陳戟霞，韋積華，羅群強(qiáng)

(右江民族醫(yī)學(xué)院1.研究生院，2.附屬醫(yī)院手足外科，百色533000)

關(guān)節(jié)鏡下兒童髁間棘骨折治療進(jìn)展

陳戟霞1，韋積華2，羅群強(qiáng)2

(右江民族醫(yī)學(xué)院1.研究生院，2.附屬醫(yī)院手足外科，百色533000)

兒童;髁間棘;骨折;關(guān)節(jié)鏡

脛骨髁間棘骨折是臨床上一種比較特殊的膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［1］，為膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的一種特殊類型，常見于8～14歲的兒童［2］。有學(xué)者認(rèn)為其原因是兒童骨骺發(fā)育未成熟，前交叉韌帶與關(guān)節(jié)軟骨緊密結(jié)合所致［3］;而成人骨骺發(fā)育成熟，前交叉韌帶與軟骨下骨緊密結(jié)合。所以在外力作用下，兒童容易發(fā)生髁間棘撕脫骨折，多因運(yùn)動(dòng)扭傷和交通事故所致。當(dāng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，上移的髁間棘骨折塊會(huì)頂在髁間窩，引起髁間窩撞擊，膝關(guān)節(jié)的伸直將受到影響甚至發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［4］。對(duì)于成人髁間棘骨折固定方式有很多，如:縫線、鋼絲、螺釘、錨釘?shù)鹊?，然而?duì)于兒童髁間棘骨折，由于骨骺尚未發(fā)育成熟，治療時(shí)應(yīng)予以考慮。本文就關(guān)節(jié)鏡下兒童髁間棘骨折的治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1　脛骨髁間棘骨折分型

Meyers-Mckeever等［5］在1959年首次提出脛骨髁間棘骨折分型方法，Ⅰ型:骨折塊無明顯移位或髁間棘前緣輕度抬高;Ⅱ型:骨折前1/3～1/2部自脛骨平臺(tái)翹起并分離，側(cè)位 X線片骨折塊呈鳥嘴樣;Ⅲ型:骨折塊與脛骨平臺(tái)完全分離。該分型未涉及骨折的旋轉(zhuǎn)移位及粉碎性骨折。Zaricznyj等［6］在此基礎(chǔ)上將Ⅲ型分為兩個(gè)亞型，ⅢA即骨折僅限于交叉韌帶止點(diǎn)處而未波及全部髁間棘，骨折塊雖有移位但其結(jié)構(gòu)與正常排列相似，ⅢB即全部髁間棘骨折且骨折塊發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位。此后又提出了Ⅳ型骨折即脛骨髁間棘粉碎性骨折。該分型細(xì)化了骨折是否旋轉(zhuǎn)、成角移位且增加了脛骨髁間棘粉碎性骨折，進(jìn)一步完善了髁間棘骨折的分型。

2　關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

對(duì)于Ⅰ型兒童脛骨髁間棘骨折往往傾向于保守治療，在麻醉下行手法復(fù)位，復(fù)位滿意后長(zhǎng)腿石膏托外固定3～4周。保守治療的不足之處在于當(dāng)有半月板嵌入骨塊或前交叉韌帶松弛等合并損傷時(shí)，閉合復(fù)位并不能發(fā)現(xiàn)并處理這些合并傷。而對(duì)于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折往往采用手術(shù)治療，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是沒有應(yīng)用膝關(guān)節(jié)鏡之前的手術(shù)方法。打開關(guān)節(jié)腔在直視下對(duì)骨折塊進(jìn)行復(fù)位，用鋼絲或者螺釘進(jìn)行固定。但開放手術(shù)創(chuàng)傷很大，膝關(guān)節(jié)正常的生理環(huán)境受到影響，手術(shù)切開時(shí)髕上囊及內(nèi)、外側(cè)支持帶等結(jié)構(gòu)遭到破壞，有可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)發(fā)生粘連。所以切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)目前已基本被摒棄。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展，脛骨髁間棘骨折時(shí)關(guān)節(jié)鏡下治療往往成為主要的治療方式［7，8］。關(guān)節(jié)鏡下治療有很多優(yōu)點(diǎn):(1)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境的影響較小，術(shù)后發(fā)生感染以及關(guān)節(jié)粘連的可能性大大降低。(2)術(shù)中在關(guān)節(jié)鏡直視下能夠清楚地檢查關(guān)節(jié)內(nèi)部的情況，能夠清理關(guān)節(jié)腔。(3)能夠發(fā)現(xiàn)并且處理髁間棘骨折時(shí)的合并損傷。目前，關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定有鋼絲、可吸收釘、克氏針、縫線、帶線錨釘?shù)葍?nèi)固定物可供選擇。

