王　黎　郭紅艷　謝　紅

(北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京　100191)

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持續(xù)養(yǎng)老照料社區(qū)運(yùn)營(yíng)與管理現(xiàn)狀及啟示

王黎郭紅艷謝紅

(北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京100191)

〔關(guān)鍵詞〕持續(xù)養(yǎng)老照料社區(qū)；輔助生活；長(zhǎng)期護(hù)理

到2020年我國(guó)60歲及以上老年人口數(shù)量將達(dá)到2.45億，到2050年將超過(guò)4億〔1〕，我國(guó)將成為高度老齡化國(guó)家，日益增長(zhǎng)的養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)需求與有限的養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)資源供給之間矛盾突出〔2～4〕。為應(yīng)對(duì)這一矛盾當(dāng)務(wù)之急是尋求一種以更合理、有效的方式分配養(yǎng)老護(hù)理資源、提高資源利用率、最大限度滿足養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)需要的養(yǎng)老服務(wù)模式〔5〕。以美國(guó)為代表的一種全新養(yǎng)老服務(wù)模式——持續(xù)養(yǎng)老照料社區(qū)(CCRC)，在部分西方國(guó)家逐漸興起，它結(jié)合居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老優(yōu)點(diǎn)，并有效避免其不足〔6〕。該模式日益被我國(guó)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)界所關(guān)注〔7〕，但對(duì)其系統(tǒng)研究相對(duì)匱乏〔8〕。本文旨在對(duì)CCRC服務(wù)模式的起源、發(fā)展及現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1CCRC概況

1.1概念將CCRC定義為老年人(通常65歲及以上)提供全方位住房、居民服務(wù)及健康照顧的機(jī)構(gòu)，以滿足老年人不同生理年齡階段需求。CCRC依據(jù)人們不同的養(yǎng)老需求，整合各種照護(hù)資源，為老人提供集居住、生活服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)于一體的即時(shí)、全面、系統(tǒng)、連續(xù)的養(yǎng)老照顧服務(wù)。目前該養(yǎng)老社區(qū)服務(wù)模式已被世界廣為采用，但各國(guó)對(duì)于CCRC的提法略有差異。在我國(guó)，有人譯為“一站式養(yǎng)老服務(wù)社區(qū)”，也有人譯為“連續(xù)護(hù)理型退休社區(qū)”，日本與我國(guó)叫法大致相同；在韓國(guó)，稱之為“銀色之城”；臺(tái)灣譯為“持續(xù)關(guān)懷退休社區(qū)”。

1.2起源及發(fā)展CCRC起源于美國(guó)，二戰(zhàn)后美國(guó)出現(xiàn)大量鰥寡孤獨(dú)者，致使公眾對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理照顧需求增加，長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)得以發(fā)展。這些機(jī)構(gòu)主要是國(guó)家資助興建的護(hù)理院，屬于國(guó)家福利政策的一部分，其運(yùn)營(yíng)管理方式效仿醫(yī)院，一度成為醫(yī)院的復(fù)制品〔9〕。20世紀(jì)60年代，老年人口激增，保健服務(wù)需求日益增加，使護(hù)理院得以快速發(fā)展〔10〕。然而其弊端也日漸凸顯，照護(hù)質(zhì)量、患者權(quán)利、康復(fù)還未引起應(yīng)有重視，同時(shí)缺乏自身獨(dú)特的運(yùn)營(yíng)服務(wù)模式，使長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)發(fā)展遭遇瓶頸。到20世紀(jì)70年代，石油危機(jī)爆發(fā)，美國(guó)的福利政策矛盾重重，政府無(wú)法繼續(xù)履行全面承擔(dān)提供社會(huì)福利功能，福利多元主義理論興起，福利產(chǎn)品供給者逐步從政府拓展到企業(yè)、非政府組織和家庭。很多由教會(huì)、醫(yī)院、企業(yè)和私人創(chuàng)辦的長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)也紛紛出現(xiàn)。CCRC在這種時(shí)代背景下產(chǎn)生，且多由護(hù)理院改建而成。它有效解決護(hù)理院存在的問(wèn)題，探索出區(qū)別于醫(yī)院的照護(hù)模式，將服務(wù)重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到為普通人群提供包括居住、生活、醫(yī)療等綜合服務(wù)上，而不僅局限于提供醫(yī)療照護(hù)，同時(shí)建立經(jīng)營(yíng)標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)管機(jī)制，保證服務(wù)質(zhì)量。

