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信息化支撐下的門診多學(xué)科協(xié)作診療的優(yōu)化運行研究

■ 鮑瑞慶①左 民①張秧兒①方 瓊①汪 新①

門診管理 多學(xué)科協(xié)作診療 信息化

作為上海最早開設(shè)多學(xué)科協(xié)作診療（multi disciplinary team，MDT）門診的上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，經(jīng)過長達(dá)8年的探索，針對MDT門診開設(shè)實踐中醫(yī)生資質(zhì)及到位率管控、患者病歷集成與索引、MDT門診質(zhì)量監(jiān)控、MDT門診醫(yī)生培養(yǎng)與成長等難題，分別開發(fā)構(gòu)建了MDT門診醫(yī)生登錄系統(tǒng)、360患者資料視圖及門診隨訪系統(tǒng)、多學(xué)科聯(lián)合討論投票評價系統(tǒng)、MDT門診后臺管理評價系統(tǒng)，充分利用信息化支撐MDT門診優(yōu)化運行， 對完善MDT門診的高效管理做了積極的探索。

【Key words】outpatient management， multi-disciplinary-team diagnosis and treatment， informatization

【Abstract】As the first hospital of opening MDT outpatient in Shanghai， according to the 8 years of experiences， difficulties in building MDT outpatient such as the doctor's qualification， doctor's in place rate， patient medical record collection， integration and index， quality control and doctor's training has analyzed and the doctor login system， 360 patient data view and outpatient follow-up system， multi-disciplinary discussion voting system and MDT management evaluation system have carried out to solve the problems in daily operation in Ruijin Hospital. These systems can contribute ef ectively to the management of MDT.

Author's address：Ruijin Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University， No.197， Ruijin Er Road， Shanghai， 200025， PRC

1 多學(xué)科協(xié)作診療（multi disciplinary team，MDT）開展背景

1.1 傳統(tǒng)門診醫(yī)療模式的困境

近年來，各大醫(yī)院的門診量逐年攀升，這既反映了人們不斷增長的健康意識和就醫(yī)需求，也暴露出傳統(tǒng)門診醫(yī)療模式的一些困境。一些患者為明確診斷或為獲得系統(tǒng)、有效的治療方案，輾轉(zhuǎn)奔波于各大城市醫(yī)院，往返于各類學(xué)科門診，可能最后還是一無所獲。這其中除了部分患者自身因素以外，還有令人無法回避的是，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，亞?？瓢l(fā)展迅速，在規(guī)模越大、學(xué)術(shù)水平越高的醫(yī)院，醫(yī)生的分工越細(xì)［1］。醫(yī)生從過去出診大學(xué)科（大內(nèi)科、外科等），到現(xiàn)在只出診專科或?qū)Ｒ患膊?，甚至只做某項檢查或治療技術(shù)。這一?？苹内厔菀欢ǔ潭壬舷拗屏酸t(yī)生的綜合思維和診治能力，在面對存有其他疾病情況的病例時漏診和誤治在所難免。因此，MDT顯得尤為必要。在發(fā)達(dá)國家，MDT已經(jīng)成為醫(yī)院醫(yī)療體系的重要組成部分，特別是針對疑難病例或癌性病變的多學(xué)科聯(lián)合診療在國際上非常普遍［2］。

1.2 醫(yī)改分級診療要求大醫(yī)院解決疑難病

針對“醫(yī)療資源存在總量不足、布局不合理、服務(wù)質(zhì)量不高”的弊端，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020年）》，要求明確公立醫(yī)院功能定位，省級醫(yī)院主要負(fù)責(zé)向區(qū)域范圍內(nèi)提供急危重癥、疑難病癥診療和?？漆t(yī)療服務(wù)，接受下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診［3］。2015年9月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，部署加快推進(jìn)分級診療制度建設(shè)。該指導(dǎo)意見要求形成并健全分級診療保障機制，通過雙向轉(zhuǎn)診制度充分發(fā)揮三級醫(yī)院在醫(yī)學(xué)科學(xué)、技術(shù)創(chuàng)新和人才培養(yǎng)等方面的引領(lǐng)作用，逐步減少常見病、多發(fā)病復(fù)診和診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病等普通門診，分流慢性病患者至二級醫(yī)院或基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。無論是疾病分類的細(xì)化還是國家對于三級綜合性大醫(yī)院解決疑難病復(fù)雜病的功能定位，MDT都是滿足患者對疑難疾病診治迫切需求的最佳解決模式之一。

