陜西省榆林市第二醫(yī)院神經(jīng)外二科(陜西 榆林 7190000)

杜彥挺 杜光勇 賈 哲 馬 燁 王曉溪

CT腦灌注成像評價顱骨修補術(shù)前后腦組織血流灌注變化的臨床研究

陜西省榆林市第二醫(yī)院神經(jīng)外二科(陜西 榆林 7190000)

杜彥挺 杜光勇 賈 哲 馬 燁 王曉溪

目的探討顱骨修補術(shù)前后腦組織的血流灌注變化。方法選取30例在我院行顱骨修補術(shù)的患者作為研究對象，在術(shù)前2d、術(shù)后10d，分別對患者行CT腦灌注成像檢查，觀察、分析本組患者手術(shù)前后的腦組織血流灌注相關(guān)指標(biāo)的變化。結(jié)果本組患者患側(cè)術(shù)前大腦皮層的CBV、CBF值均顯著低于健側(cè)，MTT、TTP值均顯著高于健側(cè)，(P＜0.05)；術(shù)后，患側(cè)大腦皮層的CBV、CBF值較術(shù)前均有明顯提高，MTT、TTP值較術(shù)前明顯降低(P＜0.05)?；紓?cè)術(shù)后大腦皮層的CVB、CB、MTT、TTP值與健側(cè)比較無明顯差異(P＞0.05)。本組患者術(shù)前的FIM評分平均值為(111.64±12.06)分，術(shù)后的FIM平均值為(120.87±8.54)分，二者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.04)。結(jié)論顱骨修補術(shù)能夠有效增加患側(cè)大腦皮質(zhì)區(qū)的血流灌注，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，CT腦灌注成像是監(jiān)測腦組織血流灌注變化的有效手段。

腦組織血流灌注；顱骨修補術(shù)；CT腦灌注成像

臨床對于顱腦外傷后顱內(nèi)壓升高經(jīng)保守治療無效者，通常需及時行外科手術(shù)治療，以有效解除顱內(nèi)高壓，減少神經(jīng)功能損害，改善患者預(yù)后。顱骨修補術(shù)是臨床治療顱腦外傷的常用術(shù)式，目前已有不少臨床研究證實顱骨修補術(shù)能有效改善患者的神經(jīng)功能[1]。關(guān)于顱骨修補術(shù)改善神經(jīng)功能的作用機制有多種說法，本研究試圖從腦血流量變化方面來解釋顱骨修補術(shù)的神經(jīng)功能改善作用機制。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對象為2014年9月～2015年8月在我院行顱骨修補術(shù)的30例顱腦外傷患者，其中男19例，女11例，年齡20～67歲，平均(39.6±10.4)歲，顱骨缺損面積最小5cm×6cm，最大11cm×15cm。致傷原因：硬物擊傷4例，墜落傷6例，車禍傷20例。右側(cè)19例，左側(cè)11例。均行去骨瓣減壓術(shù)，21例的骨窗開在額顳頂部，9例開在其他部位。顱骨修補術(shù)在去骨瓣減壓術(shù)后3～20個月實施，平均(4.5±1.2)個月。

1.2 方法在顱骨修補術(shù)實施前2d和手術(shù)后10d，對患者進行CT腦灌注成像掃查。儀器選用LightSpeed 64排容積CT，先從顱底到顱頂進行常規(guī)平掃，電流、電壓分別為150mA、120kV，間距、層厚均為5mm。通過CT平掃明確顱骨缺損面積、位置，并確定CT腦灌注成像掃描層面。CT腦灌注成像掃查范圍包括損傷區(qū)域和顳葉皮層、額葉皮層、基底節(jié)區(qū)，靜肘靜脈注入40ml非離子型對比劑碘海醇，濃度為300mg/ ml，注藥速度6ml/s，注射完成8s后開始掃描。掃描參數(shù)：層厚5mm，電壓、電流分別為120kV、75mA，準(zhǔn)直4×6mm，矩陣512×512，每次取4層圖像重復(fù)間隔掃描，每掃描一次間隔一秒，共掃描一分鐘。根據(jù)時間先后順序進行圖像重建，將掃描得到的圖像全部輸入儀器隨機配置的軟件進行處理，輸入動脈取處于增強峰值的大腦前動脈，輸出靜脈取同一層面的上矢狀竇，同時排除CT值高于300HU和低于20HU的圖像。將患側(cè)的基底節(jié)區(qū)、皮質(zhì)作為感興趣區(qū)，并將健側(cè)相應(yīng)區(qū)域作為感興趣區(qū)，多次測量感興趣區(qū)的值計算平均值，注意避開容易引起容積效應(yīng)的部位，如大血管、腦室、顱腦等。測量后，通過軟件計算出時間-密度曲線，TTP(峰值時間)、MTT(對比劑平均通過時間)、CBV(腦血容量)、CBF(腦血流量)。