2.1鋼絲固定關(guān)節(jié)鏡下采用鋼絲固定適用于完整及粉碎性脛骨髁間棘骨折。Utukuri等［9］認(rèn)為當(dāng)骺板損傷的面積超過9%時(shí)骨骺就會(huì)停止生長(zhǎng)，所以用細(xì)克氏針穿過骺板建立骨道再穿入細(xì)鋼絲就不會(huì)影響骨骺的生長(zhǎng)。戴峰等人［10］采用關(guān)節(jié)鏡下鋼絲固定骺板未閉的脛骨髁間隆突撕脫骨折15例，平均隨訪12個(gè)月，X線均示骨性愈合，內(nèi)固定在位。王志坤等［11］采用關(guān)節(jié)鏡下骨折復(fù)位環(huán)形鋼絲加壓固定治療17例兒童脛骨髁間嵴骨折，術(shù)后隨訪24個(gè)月，臨床檢查全部患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限。鋼絲內(nèi)固定術(shù)后1周用支具固定膝關(guān)節(jié)于伸直位并囑患兒行股四頭肌功能鍛煉，3周后帶支具伸直位保護(hù)下?lián)坞p拐負(fù)重，5周后拆除支具康復(fù)訓(xùn)練。該方法有經(jīng)濟(jì)且固定穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，但傳統(tǒng)鋼絲固定的缺點(diǎn)在于鋼絲的穿入及引出困難，且需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定物。

2.2可吸收軟骨釘固定關(guān)節(jié)鏡下空心加壓螺釘內(nèi)固定治療成人脛骨髁間棘骨折已被廣泛應(yīng)用［12，13］。螺釘軸向加壓達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的效果，但是因器械條件限制，螺釘?shù)闹睆捷^大(4.0 mm)，可能會(huì)對(duì)兒童及青少年的骨骺發(fā)育產(chǎn)生影響。劉華江等［14］應(yīng)用空心加壓螺釘治療脛骨髁間棘骨折57例，術(shù)后隨訪12～31個(gè)月，骨折均早期愈合，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，但57例中僅3例兒童患者，雖觀察隨訪2年未見骨骺發(fā)育異常，但兒童組病例較少，故說服力不強(qiáng)。由于兒童的骨骺尚未發(fā)育成熟，所以在脛骨棘骨折塊復(fù)位后選取內(nèi)固定物時(shí)應(yīng)避免破壞尚未發(fā)育成熟的骨骺，以免發(fā)生骺早閉，從而影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育。馮超等人［15］選取直徑為1.5 mm，長(zhǎng)度不超過2.0 cm的可吸收軟骨釘作為內(nèi)固定材料，在關(guān)節(jié)鏡下治療11例兒童及青少年脛骨髁間棘骨折，隨訪10～18個(gè)月，患兒膝關(guān)節(jié)功能良好，大部分患兒并未累及脛骨近端骺板，另外年齡偏小一點(diǎn)的患兒，即使可吸收釘穿過骺板，末次隨訪并未見骺板早閉的現(xiàn)象，其原因可能為可吸收釘?shù)闹睆絻H為1.5 mm，對(duì)骺板損傷的面積比較小且位于骺板中央，所以并未對(duì)生長(zhǎng)產(chǎn)生影響。楊威等人［16］在關(guān)節(jié)鏡下用直徑1.5 mm，長(zhǎng)度2.5 cm的軟骨釘固定，骨折愈合良好，膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)正常，骺板及骨骺的發(fā)育也未受到影響。兒童髁間棘骨折時(shí)應(yīng)用可吸收軟骨釘固定骨折塊，維持了膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和屈伸功能，同時(shí)避免了對(duì)骺板及骨骺發(fā)育的影響且不需要二次手術(shù)。然而可吸收軟骨釘在固定強(qiáng)度方面稍顯不足，使得患兒不能夠早期進(jìn)行功能鍛煉。

2.3克氏針固定關(guān)節(jié)鏡下交叉克氏針固定操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷也比較小，同時(shí)二次手術(shù)取出克氏針的操作也相對(duì)簡(jiǎn)單。當(dāng)克氏針直徑為1.0 mm或1.5mm時(shí)也不影響骺板及骨骺的生長(zhǎng)［17］，故可應(yīng)用于骨骺尚未發(fā)育成熟的兒童及青少年。蘭宇斌［18］采用關(guān)節(jié)鏡下克氏針固定治療16例脛骨髁間棘骨折患兒，結(jié)果所有患兒膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常且未見創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，同時(shí)患兒的骨骺發(fā)育并未受到影響，采用2枚克氏針穿入能夠穩(wěn)定并維持固定骨折塊，不會(huì)造成關(guān)節(jié)內(nèi)組織的損傷，從而避免了術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)的粘連。而趙其純等［19］采用關(guān)節(jié)鏡下單枚克氏針結(jié)合縫線不經(jīng)過骨骺線固定治療21例兒童脛骨髁間隆突骨折，術(shù)后6周所有髁間隆突骨折均愈合，無骨折移動(dòng)且未出現(xiàn)骨骺生長(zhǎng)抑制。但是克氏針也有其局限性，如存在固定不牢靠的可能性，同時(shí)當(dāng)骨折塊較小時(shí)克氏針也難以固定。

