姚 輝 徐義春 侯 剛 陳碧英 戴馭虎

(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510100)

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經(jīng)后路減壓椎弓根釘棒內(nèi)固定椎間融合治療高齡腰椎退行性疾病的療效

姚 輝 徐義春 侯 剛 陳碧英 戴馭虎

(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院骨科，廣東 廣州 510100)

高齡； 腰椎后路融合手術(shù)；腰椎退變

本文高齡患者主要特指80歲及以上患者，腰椎退行性疾病主要包括腰椎管狹窄癥和腰椎滑脫。高齡患者多數(shù)癥狀重，病程長，保守治療效果不佳，同時(shí)合并多種基礎(chǔ)疾病，如骨質(zhì)疏松、圍術(shù)期心肺功能也面臨巨大挑戰(zhàn)〔1〕，如何成功地開展手術(shù)治療以顯著提高生活質(zhì)量，成為治療的關(guān)鍵。本院對高齡腰椎退行性疾病患者采用經(jīng)后路減壓椎弓根釘棒內(nèi)固定椎間融合治療。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2010年8月至2013年6月收治27例高齡腰椎退行性疾病患者，男10例，女17例；年齡80～93〔平均(85.44±3.66)〕歲。其中，腰椎管狹窄23例(合并急性椎間盤突出7例，合并脊柱側(cè)凸畸形3例)，退行性腰椎滑脫4例，影像學(xué)證實(shí)病變節(jié)段L3～4者7例，L4～5者8例，L5～S1者12例。病程3～20年。臨床表現(xiàn)為腰痛17例，單側(cè)下肢癥狀14例，雙側(cè)下肢癥狀9例，間歇性跛行14例，癥狀嚴(yán)重不能行走7例。合并高血壓14例，糖尿病7例，冠心病6例(其中2例行心臟搭橋手術(shù)，1例行冠脈支架手術(shù))，腦梗死4例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)穩(wěn)定期1例。

1.2 手術(shù)方法 所有高齡患者均采用靜脈吸入復(fù)合麻醉，常規(guī)深靜脈置管，以便術(shù)中調(diào)控維持生命體征平穩(wěn)。俯臥位，腹部懸空，術(shù)前C臂常規(guī)透視定位責(zé)任節(jié)段椎體椎弓根體表投影，以病變節(jié)段所有椎體兩側(cè)椎弓根水平連線間隙的中點(diǎn)為中心，作后正中切口，切開皮膚及皮下，剝離雙側(cè)骶棘肌，顯露病變節(jié)段椎體的棘突、椎板、關(guān)節(jié)突。采用關(guān)節(jié)突定位法，置入椎弓根螺釘，直徑65 mm,長度45 cm。所有患者均行全椎板減壓，切除病變節(jié)段棘突、椎板、黃韌帶、下關(guān)節(jié)突及上關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)三分之一，擴(kuò)大中央管，減壓至硬膜囊松軟充盈良好，合并神經(jīng)根癥狀者，行神經(jīng)根管擴(kuò)大減壓至神經(jīng)根松弛并可自由撥動(dòng)。腰椎滑脫患者應(yīng)顯露并減壓病變節(jié)段的上位神經(jīng)根。用空心方頭鉸刀及刮匙徹底去除椎間盤、纖維環(huán)組織，刮除上下椎體終板至軟骨下骨。椎間隙內(nèi)植入預(yù)先咬下的椎板松質(zhì)骨，并斜行植入合適型號的融合器，融合器內(nèi)裝入預(yù)先咬下的松質(zhì)骨。按照腰椎的生理弧度預(yù)彎鈦棒，椎間隙適當(dāng)加壓，放置鈦棒并擰緊螺帽。合并脊柱側(cè)凸畸形者，凹側(cè)適當(dāng)撐開后置入融合器，凸側(cè)加壓固定。腰椎滑脫患者，行椎間隙撐開復(fù)位，放置融合器后對側(cè)加壓，不強(qiáng)求滑脫椎體的復(fù)位。椎板外放置引流管，逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后48 h內(nèi)拔除傷口引流管，并常規(guī)使用抗生素、激素。術(shù)后3 d可嘗試佩戴支具下地行走，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每月門診復(fù)查，之后每半年隨訪一次，觀察療效。

