吳剛 殷美攀 韓新巍 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科 （鄭州 450052）

氣道金屬內(nèi)支架的臨床應(yīng)用進(jìn)展

吳剛 殷美攀 韓新巍 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科 （鄭州 450052）

近20年來(lái)，隨著纖維支氣管鏡的臨床普及應(yīng)用和介入放射學(xué)的迅猛發(fā)展，氣道內(nèi)支架的臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。由于材料科學(xué)的發(fā)展和支架制作技術(shù)的進(jìn)步，氣道內(nèi)支架的種類(lèi)逐漸增多，其質(zhì)量、性能也得以很大的提高。根據(jù)內(nèi)支架的材質(zhì)不同可分為金屬和非金屬氣道內(nèi)支架兩種，現(xiàn)就氣道金屬內(nèi)支架的臨床應(yīng)用進(jìn)展綜述。

1.氣道金屬內(nèi)支架的臨床應(yīng)用歷史

1986年Wallstentace首次報(bào)道了金屬氣道內(nèi)支架的臨床應(yīng)用；1989年Simonds用鎳鈦記憶合金支架治療支氣管狹窄獲得成功；1992年Nashef等報(bào)道將金屬支架用于良性氣管支氣管狹窄；1994年Kishi等報(bào)道將滌綸織物被覆的Z型支架（Dacron Mesh covered Z-stent）用于治療惡性氣管狹窄；1993年劉陽(yáng)、孫玉鶴等報(bào)道將鎳鈦記憶合金螺旋絲支架治療氣管癌性狹窄及氣管手術(shù)后吻合口狹窄獲得成功；1999年及2001年葛榮、吳雄等分別報(bào)道將被覆Z型氣管支架和氣管隆突支架應(yīng)用于臨床治療氣管狹窄及氣管瘺取得較好效果；2000年劉巍等報(bào)道將Ultrafex支架應(yīng)用于氣管；2002年韓新巍科研團(tuán)隊(duì)與南京微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司聯(lián)合研發(fā)氣管主支氣管分支內(nèi)支架和Y型氣道內(nèi)支架的輸送系統(tǒng)，并投入臨床使用[1～5]。傳統(tǒng)氣道金屬內(nèi)支架的開(kāi)發(fā)時(shí)間早，相關(guān)技術(shù)已成熟，臨床應(yīng)用也最多。但近年也有新型支架，如生物可降解支架、藥物洗脫支架、放射性粒子支架等相關(guān)報(bào)道。

2.氣道金屬內(nèi)支架臨床應(yīng)用的適應(yīng)癥

2.1 惡性氣道狹窄

各種惡性腫瘤，如肺癌、食管癌、淋巴瘤、甲狀腺癌、縱隔原發(fā)腫瘤、縱隔轉(zhuǎn)移瘤等，侵犯或壓迫氣道均可引起氣道狹窄。最適合行氣道內(nèi)支架置入治療的是氣管和（或）主支氣管的狹窄，且不伴遠(yuǎn)端葉支氣管的狹窄。對(duì)氣道重度狹窄或完全阻塞引起的呼吸困難，氣道內(nèi)支架置入能夠迅速解除或減輕氣道狹窄，緩解患者呼吸困難，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。

2.2 良性氣道狹窄

良性氣道狹窄臨床上常見(jiàn)于氣管插管或切開(kāi)后、氣道結(jié)核性瘢痕狹窄、氣管軟化癥、復(fù)發(fā)性多發(fā)軟骨炎、先天性氣管狹窄、肺移植后氣道吻合口狹窄等。良性氣道狹窄一般可行球囊擴(kuò)張或氣道覆膜金屬內(nèi)支架臨時(shí)性置入治療。

2.3 支氣管胸膜瘺

支氣管胸膜瘺是胸外科肺切除術(shù)后棘手的并發(fā)癥，長(zhǎng)期困擾著胸外科醫(yī)生。韓新巍教授帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)根據(jù)支氣管胸膜瘺的解剖學(xué)、病理生理學(xué)和病理學(xué)特征，設(shè)計(jì)出了系列支氣管胸膜瘺封堵專(zhuān)用內(nèi)支架，由南京微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，已投入臨床應(yīng)用，得到了同行認(rèn)可和患者的好評(píng)[6]。

