù)災(zāi)害事件的性質(zhì), 常將其分為：自然災(zāi)害、技術(shù)性災(zāi)害和社會(huì)災(zāi)害。本研究將梳理不同災(zāi)難背景下, 精神健康和軀體健康在急性期和緩解期的特點(diǎn)。結(jié)合本研究的主要研究問題, 本研究將重點(diǎn)關(guān)注地震災(zāi)害對(duì) PTSD的影響研究, 描述國(guó)內(nèi)外不同文化背景下 PTSD隨時(shí)間的發(fā)展變化, 對(duì)于已有研究中 PTSD的影響因素進(jìn)行元分析(Meta-analysis), 總結(jié)已有研究的發(fā)現(xiàn)和不足。

研究方法：對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行元分析。資料來源于中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方和重慶維普三個(gè)中國(guó)數(shù)據(jù)庫(kù), 以及 Medline、PubMed、ScienceDirect三個(gè)外文數(shù)據(jù)庫(kù), 采用關(guān)鍵詞(創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、Posttraumatic stress disorder、PTSD)進(jìn)行檢索, 搜集近20年發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)。并根據(jù)以下條件進(jìn)行篩選：第一, 入選文獻(xiàn)為實(shí)證性研究, 必須有明確的量化結(jié)果; 第二, 危險(xiǎn)因素要有清晰的界定和測(cè)量; 第三, PTSD的測(cè)量要符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。

本研究可能的發(fā)現(xiàn)：震后不同時(shí)間點(diǎn)上, 影響創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的個(gè)人因素、家庭因素、社會(huì)因素。此部分的結(jié)果不僅可以為下一步的實(shí)證研究變量設(shè)計(jì)提供依據(jù), 也是實(shí)證研究結(jié)果與已有研究對(duì)話的依據(jù)。

研究二：PTSD在震后隨時(shí)間發(fā)展變化的實(shí)證研究

本研究將采用2008～2016年6次重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)來探究：(1) PTSD在不同時(shí)點(diǎn)的發(fā)生、發(fā)展變化, 及在不同人群中的差異; (2) PTSD在震后不同時(shí)點(diǎn)的影響因素, 特別是震后長(zhǎng)期的影響因素,這也是本課題要解決的核心問題。

研究方法：2008年7月至今, 課題組已經(jīng)在受汶川地震影響較嚴(yán)重的綿陽(yáng)市永安鎮(zhèn)及廣濟(jì)鎮(zhèn)開展了6次重復(fù)測(cè)量研究。6次調(diào)查分別在2008年7月, 2009年1月, 2009年7月, 2010年8月,2012年1月, 2016年1月進(jìn)行。

被試取樣：災(zāi)后研究設(shè)計(jì)的難題在于很難聯(lián)系到研究樣本框里的目標(biāo)人群(Galea & Maxwell,2009)。重建家園、外出工作、尋找失散的親人等等, 這些使被訪者很少有時(shí)間參與研究, 由此也導(dǎo)致了樣本的低回應(yīng)率及高失訪率。重復(fù)測(cè)量的橫斷研究, 使得研究能夠盡可能的納入更多的被訪者, 從而提高樣本結(jié)果的推廣性。在我們的研究中, 村莊是固定不變的, 每一次都盡量追蹤到同一個(gè)家庭的同一個(gè)被試, 但是由于一些家庭搬遷, 有極個(gè)別的方便樣本家庭被補(bǔ)充在后續(xù)的調(diào)研中, 另外由于一些家庭中的應(yīng)答者不在家等原因, 該家庭中的其他成員被補(bǔ)充在后續(xù)的調(diào)研中。

研究采用系統(tǒng)抽樣與方便抽樣相結(jié)合的方法選取被試。第一階段, 從兩個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中的29個(gè)村子隨機(jī)選出12個(gè)村子。第二個(gè)階段, 根據(jù)村支部的注冊(cè)信息, 從這 12個(gè)村子中選出 1058個(gè)家庭。由于一些村莊中, 以前注冊(cè)在內(nèi)的村民已經(jīng)不住在原住址, 部分方便樣本被納入到研究中。每個(gè)被訪問到的家庭中至少有一名 16歲以上的成人代表家庭接受了訪問。調(diào)查中, 所選定的村莊是固定不變的, 但是家庭及家庭中的被訪者是變化的。在實(shí)際研究中, 12個(gè)村子有1066, 1344, 1210,1174, 1281人同意并分別參加了從基線到后續(xù)的測(cè)查。第六次數(shù)據(jù)正在錄入統(tǒng)計(jì)中。