1.4 臨床觀察 所有患者均記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及術(shù)后近遠(yuǎn)期并發(fā)癥?；颊叩呐R床癥狀改善率，根據(jù)日本矯形外科協(xié)會(huì)(JOA)的腰椎評分指數(shù)進(jìn)行測評，分別于術(shù)前和術(shù)后末次隨訪時(shí)行JOA評分，臨床癥狀改善率=(術(shù)后 JOA 評分-術(shù)前JOA評分)/(29-術(shù)前 JOA 評分)×100%。臨床效果評定采用改良的Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)原來的工作和生活；良：有稍微癥狀，活動(dòng)輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動(dòng)受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

均隨訪12～40(平均26.5)個(gè)月。手術(shù)時(shí)間95～210〔平均(150.00±26.42)〕min,術(shù)中出血量200～530〔平均(373.33±99.88)〕ml。術(shù)前JOA評分9～19〔平均(12.30±2.43)〕分，術(shù)后18～27〔平均(24.81±2.09)〕分，術(shù)后評分較術(shù)前明顯提高(P<0.01)。手術(shù)前后的改善率21%～89%(平均74.26%)。按照改良的Macnab標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)6例，良18例，可2例，差1例，優(yōu)良率為88.9%。術(shù)后2 w內(nèi)，出現(xiàn)神經(jīng)根牽拉刺激癥狀例，表現(xiàn)為患肢或者對側(cè)肢體的疼痛麻木，復(fù)查CT椎弓根釘及融合器對神經(jīng)均無影響，給予臥床休息，激素等對癥處理后癥狀好轉(zhuǎn)。出現(xiàn)傷口持續(xù)滲液，愈合延遲，診斷為切口表淺感染3例，給予延長使用抗生素及加強(qiáng)傷口換藥處理，最終痊愈。術(shù)中硬膜囊撕裂1例，出現(xiàn)腦脊液漏，取周圍脂肪組織修補(bǔ)裂口，術(shù)后延長引流管放置時(shí)間并取頭低腳高位，傷口順利愈合。遠(yuǎn)期隨訪出現(xiàn)相鄰節(jié)段椎管退變狹窄1例，保守治療效果不佳，行單純椎管減壓擴(kuò)大手術(shù)，癥狀好轉(zhuǎn)。所有患者均順利融合，無內(nèi)固定松動(dòng)移位、假關(guān)節(jié)形成等其他并發(fā)癥。

3 討 論

老年患者是腰椎退行性疾病的高發(fā)人群，相對于中青年人群老年患者此類疾病又具有癥狀重、病程長、保守治療效果不佳并嚴(yán)重影響生活質(zhì)量等特點(diǎn)。由于器官功能生理性減退,老年患者常合并高血壓、冠心病、COPD及腦血管疾病等基礎(chǔ)疾病，耐受手術(shù)和麻醉的能力較差，圍術(shù)期發(fā)生呼吸循環(huán)并發(fā)癥可能性大，甚至術(shù)后出現(xiàn)譫妄等精神狀態(tài)改變〔1〕。高齡患者術(shù)前的細(xì)致充分準(zhǔn)備至關(guān)重要，要充分評估患者的全身情況，完善重要臟器的功能檢查，并請相關(guān)內(nèi)科協(xié)助評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及治療控制有礙手術(shù)的各種疾病。手術(shù)適應(yīng)證充分，充分權(quán)衡利弊，評估手術(shù)能給患者帶來的益處及患者需要承受風(fēng)險(xiǎn)兩者之間的輕重關(guān)系，并與患者及家屬作好充分溝通，取得患者及家屬的充分理解。

本組高齡患者，多數(shù)癥狀嚴(yán)重，病程較長，個(gè)別患者因疼痛嚴(yán)重而不能行走，輪椅入院就診，影像學(xué)亦證實(shí)腰椎管多嚴(yán)重狹窄或Ⅱ°及以上的腰椎滑脫。對于這類人群，充分的椎管及神經(jīng)根管減壓對于緩解癥狀至關(guān)重要。術(shù)中均采用全椎板減壓，切除病變節(jié)段棘突、椎板、黃韌帶、下關(guān)節(jié)突及部分上關(guān)節(jié)突，充分?jǐn)U大椎管及神經(jīng)根管。采取椎弓根內(nèi)固定加椎間cage植骨融合，從前后兩個(gè)方位進(jìn)行脊柱固定。cage置入后通過“撐開-加壓”獲得即刻穩(wěn)定性，同時(shí)提供腰椎前、中柱支撐，恢復(fù)脊柱生理曲度，恢復(fù)椎間隙和椎間孔高度。與椎弓根螺釘在力學(xué)上形成了一個(gè)穩(wěn)定的框架結(jié)構(gòu)，可獲得前中后三柱生物學(xué)穩(wěn)定性〔2〕。植骨床與植骨塊的接觸面積及植骨床的優(yōu)劣是影響椎體間植骨融合的重要因素。Sengupta等〔3〕研究顯示只有當(dāng)植骨床和植骨塊接觸面積>6 cm2時(shí)才能在植入椎體材料后進(jìn)行較好的融合。采用椎間cage植骨融合，終板的處理要得當(dāng)，高齡患者均有不同程度的骨質(zhì)疏松，既要保證去除足夠的終板軟骨又要防止刮除過多而造成終板破壞，引起cage下沉移位，甚至導(dǎo)致融合失敗及椎弓根釘棒的松動(dòng)斷裂。椎體間植入散碎的皮質(zhì)及松質(zhì)骨，患者均減壓充分，去除了棘突、椎板及小關(guān)節(jié)，從而獲得了大量優(yōu)質(zhì)的自體骨，而無需額外取骨，即可獲得足夠的植骨量。