2 醫(yī)院門診開展MDT的歷史及現(xiàn)狀

20世紀(jì)50年代，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院（以下簡稱“上海瑞金醫(yī)院”）已聯(lián)合上海市多家綜合及?？漆t(yī)院的呼吸科、胸外科、放射科專家聯(lián)合開展每周一次的疑難病例讀片會制度，及時解決了很多呼吸系統(tǒng)疑難雜癥的診療問題，這是上海瑞金醫(yī)院對于疑難病聯(lián)合診療最早的探索。

隨著醫(yī)院各學(xué)科不斷地發(fā)展、交叉、融合，各科之間相互會診的案例持續(xù)增長，而門診疑難病聯(lián)合診療的需求也日益凸顯。1993年，為了拓展門診全方位、多層次的服務(wù)，醫(yī)院門診部成立疑難雜癥會診中心，并于2007年改為門診疑難病例會診中心，同年醫(yī)院多學(xué)科聯(lián)合門診正式掛牌成立。

截止2015年，醫(yī)院門診已開設(shè)包括乳腺疾病聯(lián)合門診、胃腸道腫瘤聯(lián)合門診、肝臟腫瘤聯(lián)合門診、胸腔疑難病癥聯(lián)合門診、肺小結(jié)節(jié)聯(lián)合門診等在內(nèi)的23個MDT聯(lián)合門診，自2007年聯(lián)合門診正式掛牌以來累計診療病例超過10000例。醫(yī)院MDT門診從創(chuàng)立到壯大，突破了各種阻礙和瓶頸，取得了不俗的階段性成果，各MDT小組也從門診部全管理模式逐步向自主管理模式轉(zhuǎn)變。

3 醫(yī)院MDT門診實踐中的問題

3.1 醫(yī)生資質(zhì)及到位率管控

MDT門診設(shè)立的初衷就是為了集中多學(xué)科專家同一時間會診某一特定病例，力求明確診斷或整合最佳治療方案，以減少患者多次往返及無序就診，所以在某個MDT門診開始運營之前必須把握“四定”原則，即固定病種、固定會診時間、固定會診地點和相對固定的會診專家隊伍，而最后一項既是核心亮點也是管控難點。每個成形的MDT聯(lián)合門診都涉及至少兩個以上相關(guān)科室，而每個成員科室必須委派至少一名副高職稱以上資質(zhì)專家出席會診討論。在某個MDT門診開診前一天會有專職人員短信提醒，會診當(dāng)天再次提前電話確認(rèn)出席專家。盡管如此，由于副高職稱以上級別專家院內(nèi)醫(yī)療、科研、教學(xué)等任務(wù)繁重，雖經(jīng)反復(fù)確認(rèn)仍不免臨時調(diào)整換人或者晚到，而為了確保聯(lián)合門診質(zhì)量以及尊重其他相關(guān)科室已在場專家，必須等待相關(guān)專家組成員全部到位后才正式開始聯(lián)合門診。對于MDT門診醫(yī)生資質(zhì)及到位率管控問題，既涉及客觀因素和技術(shù)手段，也和對應(yīng)的激勵機制有關(guān)。

3.2 患者病歷資料集成與索引

目前醫(yī)院進(jìn)入MDT聯(lián)合門診的病例80%以上來源于各級醫(yī)生在本院各類門診提出申請或推薦，也有相當(dāng)一部分是通過門診會診中心現(xiàn)場咨詢或電話、網(wǎng)絡(luò)等途徑進(jìn)入MDT篩選流程。部分運轉(zhuǎn)相當(dāng)成熟的MDT門診有?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)收集患者相關(guān)病歷資料或者引導(dǎo)至指定專病門診采集相關(guān)病史，通過門診會診中心現(xiàn)場咨詢的患者由中心專職人員復(fù)印相關(guān)病歷文檔，而經(jīng)電話、網(wǎng)絡(luò)渠道或者會診當(dāng)天臨時趕來申請加入MDT門診的患者以及其他無?？谱o(hù)士的MDT小組只有在會診當(dāng)天提前半小時采集相關(guān)病史，這樣不僅時間緊迫也會或多或少影響聯(lián)合門診的進(jìn)度與質(zhì)量。此外，申請MDT門診患者的病歷資料除了之前在本院內(nèi)生成的醫(yī)療文書、化驗報告、影像資料之外，往往涉及外院就診的相關(guān)病歷，這在一定程度上給MDT門診專家全面了解過往病史增加了難度。