研究工具：PTSD的測(cè)量采用事件影響量表(Impact of Event Scale-Revised, IES-R)是一個(gè)廣泛用于創(chuàng)傷壓力領(lǐng)域的自我報(bào)告量表(Weiss &Marmar, 1997)。

災(zāi)難前變量：個(gè)人創(chuàng)傷史, 震前一年家庭是否有重大事件發(fā)生(家庭成員死亡或其他重大疾病), 鄰里糾紛或其他社會(huì)秩序變化。

災(zāi)難發(fā)生時(shí)變量：個(gè)體災(zāi)難暴露指標(biāo)包括房屋是否被困, 是否受傷, 是否目睹親友傷亡等災(zāi)難暴露相關(guān)變量。家庭相關(guān)指標(biāo)包括房屋是否倒塌, 財(cái)產(chǎn)是否損失。社會(huì)相關(guān)指標(biāo)包括救災(zāi)物資發(fā)放不公(房屋安置、日常生活補(bǔ)貼、耐用家庭物資分配、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼)等。

災(zāi)后變量：個(gè)人與災(zāi)難相關(guān)變量包括工作的變化, 抗逆力的形成, 以及是否接受過相關(guān)的心理健康服務(wù)等。家庭相關(guān)的變量主要包括家庭生計(jì)的變化等。社會(huì)因素包括社會(huì)支持情況等。社會(huì)支持的測(cè)量采用肖水源于 1986年編制的社會(huì)支持量表(Social Support Rate Scale, SSRS) (肖水源, 1994)。其他社會(huì)人口學(xué)變量, 作為控制變量,在此不做解釋。

需要說明的是, 由于災(zāi)難發(fā)生的突然性, 短時(shí)間內(nèi)很難制定出來較為周全的研究方案, 所以在前期數(shù)據(jù)收集中對(duì)災(zāi)難暴露的測(cè)量是不足的,我們后續(xù)的調(diào)查中逐漸修訂了部分指標(biāo), 特別是在第六次調(diào)查中將納入更多之前沒有的生計(jì)變化、社會(huì)秩序變化等指標(biāo)。

實(shí)測(cè)程序：采用面對(duì)面的入戶訪問策略。訪談員來自當(dāng)?shù)卮髮W(xué)的研究生和本科生, 所有調(diào)研員將接受2天的封閉式培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括對(duì)問卷的解釋、填寫說明及訪問注意事項(xiàng)等。調(diào)研開始前, 所有訪談員將進(jìn)行半天的試訪談, 根據(jù)試訪情況, 項(xiàng)目組對(duì)調(diào)研過程中可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行統(tǒng)一說明。調(diào)研員在入戶前向被訪者出示調(diào)研文檔, 并向所有被訪者解釋調(diào)研目的。被訪者在告知調(diào)查的目的及擁有拒絕的權(quán)利后簽訂知情同意書。