CCRC無(wú)論從數(shù)量，還是提供服務(wù)多樣性上，都得到穩(wěn)步發(fā)展。CCRC的發(fā)展分為4個(gè)階段：①70年代至80年代初：CCRC開(kāi)始提供多種新型服務(wù)，吸引客戶。此階段由于借貸機(jī)制不成熟及經(jīng)營(yíng)者缺乏經(jīng)驗(yàn)等問(wèn)題，導(dǎo)致CCRC財(cái)政出現(xiàn)赤字，發(fā)展緩慢。②80年代中期：一些營(yíng)利性機(jī)構(gòu)開(kāi)始踏入CCRC領(lǐng)域，但非營(yíng)利機(jī)構(gòu)仍是CCRC的資助主體。運(yùn)行中的CCRC，只有18%是營(yíng)利性的〔11〕。③1990～2005年：CCRC發(fā)展的重要時(shí)期，每年大約有10～20個(gè)新的CCRC成立，這主要?dú)w功于經(jīng)營(yíng)者及借貸團(tuán)體更加成熟及充足的資金支持。④2008年至今：由于資金緊縮、房產(chǎn)市場(chǎng)不景氣、整體經(jīng)濟(jì)形勢(shì)不樂(lè)觀等原因，CCRC數(shù)量仍有增加，但增幅較小。

1.3CCRC現(xiàn)狀CCRC在各國(guó)的分布情況及發(fā)展情況各異。美國(guó)擁有超過(guò)2 100家CCRC，分布于48個(gè)州及哥倫比亞特區(qū)，照顧62.5萬(wàn)退休老人〔11〕。雖經(jīng)歷金融危機(jī)等威脅，CCRC總體并未受太大影響，說(shuō)明其在美國(guó)發(fā)展趨于穩(wěn)固，已經(jīng)作為一種商務(wù)服務(wù)模式存在，發(fā)展前景良好。英國(guó)及日本CCRC的發(fā)展都處于起步階段，由于經(jīng)濟(jì)危機(jī)和經(jīng)濟(jì)蕭條，這種高投入、回報(bào)慢的養(yǎng)老模式發(fā)展受阻。日本專門(mén)成立CCRC研究組，主要目的是探討其在日本立足的可能性及發(fā)展空間〔12〕。歐洲國(guó)家中，只有英國(guó)引入CCRC的概念，其發(fā)展起步于20世紀(jì)90年代后期，Hartrigg Oaks是英國(guó)第一家CCRC，成立于1998年〔13〕。而在其他歐洲國(guó)家，CCRC并未受到廣泛關(guān)注，原因可能是歐洲是世界上最早進(jìn)入老齡化社會(huì)的國(guó)家，在養(yǎng)老方面無(wú)論政策或是模式都趨于成熟，一些國(guó)家亦探索出適合自身國(guó)情的養(yǎng)老模式。在中國(guó)，CCRC同樣處于起步階段。目前國(guó)內(nèi)共有20余家CCRC，大多處于探索階段。

2CCRC應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1分區(qū)特點(diǎn)在CCRC中，依據(jù)老年人自理及需照顧程度，將老年人居住區(qū)域進(jìn)行業(yè)態(tài)劃分，當(dāng)老人照顧需求發(fā)生變化時(shí)，可搬至相應(yīng)居住區(qū)，而不必搬出社區(qū)。CCRC在規(guī)模、提供服務(wù)等方面有差異，居住區(qū)域劃分情況也可能不同，以下是目前較為成熟的劃分方式。

2.1.1獨(dú)立生活區(qū)(ILU)所有的CCRC都有ILU。ILU可以是獨(dú)棟房屋、多棟連建住宅、雙層或三層公寓、大樓公寓等。提供的服務(wù)包括健身、餐食、居家清潔、社交活動(dòng)、娛樂(lè)休閑、手工藝或計(jì)算機(jī)等課程、交通、美容、診療、咨商等，費(fèi)用通常包含于月費(fèi)中，也有一部分服務(wù)是收費(fèi)的。ILU的入住者多是健康老人，日常生活幾乎不需輔助，可以享受家庭健康照護(hù)服務(wù)。