1.3 觀察指標(biāo)(1)在進行CT腦灌注成像掃查的同時，由神經(jīng)科醫(yī)師對患者進行FIM(神經(jīng)功能系統(tǒng)獨立性)評價，評分越高說明神經(jīng)功能系統(tǒng)獨立性越好。(2)對比顱骨修補術(shù)前后的TTP、MTT、CBV、CBF水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理研究數(shù)據(jù)處理用SPSS20.0，計量資料比較進行t檢驗，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 CBV、CBF變化本組患者患側(cè)術(shù)前大腦皮層的CBV、CBF值均顯著低于健側(cè)，P＜0.05；術(shù)后，健側(cè)與患側(cè)大腦皮層的CBV、CBF值較術(shù)前均有明顯提高(P＜0.05)，患側(cè)術(shù)后大腦皮層的CVB、CBF值與健側(cè)比較無明顯差異(P＞0.05)。見表1。

表1 本組患者顱骨修補手術(shù)前后的CBV、CBF變化（±s，n=40）

表1 本組患者顱骨修補手術(shù)前后的CBV、CBF變化（±s，n=40）

注：*表示與健側(cè)比較，P＜0.05；#表示與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

時間 部位 CVB（ml/100g） CBF（ml/100g·min-1）患側(cè) 健側(cè) 患側(cè) 健側(cè)術(shù)前 丘腦 4.522±1.317 4.501±1.334 72.214±3.768 73.254±10.865基底節(jié) 4.186±1.279 4.200±0.954 74.792±9.427 75.578±10.514大腦皮層 3.636±1.667* 4.501±1.658 71.601±6.257* 80.687±9.871術(shù)后 丘腦 4.753±1.209 4.780±1.374# 76.834±9.347 76.925±9.436#基底節(jié) 4.250±0.846 4.241±1.122 75.863±9.246 77.321±3.863#大腦皮層 4.871±2.283# 4.710±2.283# 85.126±8.357# 86.014±6.758#

2.2 MTT、TTP變化本組患者患側(cè)術(shù)前大腦皮層的MTT、TTP值均顯著高于健側(cè)，P＜0.05；術(shù)后，患側(cè)大腦皮層的MTT、TTP值較術(shù)前明顯降低(P＜0.05)，患側(cè)術(shù)后大腦皮層的MTT、TTP值與健側(cè)比較無明顯差異(P＞0.05)。見表2。

表2 本組患者顱骨修補手術(shù)前后的MTT、TTP變化（±s，n=40）

表2 本組患者顱骨修補手術(shù)前后的MTT、TTP變化（±s，n=40）

注：*表示與健側(cè)比較，P＜0.05；#表示與術(shù)前比較，P＜0.05。

時間 部位 MTT（s） TTP（s）患側(cè) 健側(cè) 患側(cè) 健側(cè)術(shù)前 丘腦 4.421±0.786 4.193±0.714 25.172±2.134 25.574±14.364基底節(jié) 4.502±1.036 4.196±0.692 27.087±14.323 25.466±14.324大腦皮層 6.630±3.783* 5.552±1.82 29.285±14.653* 24.744±13.731術(shù)后 丘腦 4.642±0.342 4.620±1.154 25.563±2.224 26.071±2.142基底節(jié) 4.447±0.869 4.334±0.689 20.623±2.241 22.169±2.035大腦皮層 5.724±1.318# 5.894±1.133 24.423±2.667# 25.836±2.446