數(shù)據(jù)處理方法：為了探究 PTSD在震后不同時(shí)點(diǎn)的變化, 我們將對(duì)前后 6次數(shù)據(jù)進(jìn)行分析比較。在研究創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙在震后長(zhǎng)期變化及趨勢(shì)時(shí), 我們把每一次調(diào)查樣本作為一個(gè)同期群,參考重復(fù)測(cè)量橫斷研究數(shù)據(jù)處理方法進(jìn)行分析。多元回歸分析用來分析在前后6個(gè)時(shí)點(diǎn)PTSD的影響因素, 通過對(duì)這 6次數(shù)據(jù)的比較分析, 我們來探究哪些影響 PTSD的因素隨著時(shí)間變化減弱甚至消失, 而哪些因素在震后長(zhǎng)期依然存在。在研究創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生發(fā)展機(jī)制方面, 我們將納入相鄰兩個(gè)時(shí)點(diǎn)或多個(gè)時(shí)點(diǎn)的同一個(gè)追蹤到的樣本, 參考追蹤數(shù)據(jù)處理方法進(jìn)行分析。多項(xiàng)式邏輯回歸(Multinomial logistic regression)以PTSD在相鄰兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)上的4種發(fā)展結(jié)果(慢性、后發(fā)、恢復(fù)性、抗逆性)為因變量, 以災(zāi)難暴露等指標(biāo)為自變量, 來分析 PTSD發(fā)生發(fā)展機(jī)制。以往研究發(fā)現(xiàn), PTSD癥狀水平隨著時(shí)間的變化有一個(gè)迅速降低的過程, 而抑郁水平隨時(shí)間的變化較平緩。交叉滯后檢驗(yàn)(Cross-lagged analysis)用于推斷 PTSD與抑郁的因果關(guān)系, 探討這兩種精神癥狀是否隨著時(shí)間變化存在一種相互轉(zhuǎn)換的關(guān)系。此外, 我們有前后6次數(shù)據(jù), 變量非常豐富, 除了文中提到的問題, 我們也將采用潛變量模型及最新的數(shù)據(jù)分析方法來對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘。

本研究可能得出的結(jié)論：首先, 震后 PTSD在急性期和緩解期呈現(xiàn)出不同特點(diǎn)。其次, PTSD在震后隨著時(shí)間而降低, 在急性期迅速降低, 在緩解期下降緩慢, 最終處于一個(gè)較低的水平。同時(shí)災(zāi)難對(duì) PTSD的長(zhǎng)期影響, 受個(gè)體因素與災(zāi)難相關(guān)的暴露因素影響逐漸減弱, 而災(zāi)難對(duì)家庭、社會(huì)因素的改變?cè)斐傻挠绊憚t逐漸增強(qiáng)。

研究三：震后長(zhǎng)期 PTSD干預(yù)理論模型與對(duì)策分析

通過實(shí)證研究的結(jié)果, 我們預(yù)期認(rèn)識(shí)到地震對(duì)災(zāi)民創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的長(zhǎng)期影響。我們有必要基于目前的研究成果, 提出震后長(zhǎng)期 PTSD干預(yù)理論模型與對(duì)策。特別是在我國(guó), 個(gè)體、社區(qū)及國(guó)家對(duì)精神健康的重視都是不夠的。首先個(gè)體在有相關(guān)的精神疾患癥狀的時(shí)候很少去就醫(yī), 一些精神癥狀會(huì)被軀體化表達(dá), 這就需要提高個(gè)體對(duì)精神疾患的認(rèn)知能力。其次, 我國(guó)目前社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中, 只納入了重性精神疾病的監(jiān)控與防治, 提高社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)水平, 將精神健康與軀體健康并重任重道遠(yuǎn)。最后, 在災(zāi)難精神健康領(lǐng)域, 政府及相關(guān)部門往往僅提供第一時(shí)間的救助, 而缺乏持續(xù)性的關(guān)注和支持。

研究方法：邀請(qǐng)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙領(lǐng)域的研究者、精神科醫(yī)生、訪問地的村醫(yī)對(duì)實(shí)證研究結(jié)果進(jìn)行討論, 形成干預(yù)模型的討論稿。結(jié)合專家座談會(huì)在干預(yù)內(nèi)容方面達(dá)成的共識(shí), 分析研讀國(guó)內(nèi)外災(zāi)后醫(yī)療救助政策、災(zāi)后精神衛(wèi)生心理救援資料, 針對(duì)我國(guó)災(zāi)后心理救援面臨的一些問題：如,缺乏法律和制度保障; 條塊分割嚴(yán)重, 缺乏健全的應(yīng)急系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)一組織協(xié)調(diào); 社會(huì)主體參與度比較低, 志愿者、草根組織力量薄弱; 媒體宣傳不到位, 缺乏行業(yè)道德素質(zhì); 災(zāi)難心理救援隊(duì)伍建設(shè)不足等提出相應(yīng)的建議。由于災(zāi)難研究的特殊性, 使得關(guān)于災(zāi)后干預(yù)的一些內(nèi)容難以在汶川地震災(zāi)民中得到驗(yàn)證, 但是它將為今后災(zāi)難研究及實(shí)踐提供參考。