2.4 胸腔胃氣道瘺

食管癌切除后通常于弓上或頸部將食管與胃進(jìn)行吻合，此時(shí)胸腔內(nèi)的胃與氣管、主支氣管、肺表面相毗鄰。各種因素引起胃壁穿孔后，含消化液的胃內(nèi)容物通過(guò)胃壁瘺口外溢，引起局部組織和氣道壁腐蝕、感染、壞死、穿孔，進(jìn)而形成胸腔胃氣道瘺。胸腔胃氣道瘺是胸外科罕見(jiàn)的、致命的并發(fā)癥。胃內(nèi)容物通過(guò)瘺口大量進(jìn)入氣道內(nèi)，引發(fā)頑固性肺部感染和進(jìn)食障礙，具有極高的死亡率[7]。

2.5 支氣管鏡肺減容術(shù)

經(jīng)支氣管鏡置入單向通道支架的內(nèi)科肺減容術(shù)通過(guò)支架置入達(dá)到外科肺減容術(shù)的目的，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥輕、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，為晚期肺氣腫患者提供了一條新的治療途徑。

2.6 高位食管氣管瘺

對(duì)于高位食管氣管瘺來(lái)說(shuō)，如果不適合放置食管內(nèi)支架，可以嘗試氣道內(nèi)支架封堵治療。

2.7 氣道破裂

甲狀腺癌、食管癌等外科手術(shù)切除出現(xiàn)氣道破裂，可以置入覆膜氣道內(nèi)支架封堵氣道破裂口。久治不愈且不宜外科手術(shù)的細(xì)支氣管胸膜瘺、難治性氣胸，可置入支氣管內(nèi)塞（一端封閉的支架）或帶瓣膜的單向通道支架封堵相應(yīng)的支氣管，封堵管腔，促進(jìn)瘺口或破裂口的閉合。

3.氣道內(nèi)支架置入禁忌癥

3.1 氣道大出血。

3.2 大氣道狹窄合并多發(fā)小氣道狹窄、阻塞。

3.3 心肺功能?chē)?yán)重?fù)p害者。

3.4 腫瘤累及聲門(mén)引起聲門(mén)及聲門(mén)下狹窄、支架規(guī)格與病灶情況不符等應(yīng)為相對(duì)禁忌證。

4.氣道內(nèi)支架的種類(lèi)和類(lèi)型

根據(jù)內(nèi)支架有無(wú)被膜，可分為覆膜氣道內(nèi)支 架和不覆膜氣道內(nèi)支架。金屬氣道內(nèi)支架又分為鎳鈦記憶合金支架（又分為螺旋絲支架、Ultrafex針織樣支架和Wallstent網(wǎng)狀支架3種）和不銹鋼支架（又可分為Palmaz網(wǎng)狀不銹鋼球囊擴(kuò)張支架和Gianturco-Z型不銹鋼支架兩種）[8,9]。

根據(jù)支架的形狀，將氣道內(nèi)支架分為直管狀氣道內(nèi)支架、氣管主支氣管分支內(nèi)支架、L型氣道內(nèi)支架、Y型氣道內(nèi)支架、單子彈頭氣道內(nèi)支架和Y型單子彈頭氣道內(nèi)支架[10～12]。

5.氣道金屬內(nèi)支架的選擇

根據(jù)胸部SCT、支氣管鏡檢查，明確病變的性質(zhì)、形態(tài)、長(zhǎng)度、程度及氣道相關(guān)內(nèi)徑，個(gè)體化選擇氣道內(nèi)支架。腫瘤的侵犯、外壓性狹窄可選用金屬裸支架；有瘺需封堵及腔內(nèi)型狹窄者，主要使用覆膜氣道內(nèi)支架。氣道內(nèi)支架的直徑一般大于對(duì)應(yīng)氣道管腔正常內(nèi)徑的10%～20%，支架的長(zhǎng)度一般應(yīng)超過(guò)狹窄兩端各5～10mm。

直管狀氣道內(nèi)支架主要用于氣管的狹窄或者瘺；氣管主支氣管分支內(nèi)支架主要用于主支氣管的狹窄或瘺；L型氣道內(nèi)支架主要用于支氣管殘斷長(zhǎng)度小于5mm的支氣管胸膜瘺；Y型氣道內(nèi)支架用于隆突區(qū)域的狹窄或者瘺；單子彈頭分支氣道內(nèi)支架主要用于支氣管殘斷長(zhǎng)度大于20mm的支氣管胸膜瘺；Y型單子彈頭氣道內(nèi)支架主要用于支氣管殘端長(zhǎng)度大于5mm且小于20mm的支氣管胸膜瘺。