對于合并脊柱側(cè)凸的畸形的患者采用凹側(cè)撐開，凸側(cè)加壓，來適當(dāng)矯正畸形，但不強(qiáng)求恢復(fù)生理直線。但也有作者〔4〕認(rèn)為凹側(cè)撐開不適合于老年患者，對于老年患者已經(jīng)耐受長久的側(cè)凸平衡習(xí)慣要重新適應(yīng)，容易出現(xiàn)老年患者脊柱平衡重新建立源性的腰痛。老年椎間盤突出癥患者多有間歇性跛行等特點(diǎn)，其手術(shù)治療既要解決腰椎間盤突出和脊柱退變引起的椎管狹窄等問題，又要盡可能恢復(fù)椎間隙高度，重建退變節(jié)段穩(wěn)定性。單純的髓核摘除可能出現(xiàn)因擔(dān)心術(shù)中影響脊柱穩(wěn)定性而導(dǎo)致減壓不徹底，短期效果好，但長期療效還未得到肯定的情況〔5〕。

高齡患者的生理特點(diǎn)決定著其不可能耐受長時(shí)間的手術(shù)和麻醉，因此要求手術(shù)既要快速，又要準(zhǔn)確，使得麻醉醫(yī)生可以較好地控制術(shù)中生命體征平穩(wěn)。本組患者手術(shù)時(shí)間均在3 h以內(nèi)，術(shù)中失血量均控制在600 ml以下，這對于患者圍術(shù)期全身情況的恢復(fù)至關(guān)重要。術(shù)后需積極預(yù)防心肺腦等重要臟器并發(fā)癥，術(shù)后3 d內(nèi)要保證液體量的充足，患者任何的早期不適均要積極地進(jìn)行處理。本組患者術(shù)后無1例發(fā)生重大的心肺腦及其他全身并發(fā)癥，術(shù)后2 w內(nèi)的神經(jīng)根刺激癥狀可能與術(shù)中神經(jīng)根牽拉及操作不當(dāng)有關(guān)，術(shù)后給予相應(yīng)處理后均可好轉(zhuǎn)。高齡患者的術(shù)后表淺傷口感染，要引起足夠的重視，老年患者本身合并多種疾病抵抗力低下，一旦演變?yōu)樯畈孔甸g隙感染，多為災(zāi)難性后果。術(shù)中仔細(xì)操作，盡量避免硬脊膜撕裂。

1 李 宏，李淳德，邑曉東，等.高齡患者脊柱術(shù)后譫妄狀態(tài)的高危因素分析〔J〕.北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2012;44(6):850-7.

2 郭利輝，姚 猛，周昌偉，等.椎弓根螺釘聯(lián)合單枚椎間融合器治療腰椎疾病臨床研究〔J〕.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013;47(2):171-4.

3 Sengupta DK,Herkowitz HN.Lumbar spinal stenosis treatment strategies and indications for surgery〔J〕.Orthop Clin North Am,2003;34(2):281-95.

4 李英譜,包曉群,楊小玉,等.全節(jié)段經(jīng)椎弓根螺紋釘固定融合術(shù)治療老年脊柱側(cè)凸性腰椎管狹窄癥〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2012;32(24):5417-9.

5 張富財(cái).椎弓根內(nèi)固定脊柱融合治療老年腰椎間盤突出 56 例〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2012;32(7):1529-30.

〔2015-04-15修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

徐義春(1966-)，男，副教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事脊柱外科研究。

姚 輝(1986-)，男，碩士，住院醫(yī)師，主要從事脊柱外科基礎(chǔ)和臨床研究。

R681.5+7

A

1005-9202(2016)22-5726-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.110