通過對(duì)此問題的探究, 我們擬回答兩個(gè)問題：針對(duì)PTSD, 應(yīng)在震后不同時(shí)點(diǎn)進(jìn)行什么內(nèi)容的干預(yù); 災(zāi)后不同時(shí)點(diǎn), 衛(wèi)生資源應(yīng)如何配置。

5 理論建構(gòu)

5.1 理論框架

地震對(duì) PTSD的長(zhǎng)期影響可以用階段任務(wù)模型來解釋。階段任務(wù)模型可以從時(shí)間軸和任務(wù)軸去建構(gòu)。時(shí)間軸是 PTSD隨時(shí)間的發(fā)生發(fā)展和變化軌跡, 任務(wù)軸是 PTSD在不同時(shí)間點(diǎn)的影響因素, 也是需要干預(yù)的內(nèi)容。

基于時(shí)間軸：災(zāi)后居民的 PTSD癥狀水平隨著時(shí)間有一個(gè)明顯的變化趨勢(shì), 大致可以歸納為應(yīng)激期、緩滯期、恢復(fù)期?；谇捌诘恼{(diào)查研究(如圖2), PTSD患病率在災(zāi)難發(fā)生時(shí)達(dá)到峰值, 在震后 2～8個(gè)月有一個(gè)迅速下降的過程, 這個(gè)階段可以稱之為應(yīng)激期。PTSD患病率在震后8～26個(gè)月,保持在一個(gè)相對(duì)高位, 這個(gè)階段可以稱之為緩滯期。PTSD患病率在震后26個(gè)月之后, 又出現(xiàn)一個(gè)降低的過程, 這個(gè)階段可以稱之為恢復(fù)適應(yīng)期。此外, 不同群體的恢復(fù)水平存在差異, 有抑郁情緒的人 PTSD癥狀水平的變化雖然也符合我們?nèi)齻€(gè)階段的劃分, 但是卻在每一個(gè)階段都保持相對(duì)高位, 這類人群將是我們關(guān)注的重點(diǎn)。

圖2 震后PTSD患病率變化

基于任務(wù)軸：災(zāi)后居民的 PTSD癥狀在不同時(shí)點(diǎn)可能受三方面因素的影響。一是來自災(zāi)難發(fā)生前的因素, 包括個(gè)體的心理機(jī)能、家族精神病史等; 二是來自災(zāi)難發(fā)生時(shí)的創(chuàng)傷暴露, 既包括直接暴露(致殘、受傷、房屋損壞等), 也包括間接暴露(目睹他人受傷等); 三是來自災(zāi)難發(fā)生后的改變, 如經(jīng)濟(jì)收入的減少、救災(zāi)物資的發(fā)放不均、人際關(guān)系的改變等。按照主體來說, 這些因素又可以歸納為個(gè)人、家庭、社會(huì)因素。個(gè)人因素包括, 精神病史、性別、年齡、職業(yè)、受教育程度等。家庭因素包括, 家庭關(guān)系、家庭事件等。社會(huì)因素包括, 社會(huì)支持、社會(huì)救助、心理援助等?；谇捌诘恼{(diào)查研究(如表1), 個(gè)體相關(guān)的變量中,性別、教育、年齡、健康習(xí)慣在震后應(yīng)激期、緩滯期對(duì) PTSD都有影響, 軀體健康及精神健康在PTSD的三個(gè)階段均有影響。由于災(zāi)后研究設(shè)計(jì)的匆忙, 在前期調(diào)研中, 災(zāi)難的暴露, 創(chuàng)傷經(jīng)歷, 家庭因素以及社會(huì)其他因素均沒有納入, 這些變量我們?cè)诘诹握{(diào)研中進(jìn)行了補(bǔ)充采集。基于前期研究成果及他人的相關(guān)研究, 我們推測(cè), 災(zāi)難發(fā)生的應(yīng)激期內(nèi), 幾乎所有的因素都與PTSD相關(guān)。在這個(gè)階段, 災(zāi)難救援是第一要?jiǎng)?wù), 充足的物資供給和充分的社會(huì)支持對(duì)個(gè)體從創(chuàng)傷中快速恢復(fù)非常重要。災(zāi)難發(fā)生的緩解期內(nèi), 救災(zāi)資源開始逐漸撤離災(zāi)區(qū), 一部分人的 PTSD癥狀會(huì)隨著時(shí)間推移而恢復(fù), 也有一部分人會(huì)出現(xiàn)后發(fā) PTSD癥狀, 還有一部分人的 PTSD癥狀會(huì)發(fā)展為慢性疾病或軀體癥狀。緩滯期的干預(yù)策略應(yīng)該是, 促進(jìn)恢復(fù)率, 減少后發(fā)性 PTSD的發(fā)生。在這個(gè)時(shí)期, 生計(jì)的恢復(fù)、家庭關(guān)系及社會(huì)關(guān)系的重建對(duì)個(gè)體的恢復(fù)非常重要。災(zāi)難恢復(fù)適應(yīng)期內(nèi), PTSD僅與軀體健康、精神健康相關(guān)。另外, 鑒于抑郁與PTSD的共生性, 是否一部分PTSD患者在震后隨著時(shí)間的推移發(fā)展為抑郁患者有待未來的進(jìn)一步探究。災(zāi)難恢復(fù)適應(yīng)期, 干預(yù)的策略應(yīng)該關(guān)注共病的影響, 采用更加綜合性的干預(yù)或治療方案。