3.3 MDT門診質(zhì)量的監(jiān)控

來醫(yī)院申請MDT聯(lián)合門診的患者可能之前輾轉(zhuǎn)于各大醫(yī)院或者奔走在各大?？疲麄兿Ｍㄟ^MDT門診在同一時間集中相關(guān)學(xué)科的知名專家共同討論并給出明確診斷或者最佳后續(xù)治療方案。另一方面，醫(yī)院管理者也希望借助MDT模式打破過往專家門診及專病門診單學(xué)科、單系統(tǒng)的診斷和治療［4］，能夠更好地整合上海瑞金醫(yī)院各?？苾?yōu)勢資源，為患者提供更全面的疾病評估和最優(yōu)化的診療方案，既節(jié)約醫(yī)療成本，也相應(yīng)提高患者滿意度。MDT門診質(zhì)量的監(jiān)控既符合患者的利益，也是管理者鞏固醫(yī)院品牌效應(yīng)的需要。但在MDT門診實際運行過程中，由于聯(lián)合會診牽涉多個科室不同級別的醫(yī)生，各自的醫(yī)療經(jīng)驗和考慮問題的角度不一，即使現(xiàn)場有主導(dǎo)科室主持人把控也無法保證每個案例都能達(dá)到預(yù)先設(shè)想的會診效果。

3.4 參加MDT門診醫(yī)生的培養(yǎng)與成長

每個MDT聯(lián)合門診一經(jīng)設(shè)立，即對外公布門診時間和門診地點，MDT門診開展當(dāng)天對院內(nèi)醫(yī)生采取全開放模式，歡迎各科各級醫(yī)生參與旁聽或加入討論。單個MDT門診相關(guān)科室醫(yī)生可以在現(xiàn)場聆聽本學(xué)科專家的診療觀點，也可以吸收其他學(xué)科專家的不同見解。在MDT門診實際運行過程中，相關(guān)科室由科主任主導(dǎo)或引領(lǐng)的會診團(tuán)隊學(xué)習(xí)氛圍比較濃厚，而非相關(guān)科室醫(yī)生或者無科主任牽頭的會診團(tuán)隊學(xué)習(xí)氛圍就相對偏弱。另外，在職稱晉升打分和科室績效考核等方面對應(yīng)的激勵機制也處于逐步完善階段，年資偏低的醫(yī)生參與MDT聯(lián)合門診的積極性就會受到影響。

4 依托信息化支撐不斷優(yōu)化MDT門診運行

4.1 構(gòu)建MDT門診醫(yī)生登錄系統(tǒng)

為了實時、客觀地記錄參與MDT門診醫(yī)生的到位情況以及為MDT門診各級醫(yī)生現(xiàn)場下達(dá)醫(yī)囑提供最大程度的便利，醫(yī)院門診部聯(lián)合信息科開發(fā)、建立了MDT門診醫(yī)生登錄系統(tǒng)，該系統(tǒng)包含MDT門診醫(yī)生簽到模塊以及診間工作站模塊。MDT門診醫(yī)生簽到模塊讓每個參與MDT門診現(xiàn)場討論的醫(yī)生都在系統(tǒng)內(nèi)留下電子痕跡，這樣能逐步摒棄過往手工簽到、人工統(tǒng)計的繁瑣工作和發(fā)生主觀偏差的可能性，也便于MDT門診結(jié)束后簽到記錄的查詢及保存，匯總分析MDT核心專家的會診比例及作為各級醫(yī)生將來職稱晉升及績效考核評分的原始依據(jù)。MDT門診醫(yī)生診間工作站模塊對某個MDT門診相關(guān)學(xué)科的各級醫(yī)生全部開放登錄，允許現(xiàn)場參與討論的所有醫(yī)生實時調(diào)閱會診患者的過往資料，也便于參與討論的現(xiàn)場各級醫(yī)生下達(dá)增補醫(yī)囑。構(gòu)建MDT門診醫(yī)生登錄系統(tǒng)最主要的目的是提高各級醫(yī)生對某個聯(lián)合門診的參與度，讓他們沉下心來鉆研病例，真正體現(xiàn)自身價值并最終使患者獲益。

4.2 開發(fā)360患者資料視圖及門診隨訪系統(tǒng)