6.氣道金屬內(nèi)支架置入的技術(shù)和方法[13,14]

6.1 X線透視引導(dǎo)下置入

在X線透視下，導(dǎo)絲與導(dǎo)管相互配合經(jīng)口腔、咽腔、喉腔、氣管等進(jìn)入病變部位，退出導(dǎo)管，將裝有支架的置入器導(dǎo)管沿導(dǎo)絲插入氣道，將支架推送至病變處，定位準(zhǔn)確后釋放支架。X線透視引導(dǎo)下操作快捷、定位準(zhǔn)確可靠、成功率高，是臨床使用最廣泛的置入方法。

6.2 硬質(zhì)氣管鏡引導(dǎo)下置入

患者需全身麻醉，先插入硬質(zhì)氣管鏡，再將氣道內(nèi)支架通過(guò)氣管鏡推送到氣管病變部位釋放。

6.3 纖維支氣管鏡引導(dǎo)下置入

隨著纖維支氣管鏡操作技術(shù)的進(jìn)步，纖維支氣管鏡引導(dǎo)下也可以置入氣道內(nèi)支架。將支架置入裝置沿導(dǎo)絲插入氣道，再將纖支鏡插入，在纖支鏡直視下釋放支架，這樣只能將支架后端定位。支架釋放位置的準(zhǔn)確性較差，且支架置入裝置與纖支鏡同時(shí)進(jìn)入氣道，影響通氣，加大了操作風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)外將超細(xì)的置入裝置（直徑2.54mm）經(jīng)纖支鏡活檢孔進(jìn)入氣道，在纖支鏡直視下定位并釋放支架，但價(jià)格昂貴，難以推廣。

7.氣道內(nèi)支架置入的常見(jiàn)并發(fā)癥及其處理[15,16]

7.1 窒息

患者氣道堵塞嚴(yán)重、高齡、心肺功能差、病人配合差致操作過(guò)程耗氧量增加等因素增加支架置入過(guò)程中窒息的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)者操作不熟練，反復(fù)器械操作易引起氣管、支氣管及聲門(mén)水腫，加重呼吸道狹窄，粗暴操作可以引起病變組織的出血，也增加了窒息的風(fēng)險(xiǎn)。

窒息的臨床表現(xiàn)為呼吸困難加重、煩躁、紫紺、休克。為了防止窒息的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者呼吸困難程度、耐受性，告知注意事項(xiàng)，消除患者的恐懼心理，取得患者的術(shù)中配合。另外，盡早診治，盡量縮短手術(shù)時(shí)間、避免反復(fù)操作、盡可能使手術(shù)一次成功是減少該并發(fā)癥的關(guān)鍵。

7.2 胸骨后疼痛

支架置入后氣管黏膜水腫、支架的占位效應(yīng)均可引起胸骨后疼痛癥狀。支架置入后可使用放松療法，指導(dǎo)患者深呼吸或聽(tīng)音樂(lè)、與他人聊天，分散對(duì)疼痛的注意力。向患者及家屬耐心解釋引起疼痛的原因，消除患者的緊張情緒，必要時(shí)給予止痛藥。

7.3 頑固性咳嗽

氣道纖毛功能和痰液黏稠程度是決定排痰效果的重要因素。支架置入后氣管纖毛活動(dòng)受阻，氣管末端的分泌物積聚形成干痂，最終引起排痰困難。治療與護(hù)理：保持病室清潔、安靜，室溫在18～22°C，相對(duì)濕度50%～60%；保持空氣新鮮流通；觀察患者咳嗽、咳痰情況，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，指導(dǎo)正確的排痰方法，支架置入48 h內(nèi)避免劇烈咳嗽；避免花粉等過(guò)敏源刺激；干咳者可給予鎮(zhèn)咳劑，必要時(shí)按醫(yī)囑使用解痙平喘藥、吸氧或霧化吸入。