2.1.2輔助生活區(qū)(AL)AL通常為大樓公寓或套房，并附有廚房等設(shè)施，入住老人大多具有一定獨(dú)立生活能力，但日常活動(dòng)中仍需協(xié)助，介助程度介于獨(dú)立生活和專業(yè)護(hù)理照護(hù)之間。老人可以享受保健、餐食或特別飲食、家政、交通、就醫(yī)協(xié)助、個(gè)人協(xié)助(如寫(xiě)信、提領(lǐng)款)、日常生活活動(dòng)能力(ADL)協(xié)助、緊急救援等服務(wù)及喂食、藥品管理和沐浴，并鼓勵(lì)他們積極參加集體就餐和社交娛樂(lè)活動(dòng)。

2.1.3長(zhǎng)期護(hù)理區(qū)大部分CCRC提供專業(yè)護(hù)理服務(wù)，在社區(qū)或附近可及范圍內(nèi)提供短期疾病或損傷的恢復(fù)、慢性病治療或更高層次的支持監(jiān)護(hù)服務(wù)。同時(shí)提供康復(fù)服務(wù)，幫助老人盡可能達(dá)到獨(dú)立。居住設(shè)施內(nèi)多設(shè)有浴室，單人或與他人合用。

2.1.4認(rèn)知支持照顧越來(lái)越多的CCRC提供專門(mén)的認(rèn)知支持照顧(也稱為癡呆照顧特別項(xiàng)目)，這是一項(xiàng)成熟且富有挑戰(zhàn)性的項(xiàng)目，旨在安全的物理環(huán)境中盡可能優(yōu)化老人身體功能和生活質(zhì)量，最大限度保持他們的尊嚴(yán)和自我存在感。

2.1.5以家庭和社區(qū)為基礎(chǔ)的照顧C(jī)CRC對(duì)在家里或可及范圍內(nèi)的老人實(shí)行個(gè)性化照顧及日?；顒?dòng)協(xié)助。服務(wù)由專業(yè)人士、后勤人員、教育者、司機(jī)及志愿者在老人家里、社區(qū)或健康照顧機(jī)構(gòu)提供。

2.2入住對(duì)象CCRC將老人按體健康狀態(tài)、生活自理程度及專業(yè)醫(yī)療護(hù)理介入程度，分為3類：①自助型老人：一般在55～65歲，老人生活能夠自理，居住在獨(dú)立單元。組織各種形式的活動(dòng)，如老年大學(xué)、興趣協(xié)會(huì)等，豐富自助型老年人的日常生活；②介助型老人：一般在65～75歲，當(dāng)老人的日常生活需要他人幫助照料時(shí)，將從自理轉(zhuǎn)入介助型護(hù)理。介助型老人住在協(xié)助生活單元，居住個(gè)體分開(kāi)，但公共設(shè)施在同一區(qū)域。介助老人得到的服務(wù)內(nèi)容除社區(qū)服務(wù)之外，還包括日常生活照護(hù)，如飲食、穿衣、洗浴、洗漱及醫(yī)療護(hù)理等，社區(qū)還為介助型老人提供與身體狀況相適應(yīng)的各類活動(dòng)，豐富其日常生活；③介護(hù)型老人：多在75歲以上，當(dāng)老人生活完全不能自理，需要他人照料時(shí)，將轉(zhuǎn)入長(zhǎng)期護(hù)理區(qū)，社區(qū)提供24 h有專業(yè)護(hù)士照料的監(jiān)護(hù)服務(wù)。CCRC收住老人類型存在差異。由護(hù)理院演變而來(lái)的CCRC，多為非營(yíng)利組織贊助，側(cè)重于收住需長(zhǎng)期護(hù)理照顧的老人。一些專門(mén)開(kāi)設(shè)的CCRC，若是營(yíng)利性質(zhì)，則傾向于收住能夠獨(dú)立生活的老人，因?yàn)閷?duì)于CCRC而言，主要利潤(rùn)來(lái)源于可獨(dú)立生活老人，這些老人生活自理，幾乎不需生活輔助或?qū)I(yè)醫(yī)療護(hù)理照顧。