2.3 FIM評分本組患者術(shù)前的FIM評分平均值為(111.64±12.06)分，術(shù)后的FIM平均值為(120.87±8.54)分，二者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 顱骨修補術(shù)前后腦組織CT血流灌注圖像見圖1-8。

3 討 論

早在18世紀(jì)80年代，國外學(xué)者應(yīng)用氙氣CT對顱骨修補手術(shù)前后的腦血流量進行檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后大腦患側(cè)皮質(zhì)的腦血流量較術(shù)前提高了30%左右，同時患者的神經(jīng)功能也有明顯改善[2]。之后又有文獻報道[3]，運用CT腦灌注成像檢查顱腦修補術(shù)后7d的CBF水平，發(fā)現(xiàn)CBF水平顯著提高。還有研究顯示[4]運用31P MRS和氙氣CT對顱骨修補術(shù)后的腦血流指標(biāo)進行檢測發(fā)現(xiàn)，術(shù)后的腦代謝明顯增加，CBF水平明顯升高。國內(nèi)也有文獻報道[5]，運用CT腦灌注成像和多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)顱骨修補術(shù)后大腦中動脈和頸內(nèi)動脈的血流速度顯著升高，健側(cè)與患側(cè)的心輸出量和CBF均有升高。

CT腦灌注成像是一種功能性影像學(xué)檢查方法，其能根據(jù)對比劑在病變組織與正常組織中的分布情況來評價組織微循環(huán)的血流灌注情況。CT腦灌注成像技術(shù)具有經(jīng)濟性好、參數(shù)多、操作簡單、空間分辨率高、設(shè)備普及等優(yōu)點，是目前臨床進行腦血流動力學(xué)檢測的首選手段[6]。本次研究對行顱骨修補術(shù)的患者進行了CT腦灌注成像檢查，結(jié)果顯示，術(shù)后，健側(cè)與患側(cè)大腦皮層的CBV、CBF值較術(shù)前均有明顯提高(P＜0.05)，患側(cè)術(shù)后大腦皮層的CVB、CBF值與健側(cè)比較無明顯差異(P＞0.05)。術(shù)后，患側(cè)大腦皮層的MTT、TTP值較術(shù)前明顯降低(P＜0.05)，患側(cè)術(shù)后大腦皮層的MTT、TTP值與健側(cè)比較無明顯差異(P＞0.05)。這一結(jié)果與前述文獻報道結(jié)果基本相符，這也證實了顱骨修補術(shù)確實能有效降低腦血流速度，增加顱腦血流量。這可能是因為[7-8]：顱骨修補術(shù)讓顱腔恢復(fù)了原有的解剖形態(tài)，解除了去骨瓣減壓術(shù)造成的局部硬腦膜、大腦皮層與皮瓣間的粘連，消除了顱腦表面血管的受壓、牽拉，從而讓顱腦的血流灌注得到有效改善。另一方面，顱腔解剖形態(tài)的恢復(fù)，也能避免患者體位變化引起的腦皮質(zhì)血管狀態(tài)改變，減輕了局部腦血管的阻力，從而增加了腦組織的血流灌注?；紓?cè)術(shù)后MTT值的降低，可能是因為顱骨修補術(shù)改善了患側(cè)和健側(cè)腦血流，增加了腦血流速度，從而縮短了對比劑通過血管的時間[9-10]。本次研究結(jié)果還顯示，本組患者術(shù)后的FIM評分較術(shù)前顯著提高(P＜0.05)。這是因為顱骨修補術(shù)有效增加了患側(cè)腦組織的血流灌注，所以使患者的神經(jīng)功能得到了相應(yīng)的改善。由于顱骨修補術(shù)有助于改善患者的神經(jīng)功能，故筆者認(rèn)為在病情允許的情況下，臨床應(yīng)盡早對患者行顱骨修補術(shù)，以減少神經(jīng)功能損害，改善患者預(yù)后[11]。

綜上所述，顱骨修補術(shù)能夠有效降低腦血流速度，增加患側(cè)大腦皮質(zhì)區(qū)的血流灌注，促進神經(jīng)功能恢復(fù)，從而改善患者預(yù)后。臨床可選擇CT腦灌注成像作為監(jiān)測腦組織血流灌注變化的有效手段。

圖1-4 圖1-2 顱骨修補術(shù)前后顱骨三維重建圖像。圖3-4 術(shù)前后同一層面CT平掃圖像。圖?5-8 圖5-6 術(shù)前CTP圖像。圖7-8 同一層面手術(shù)后CTP對比圖像。

[1]付隆君,周華,曹紅軍等.顱骨修補對皮層腦血流和認(rèn)知功能的影響[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2012,9(6):374-375.