表1 震后PTSD在不同時(shí)點(diǎn)影響因素變化

綜上, 本文提出的階段任務(wù)模型, 一是刻畫了震后 PTSD患病率的變化趨勢(shì), 二是描述了震后PTSD不同階段的核心任務(wù)。應(yīng)激期內(nèi), PTSD癥狀達(dá)到最高水平后迅速降低, 此階段干預(yù)的核心任務(wù)是“災(zāi)難救援, 給予充分的社會(huì)支持”。緩滯期內(nèi), PTSD癥狀維持在一個(gè)相對(duì)高位, 此階段干預(yù)的核心任務(wù)是“構(gòu)建良好的社會(huì)關(guān)系, 促進(jìn)恢復(fù), 減少后發(fā)性PTSD”?；謴?fù)適應(yīng)期, PTSD癥狀繼續(xù)降低到一個(gè)較低的水平, 此階段干預(yù)的核心任務(wù)是“慢病防控、關(guān)注共病、采用綜合的治療方案”。此外, 還要注意的是, 一個(gè)階段的完成并不意味著災(zāi)難事件影響的終結(jié), 人生就像是波浪前進(jìn)的一個(gè)過程, 可能會(huì)面臨各種各樣的風(fēng)險(xiǎn), 這些創(chuàng)傷雖然經(jīng)歷一段時(shí)間得到了修復(fù), 但是可能會(huì)隨著下一次創(chuàng)傷的出現(xiàn), 再一次影響個(gè)體的生理—心理—社會(huì)適應(yīng)能力。

如圖 3, 我們進(jìn)一步對(duì)我們提出的理論進(jìn)行模擬, X軸代表人的生命歷程, Y軸代表PTSD水平。A、B、C代表每一次創(chuàng)傷事件后個(gè)體 PTSD癥狀迅速達(dá)到一個(gè)峰值。1到10代表我們對(duì)PTSD發(fā)展變化的階段劃分。2、5、8代表PTSD在應(yīng)激期內(nèi)迅速下降的一個(gè)過程, 3、6、9代表PTSD在緩滯期內(nèi)維持在一個(gè)相對(duì)較高水平的過程。1、4、7、10代表PTSD在恢復(fù)適應(yīng)期的水平。假如, 我們把 B作為地震災(zāi)難發(fā)生時(shí) PTSD的一個(gè)峰值,那么它受到A的影響, 又影響到C。在災(zāi)難不同階段, 我們應(yīng)采用不同的干預(yù)策略, 促進(jìn)個(gè)體的成長(zhǎng)與恢復(fù)。