2.3服務(wù)內(nèi)容及特點(diǎn)

2.3.1連續(xù)性服務(wù)在同一社區(qū)中滿足老人不同生理年齡階段的不同養(yǎng)老需求。衰老是個(gè)連續(xù)過(guò)程，無(wú)論是身體功能還是心理，都要經(jīng)歷漫長(zhǎng)過(guò)程，對(duì)于要服務(wù)這樣一個(gè)群體的CCRC，為滿足老年人需求，采取提供連續(xù)服務(wù)的策略，對(duì)老年人進(jìn)行連續(xù)性評(píng)估，包括老年人入住前評(píng)估及后續(xù)定期評(píng)估，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)老年人身體心理功能發(fā)展?fàn)顩r。如剛?cè)胱r(shí)是完全自理的老人，由于疾病等原因，不再適合住在獨(dú)立居住區(qū)域，借助CCRC的評(píng)估系統(tǒng)，確定其應(yīng)轉(zhuǎn)區(qū)域、所需服務(wù)。

2.3.2系統(tǒng)性服務(wù)CCRC根據(jù)老年人的需求及自身發(fā)展戰(zhàn)略對(duì)餐飲、娛樂(lè)、交通、醫(yī)療等各種資源進(jìn)行整合、重新配置，形成一體化服務(wù)系統(tǒng)，并通過(guò)組織制度安排和管理運(yùn)作協(xié)調(diào)促進(jìn)各部門(mén)之間的融合與配合，保證優(yōu)質(zhì)的服務(wù)水平，同時(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力。

2.3.3全面性服務(wù)CCRC從老年人日常生活需求出發(fā)，同時(shí)考慮老年群體對(duì)于專業(yè)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的特殊需求，將社區(qū)劃分為不同的居住區(qū)，為老年人提供集餐飲、娛樂(lè)、社交、交通、醫(yī)療于一體的服務(wù)，老人不必出社區(qū)，即可滿足需求。

3CCRC優(yōu)缺點(diǎn)

3.1CCRC優(yōu)勢(shì)CCRC已作為一種商業(yè)模式而存在，自身優(yōu)勢(shì)明顯。CCRC擁有系統(tǒng)完備的服務(wù)及質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，滿足老年人健康管理、護(hù)理和醫(yī)療等基本養(yǎng)老需求，并可在同一社區(qū)中滿足老人不同生理年齡階段的不同養(yǎng)老需求。同時(shí)，即使老人財(cái)政狀況出現(xiàn)問(wèn)題同樣可以享受應(yīng)有照料。對(duì)于政府機(jī)構(gòu)而言，CCRC的服務(wù)模式有效整合了社會(huì)資源，提高資源利用率，其周邊社區(qū)居民同樣受益。營(yíng)利性CCRC為地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展貢獻(xiàn)主要力量〔14〕。

3.2CCRC存在的問(wèn)題CCRC是一項(xiàng)高投入、回報(bào)慢的產(chǎn)業(yè)，要求創(chuàng)建者擁有雄厚的經(jīng)濟(jì)實(shí)力。當(dāng)前全球經(jīng)濟(jì)形勢(shì)低迷，投資者在選擇投資方面非常謹(jǐn)慎，這對(duì)CCRC的發(fā)展造成一定阻礙。創(chuàng)建CCRC過(guò)程復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)大，入門(mén)費(fèi)用高，對(duì)老人而言是相當(dāng)大的支出，在其考慮是否入住方面會(huì)非常謹(jǐn)慎，CCRC面臨客戶不認(rèn)可、不信任及低入住率的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)外尚無(wú)統(tǒng)一的CCRC管理標(biāo)準(zhǔn)，由當(dāng)?shù)卣孕泄芾恚ǔＪ嵌嗖块T(mén)共同參與〔13〕，這種情況可能造成管理混亂，不能保證老人照顧質(zhì)量。CCRC信息公開(kāi)程度不夠，消費(fèi)者對(duì)CCRC基本信息、整體運(yùn)營(yíng)情況、財(cái)政狀況等理解易出現(xiàn)偏差，導(dǎo)致糾紛。