[2]卞戈,李敏,陳崗等.腦CT灌注對顱骨修補前后腦血流變化的評價[J].臨床放射學(xué)雜志,2014,33(10):1485-1488.

[3]李鑫,李晶,李京生等.外傷性顱骨缺損修復(fù)前后灌注CT評價腦血流變化的研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2015,31(7):702-706.

[4]鄭彤.早期顱骨修補及腦室腹腔分流在腦外傷治療中的臨床分析[J].中國傷殘醫(yī)學(xué),2015,23(15):34-35.

[5]付隆君,周華,楊國平等.顱骨修補對腦血流和認(rèn)知功能的臨床觀察[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2013,30(4):382-383.

[6]唐協(xié)林,姚慶寧,黎乾科等.不同手術(shù)時機顱骨修補對顱骨缺損患者腦血流、腦功能的影響[J].山東醫(yī)藥,2013,53(41):48-50.

[7]夏家林,王永勝,李書清等.早期顱骨修補對腦血流動力學(xué)參數(shù)的影響[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志,2010,25(6):514-515.

[8]周厚杰,郭強,劉宏斌等.顱骨缺損時間對患者顱內(nèi)血流及神經(jīng)功能的影響[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2015,(9):24-25.

[9]戴冬偉,趙文元,許奕等.頭顱CT灌注成像對煙霧病行間接血流重建術(shù)的療效評價[J].中華腦血管病雜志(電子版),2011,05(3):210-215.

[10]貢偉一,潘天鴻,張曙光等.顱骨修補對顱骨缺損患者腦血流速度的影響[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2010,07(3):147-148.

[11]王麗.256層容積CT血管造影灌注成像在煙霧病診斷中的應(yīng)用探討[J].中國CT和MRI雜志,2015,9(7):11-14.

(本文編輯: 汪兵)

CT Cerebral Perfusion Imaging with Skull Repairing Preoperative Afterbrain Blood Perfusion Changes of Clinical Research

DU Yan-ting, DU Guang-yong, JIA Zhe,et al., Second Department of Neurology, Second Hospital of Yulin, Yulin 719000, Shaanxi Province, China

ObjectiveTo study the skull to repair the blood perfusion of preoperative afterbrain organization change.MethodsSelecting 30 cases in our hospital patients with bone repair as the research object, in 2 d, 10 d after operation, preoperative respectively for patients with CT cerebral perfusion imaging, observation and analysis of this group of patients before and after surgery related index of tissue perfusion changes.ResultsThe patients with lateral CBV, CBF value of preoperative cerebral cortex were significantly lower than the healthy side, determined by MTT, TTP values were significantly higher than that of the healthy side, P＜0.05. After surgery, CBV, CBF value of lateral cerebral cortex are obviously improved, compared with preoperative determined by MTT, TTP values compared with preoperative significantly decreased (P＜0.05). One side of the cerebral cortex after CVB, CB, determined by MTT, TTP values compared with the contralateral has no obvious difference (P＞0.05). For this group of patients with preoperative FIM score average (111.64±12.06), the average postoperative FIM is (120.87 ±8.54) points, the comparison, the difference was statistically significant (P＜0.04).Conclusions The repair of skull can effectively increase the blood perfusion of lateral cortical area, promote the nerve functional recovery, CT cerebral perfusion imaging is an effective method for monitoring the change of tissue perfusion.

Brain Tissue Perfusion; Surgical Repair of Skull; CT Cerebral Perfusion Imaging

R445.3；R64

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.06.005

杜彥挺

2016-04-19