圖3 理論模擬

5.2 研究框架

汶川地震發(fā)生的 2008年至本項(xiàng)目預(yù)計(jì)完成的2018年, 汶川地震過去10年, 地震對(duì)人們心理創(chuàng)傷的長(zhǎng)期影響如何？這是本研究想要回答的一個(gè)基本問題。地震發(fā)生 2年后, 相關(guān)的研究急劇減少, 現(xiàn)在已經(jīng)少有繼續(xù)的長(zhǎng)期研究。本研究已經(jīng)有了 2008～2012年的 5次數(shù)據(jù), 如果能夠繼續(xù)隨訪、挖掘、探究, 不僅能夠豐富和推動(dòng)災(zāi)后長(zhǎng)期研究, 其研究結(jié)果也能產(chǎn)生一定的社會(huì)影響。

如圖 4, 針對(duì)本研究的研究問題, 我們將通過閱讀已有文獻(xiàn), 對(duì)定量資料進(jìn)行元分析, 結(jié)合訪談獲取的資料, 構(gòu)建初步的理論邏輯分析框架,從理論角度推理PTSD的影響因素及可干預(yù)變量,并形成理論模型。本研究將在以往研究基礎(chǔ)上進(jìn)一步收集震后長(zhǎng)期數(shù)據(jù), 檢驗(yàn)不同時(shí)點(diǎn)上 PTSD的水平和影響因素。根據(jù)實(shí)證研究的結(jié)果, 本研究將結(jié)合訪談資料、專家座談及政策資料, 對(duì)地震對(duì)災(zāi)民 PTSD的長(zhǎng)期影響進(jìn)行干預(yù)分析和政策分析, 從而建立理論上的干預(yù)模型, 并提出合理的政策建議。

圖4 研究框架

本研究預(yù)期解決兩個(gè)關(guān)鍵問題：

(1) 揭示 PTSD在震后急性期與緩解期的變化規(guī)律。災(zāi)害對(duì) PTSD的長(zhǎng)期影響研究受到災(zāi)后環(huán)境復(fù)雜性帶來的挑戰(zhàn), 環(huán)境和人員的變動(dòng)給抽樣和數(shù)據(jù)獲得都帶來諸多困難。此外災(zāi)后新的情況時(shí)有發(fā)生, 研究者很難將這些新的因素納入進(jìn)去。然而, 災(zāi)害精神健康領(lǐng)域急需提供數(shù)據(jù)去分析災(zāi)難對(duì)個(gè)體及社會(huì)發(fā)展影響的軌跡。對(duì)此問題的分析和解決, 可能會(huì)促進(jìn)個(gè)體的發(fā)展及社區(qū)的復(fù)興, 可能有助個(gè)體應(yīng)對(duì)災(zāi)難的抗逆力的形成,也可能是社會(huì)發(fā)展的潛在機(jī)遇。因此, 探究震后PTSD的變化軌跡, 以及面對(duì)災(zāi)難為什么一些人在短期內(nèi)就出現(xiàn)了 PTSD癥狀, 而一些人在災(zāi)難發(fā)生很久后才出現(xiàn), 還有一些人始終沒有出現(xiàn)災(zāi)難相關(guān)的創(chuàng)傷癥狀, 是本研究的關(guān)鍵問題之一。

(2) 明確震后心理干預(yù)的時(shí)點(diǎn)和內(nèi)容。在我國(guó), 災(zāi)后心理救援才剛剛起步, 技術(shù)、服務(wù)都處于摸索狀態(tài)。創(chuàng)傷事件的誘因是復(fù)雜的, 針對(duì)創(chuàng)傷事件的預(yù)防、干預(yù)是非常重要的。當(dāng)前, 在國(guó)際上PTSD的預(yù)防也是一個(gè)很少被涉及的研究領(lǐng)域,特別少見于初級(jí)醫(yī)療單元中。結(jié)合國(guó)際上的經(jīng)驗(yàn),在我國(guó), 提高心理干預(yù)技術(shù), 完善心理干預(yù)機(jī)制都是非常必要的。本研究中, 描繪災(zāi)難后 PTSD發(fā)生、發(fā)展、變化的軌跡是研究的核心, 但是, 探索災(zāi)難發(fā)生后何時(shí)比較適合開展心理援助工作,針對(duì)不同年齡段、不同民族的受災(zāi)群眾等應(yīng)該如何有效開展心理援助和心理創(chuàng)傷的預(yù)防工作是本研究的另一關(guān)鍵問題。

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