4對(duì)我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)模式的啟示

4.1CCRC在中國(guó)的可行性我國(guó)養(yǎng)老形勢(shì)嚴(yán)峻，養(yǎng)老服務(wù)供需失衡、資源匱乏、利用不合理〔15〕，養(yǎng)老態(tài)勢(shì)發(fā)展迅猛，老年人對(duì)養(yǎng)老文化缺乏認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致養(yǎng)老方式選擇及規(guī)劃方面出現(xiàn)嚴(yán)重信息缺失，無(wú)長(zhǎng)遠(yuǎn)養(yǎng)老規(guī)劃，多盲從，缺乏主見(jiàn)。這種客觀情況給CCRC帶來(lái)發(fā)展空間。CCRC可以有效解決當(dāng)前資源利用效率低、不合理的問(wèn)題，并且模式成熟，應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小。盡管當(dāng)前全球經(jīng)濟(jì)形勢(shì)不好，我國(guó)受影響卻相對(duì)較小，從客觀條件來(lái)說(shuō)具備發(fā)展CCRC的經(jīng)濟(jì)實(shí)力。政府意識(shí)到養(yǎng)老問(wèn)題嚴(yán)重性，有意扶持養(yǎng)老事業(yè)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，CCRC自身優(yōu)勢(shì)明顯，符合政府、社會(huì)、老人利益。

4.2中國(guó)在發(fā)展CCRC中可能面臨的問(wèn)題盡管CCRC在我國(guó)有可行性，但其自身不足不可忽視，高投入、高風(fēng)險(xiǎn)性，在中國(guó)同樣存在，并且CCRC的服務(wù)模式雖在國(guó)外發(fā)展成熟，但在我國(guó)是否適用還未可知。我國(guó)老年人對(duì)于CCRC了解較少，與國(guó)外不同的是，受傳統(tǒng)文化影響不容易接受去機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，并且老人自身積蓄不多，在選擇養(yǎng)老服務(wù)方式上受限，這給CCRC的發(fā)展帶來(lái)挑戰(zhàn)。中國(guó)的公共醫(yī)療資源匱乏，如果在社區(qū)內(nèi)不能提供一定的醫(yī)療、護(hù)理配套服務(wù)，市政配套的公共資源又缺乏，就會(huì)影響老人入住選擇。從政府政策角度來(lái)看，CCRC仍需政策支持。我國(guó)目前興起的CCRC多屬營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，而政府出臺(tái)的政策多是針對(duì)非營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，尚缺乏具體的政策對(duì)營(yíng)利性養(yǎng)老社區(qū)的開(kāi)發(fā)經(jīng)營(yíng)過(guò)程及未來(lái)的監(jiān)管提供支持。

4.3CCRC可借鑒之處CCRC最值得借鑒之處在于其先進(jìn)的服務(wù)理念，系統(tǒng)完善的服務(wù)模式。目前我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)尚缺乏對(duì)于老年人身體功能等方面系統(tǒng)全面的評(píng)估，而CCRC對(duì)于老年人的評(píng)估體系非常完善，保證老年人可以享受符合自身實(shí)際條件的服務(wù)。同時(shí)，CCRC通過(guò)資源整合，為老年人提供連續(xù)、系統(tǒng)、全面的服務(wù)，滿足老年人健康管理、護(hù)理和醫(yī)療等基本養(yǎng)老需求，這對(duì)衛(wèi)生資源絕對(duì)匱乏的我國(guó)，更加有借鑒意義。

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〔2014-05-20修回〕

(編輯王一涵)

基金項(xiàng)目：國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目(13BRK003)

通訊作者：謝紅(1969-)，女，博士，碩士生導(dǎo)師，副教授，主要從事養(yǎng)老政策、長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行與管理、衛(wèi)生(護(hù)理)經(jīng)濟(jì)學(xué)研究。

〔中圖分類號(hào)〕R1

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)12-3081-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.12.118

第一作者：王黎(1987-)，女，碩士在讀，護(hù)師，主要從事養(yǎng)老政策與護(hù)理管理研究。