7.4 出血

腫瘤病變組織本身，操作時(shí)導(dǎo)管、導(dǎo)絲、內(nèi)支架推送器的交換和反復(fù)進(jìn)出，觸碰損傷脆弱的腫瘤組織，推送器頭端較為粗糙、推送器通過(guò)狹窄區(qū)時(shí)對(duì)腫瘤組織的擴(kuò)張撕裂作用，操作者手法粗糙等導(dǎo)致腫瘤組織破裂、局部氣道黏膜損傷，支架的反復(fù)機(jī)械磨擦作用等原因均可以引起氣道支架置入后的出血。

少量痰中帶血絲一般無(wú)需特殊處理；術(shù)中少量咯血可經(jīng)導(dǎo)管氣道注射腎上腺素、去甲腎上腺素、垂體后葉素給予局部止血治療；大咯血時(shí)頭偏向一側(cè)，頭低足高位45～60°，用力叩背以利血塊咯出，大口徑吸痰管將血塊吸出，保持呼吸道通暢，觀察咯血的顏色、量、性狀，止血、輸血和抗休克治療，同時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，床旁備搶救用物，防止因大出血死亡；藥物保守治療效果不佳時(shí)，可以嘗試介入動(dòng)脈栓塞治療。

7.5 喉頭水腫

支架置入位置過(guò)高，靠近聲門(mén)，支架刺激可以出現(xiàn)喉頭水腫。為了防止喉頭水腫的發(fā)生，支架上緣至少遠(yuǎn)離聲門(mén)5～10mm。如果支架置入后出現(xiàn)喉頭水腫，可以應(yīng)用抗生素和激素治療。經(jīng)過(guò)藥物治療喉頭水腫不緩解，應(yīng)取出氣道內(nèi)支架。

7.6 支架移位

支架釋放位置不當(dāng)、患者劇烈咳嗽、支架類(lèi)型選擇不合適、支架管徑選擇過(guò)小均可以出現(xiàn)支架移位。覆膜氣道內(nèi)支架比裸支架移位率高。

為避免支架移位的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)選擇合適的支架類(lèi)型及尺寸，支架置入后告知患者避免劇烈咳嗽。一旦發(fā)生支架的移位，編織裸支架放置初期尚可向上調(diào)準(zhǔn)或取出重放，但需注意避免支架網(wǎng)格拉動(dòng)腫瘤組織時(shí)引起出血；Z型被膜支架可在支氣管鏡或電視透視下使用支架回收器進(jìn)行調(diào)整或取出重新放置。

7.7 痰液阻塞支架

咳嗽無(wú)力、排痰障礙、支架覆膜、痰液粘稠、支架置入后擴(kuò)張不良或放置直徑小而長(zhǎng)的覆膜支架可以引起痰液阻塞支架。覆膜氣道內(nèi)支架置入出現(xiàn)痰液阻塞的機(jī)率較高。

為了減少痰液阻塞的發(fā)生，應(yīng)適當(dāng)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，增強(qiáng)患者體質(zhì)，避免排痰無(wú)力；超聲霧化吸入結(jié)合補(bǔ)液，濕化痰液，使痰液易于咳出；嚴(yán)重時(shí)可行支氣管鏡沖洗吸痰。如果痰液阻塞嚴(yán)重，經(jīng)過(guò)上述治療不緩解，可以考慮取出氣管內(nèi)支架。

7.8 肺部感染

支架置入前存在阻塞性肺炎、肺不張，氣道瘺合并肺部感染，術(shù)中無(wú)菌操作不嚴(yán)格、院內(nèi)感染均可出現(xiàn)肺部感染。

盡早解除氣道狹窄、吹氣球促使肺膨脹、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療、增強(qiáng)體質(zhì)、咳嗽有力、術(shù)中無(wú)菌嚴(yán)格操作、控制院內(nèi)感染，降低肺部感染的發(fā)生率。如果出現(xiàn)肺部感染，應(yīng)根據(jù)痰液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，合理選擇抗生素治療。