2.4縫線固定許多文獻(xiàn)報(bào)道了用縫線進(jìn)行脛骨髁間棘骨折內(nèi)固定。當(dāng)骨折較大時(shí)可采用“四點(diǎn)固定法”;當(dāng)骨折塊較小可采用雙股縫線“8”字法固定。縫線分為不可吸收縫線和可吸收縫線。有的學(xué)者傾向于選擇不可吸收縫線［20，21］，因不可吸收縫線在力學(xué)上強(qiáng)度和鋼絲相近，而且使用縫線術(shù)后能夠早期進(jìn)行功能鍛煉，以便恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能。較之于鋼絲、螺釘，不可吸收縫線對(duì)骨骺的損傷更?。?2］。但是也有學(xué)者傾向于選擇 PDSⅡ可吸收縫線［23～25］，因其抗拉強(qiáng)度良好，雙股線拉力強(qiáng)度最高可以達(dá)到80 kg［26］，骨折塊能夠固定牢靠。同時(shí)，PDSⅡ可吸收縫線對(duì)組織的損傷小，且能夠長(zhǎng)時(shí)間維持其強(qiáng)度至180天左右才完全降解，也因此避免了鋼絲、螺釘以及不可吸收縫線對(duì)兒童骨骼發(fā)育的影響。Vivek等［27］認(rèn)為脛骨隧道的直徑僅僅為2mm，故兒童前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折采用縫線固定對(duì)患兒骨骺的生長(zhǎng)板影響不大。但是縫線打結(jié)時(shí)可能會(huì)丟失對(duì)骨折端的壓力，還有可能切割骨橋，最后都有可能造成線結(jié)松弛導(dǎo)致骨折塊固定失敗。

2.5帶線錨釘固定帶線錨釘應(yīng)用于脛骨髁間棘骨折是一項(xiàng)最新的技術(shù)［28，29］。當(dāng)縫線繞過前交叉韌帶打結(jié)之后，使縫線呈“8”字固定骨折塊。無論骨折塊較大或者較小其固定效果都比較可靠，同時(shí)還能防止骨塊前緣翹起;當(dāng)出現(xiàn)粉碎性骨塊時(shí)使用帶線錨釘固定能夠防止固定松脫［30］。梁錦英等［31］在關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用Utrabraid縫線結(jié)合FOOTPRINT外排錨釘治療了19例青少年前交叉韌帶撕脫骨折，18例患者獲得了1～3年隨訪，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)良好。帶線錨釘治療青少年脛骨髁間棘骨折的優(yōu)點(diǎn)如下:(1)脛骨隧道直徑僅2 mm，不會(huì)破壞骨骺生長(zhǎng)板，同時(shí)錨釘固定在骨骺下方也不會(huì)損傷骨骺。(2)避免單根縫線或鋼絲對(duì)骨折塊的切割損害。(3)對(duì)骨折的固定相對(duì)牢固而且無須二次手術(shù)取內(nèi)固定物。

3　結(jié)語(yǔ)

關(guān)節(jié)鏡下治療兒童脛骨髁間棘骨折因損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)而成為主要治療方法。對(duì)于骨骺未閉的兒童脛骨髁間棘骨折，在植入內(nèi)固定物時(shí)理論上應(yīng)該避免損傷骨骺，一般認(rèn)為鉆孔應(yīng)該盡量小，在沒有破壞血供的情況下，幾毫米的缺損將會(huì)由軟骨修復(fù)［32］。也有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于青春期后期的患者脛骨近端已經(jīng)沒有太大的生長(zhǎng)潛力，在內(nèi)固定物的選取及治療上可以像成人一樣［33，34］。雖然縫線對(duì)骨骺影響不大，但固定并不穩(wěn)定。可吸收釘無須二次手術(shù)取出但固定也不牢固。鋼絲固定較為牢固，但是傳統(tǒng)鋼絲固定的缺點(diǎn)在于鋼絲的穿入及引出困難。克氏針操作簡(jiǎn)便，明顯縮短手術(shù)時(shí)間，但抗拔能力有限。帶線錨釘適用于不同大小骨折塊的髁間棘骨折固定，且利于保持骨折塊的完整，還能避免單根縫線或鋼絲對(duì)骨折塊的切割損傷，同時(shí)固定牢固，具有良好的治療效果，近年來已成為關(guān)節(jié)鏡下治療兒童髁間棘骨折的主要固定方式。

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(編輯:潘明志)

R694+.55

ADOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.03.024

陳戟霞，男，醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，碩士研究生在讀。E-mail:327136415@qq.com

2016－03－28

2016－06－03)