7.9 氣道再狹窄

肉芽組織增生主要是由于機(jī)體對(duì)支架的反應(yīng)過(guò)度，與機(jī)體反應(yīng)有關(guān)，也與支架置入時(shí)機(jī)有關(guān)，可發(fā)生于支架的任何部位。一般病變處于炎癥增殖期時(shí)，支架置入肉芽腫的發(fā)生率較高；倘若在疤痕修復(fù)期置入，肉芽腫發(fā)生的幾率則會(huì)明顯減少。根據(jù)臨床觀察，支架置入后肉芽組織增殖最活躍的時(shí)間窗是置入后的1～6個(gè)月。多見(jiàn)于裸支架，編織內(nèi)支架置入最快1周即有黏膜或腫瘤組織進(jìn)入網(wǎng)眼向支架內(nèi)生長(zhǎng)并逐步形成再狹窄。支架直徑選擇過(guò)大時(shí)，亦刺激支架兩端組織增生形成狹窄。

術(shù)前須根據(jù)患者的良惡性情況及預(yù)計(jì)生存時(shí)間正確選擇支架，盡可能避免再狹窄發(fā)生；術(shù)后少量增生性狹窄可采用微波、氬氣刀或激光消融治療，大量增生時(shí)可行套接支架處理。近年來(lái)放射粒子（125I）支架已在臨床推廣應(yīng)用，將125I黏附或插植在內(nèi)支架上，既對(duì)狹窄的部位起支撐作用，又對(duì)附近的腫瘤進(jìn)行近距離放療，可謂一舉兩得。支架置入后放療也是預(yù)防支架置入后再狹窄的措施之一。

7.10 食管氣管瘺

因腫瘤侵犯食管、氣管或放化療后腫瘤退縮，食管、氣管修復(fù)較慢，可導(dǎo)致食管氣管瘺形成。食管氣管瘺是直接危及患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，要加強(qiáng)觀察，注意有無(wú)胸骨后疼痛及皮下氣腫。出現(xiàn)此并發(fā)癥時(shí)首先暫停放療，囑患者禁食水，防止食物及液體經(jīng)瘺口流入氣道引起嗆咳，加重肺部感染?？垢腥局委煛㈧o脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液，也可以采取胃腸減壓、空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療或者食管內(nèi)支架置入治療。

7.11 支架斷裂

支架置入后患者咳嗽、呼吸運(yùn)動(dòng)和心臟跳動(dòng)，支架金屬絲疲勞折斷或損壞。支架斷裂也與金屬絲的直徑與質(zhì)量有關(guān)。臨床上出現(xiàn)支架斷裂時(shí)，應(yīng)取出或更換支架，支架無(wú)法取出時(shí)可套接一枚新支架。

8.展望

經(jīng)過(guò)多年的基礎(chǔ)研究與臨床應(yīng)用，氣道內(nèi)支架本身及置入技術(shù)已經(jīng)有了很大的進(jìn)步與發(fā)展，但支架置入后仍存在著各種并發(fā)癥。隨著材料科學(xué)和工藝技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展、臨床的需求和置入技術(shù)的革新，一些療效更好、并發(fā)癥更小的新型支架正處于研制或是試驗(yàn)或是已經(jīng)臨床應(yīng)用的階段，如放射性粒子支架、生物可降解支架、藥物洗脫支架、3D打印支架等，這也必將推動(dòng)著氣道內(nèi)支架置入治療技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展。

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The Progress in Clinical Application of Airway Metal Stents

WU Gang YIN Mei-pan HAN Xin-wei
Department of Interventional Radiology, The First Affliated Hospital of Zhengzhou University (Zhengzhou 450052)

With the improvement of materials, technology and the improvement of inserting technique for the airway metal stent, the clinical application of airway stents is more and more wider. This paper summarizes the history of clinical application about airway metal stents, indications and contraindications, kinds and types, selection principles, techniques and methods, common complications and management. This paper aims to provide theoretical guidance for the clinical application of airway metal stents.

Airway, metal stent, interventional radiology, progress

隨著氣道金屬內(nèi)支架材料、工藝的改進(jìn)和置入技術(shù)的提高，氣道金屬內(nèi)支架的臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。本文總結(jié)了氣道金屬內(nèi)支架的臨床應(yīng)用歷史、適應(yīng)證、禁忌證、種類(lèi)和類(lèi)型、選擇原則、技術(shù)和方法、常見(jiàn)并發(fā)癥及其處理，為大力開(kāi)展氣道金屬內(nèi)支架臨床應(yīng)用提供理論指導(dǎo)。

氣道 金屬內(nèi)支架 介入放射學(xué) 進(jìn)展

2016-08-08

1006-6586(2016)11-0008-05

R318

A