無論是通過某個MDT門診專科護(hù)士收集患者相關(guān)病歷資料還是在前期咨詢、預(yù)約時由門診會診中心專職人員采集患者相關(guān)病史，都免不了大量復(fù)印患者過往的醫(yī)療文書或者檢查結(jié)果。為了確保已在本院就診的80%患者搜集到的病史記錄全面、客觀，醫(yī)院信息科聯(lián)合門診部開發(fā)了360患者資料視圖。360患者資料視圖以單個病人身份識別為索引關(guān)鍵點，在同一個界面內(nèi)以時間點推進(jìn)為橫軸，過往電子病史、診斷、檢查結(jié)果、護(hù)理記錄等為縱向分列模塊，該病人在本醫(yī)院過往所有的醫(yī)療記錄全部呈現(xiàn)給現(xiàn)場參與會診的醫(yī)生。同時，360患者資料視圖能鑲嵌于MDT門診診間醫(yī)生工作站及住院信息管理系統(tǒng)等諸多已經(jīng)日常使用的醫(yī)院信息管理平臺，能最大程度地實現(xiàn)MDT門診患者病史采集無紙化。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院還開發(fā)了門診隨訪系統(tǒng)，方便已經(jīng)過MDT聯(lián)合門診會診的患者后續(xù)檢查、治療等事項的跟蹤回訪以及相關(guān)數(shù)據(jù)采集和管理。80%患者資料的快速集成，使MDT門診效率得以提高，并有時間去處理采集會診當(dāng)天才能趕到申請MDT門診的患者的過往病史資料。

4.3 建立多學(xué)科聯(lián)合討論投票評價系統(tǒng)

MDT門診多學(xué)科專家現(xiàn)場討論的模式類似于頭腦風(fēng)暴，雖然有主導(dǎo)科室主持人現(xiàn)場把控過程與進(jìn)度，有時也無法完全吸收現(xiàn)場參與討論的各級醫(yī)生的各種觀點，現(xiàn)場臨時統(tǒng)計某個會診結(jié)果的接受度也存在一定難度。據(jù)此，醫(yī)院乳腺疾病聯(lián)合門診首次開發(fā)建立了多學(xué)科聯(lián)合討論投票評價系統(tǒng)，并逐步在其他MDT聯(lián)合門診推廣應(yīng)用。在MDT聯(lián)合門診討論現(xiàn)場，利用多學(xué)科聯(lián)合討論投票評價系統(tǒng)可以在主屏幕上羅列當(dāng)天接受會診的所有病例，點擊進(jìn)入單個病例可以對其后續(xù)診療方案進(jìn)行不記名投票，該MDT門診相關(guān)學(xué)科現(xiàn)場所有有資質(zhì)參與討論的各級醫(yī)生只要通過電腦設(shè)備連接內(nèi)部局域網(wǎng)都可以投票表決，參與投票人、所投方案及票數(shù)結(jié)果均當(dāng)場在評價系統(tǒng)內(nèi)顯示?，F(xiàn)場主持人可以根據(jù)投票結(jié)果引導(dǎo)確認(rèn)最終診療方案或者在第一輪投票的基礎(chǔ)上剔除得票較少的方案，然后進(jìn)行第二輪投票確定最終會診結(jié)果。在使用多學(xué)科聯(lián)合討論投票評價系統(tǒng)時，各參與投票人可現(xiàn)場解說自己的觀點和投票理由，以供會診主持人篩選討論方案或者開啟分階段投票進(jìn)程。該討論評價系統(tǒng)也將現(xiàn)場參與討論醫(yī)生思維的變化清晰地展現(xiàn)在管理者面前，經(jīng)過MDT門診多學(xué)科討論，當(dāng)事醫(yī)生是維持最初的診療意見，還是部分改變最初的診療意見或者完全推翻最初的診療意見，都一目了然。門診管理者或者M(jìn)DT相關(guān)學(xué)科科主任可以據(jù)此遴選聯(lián)合門診主導(dǎo)專家或會診團(tuán)隊成員，達(dá)到充分整合醫(yī)院各學(xué)科優(yōu)勢資源，提高診療精準(zhǔn)度。

4.4 MDT門診后臺管理評價系統(tǒng)

每次MDT聯(lián)合門診都會產(chǎn)生多種不同的會診結(jié)果，每個現(xiàn)場病例的討論結(jié)果也并非完全如當(dāng)事醫(yī)生所設(shè)想的那樣。經(jīng)過MDT門診討論的病例，基本有以下4種結(jié)果：（1）明確診斷、直接給出診療方案；（2）給出初步意見、待完善相關(guān)檢查后再給出明確診斷與治療方案；（3）因資料不全、待補充后延遲討論；（4）無任何結(jié)果與建議。作為多學(xué)科聯(lián)合門診管理者，第一和第二種結(jié)果是追求的目標(biāo)，為此醫(yī)院門診部從原來的紙質(zhì)統(tǒng)計評價會診結(jié)果，正開發(fā)建立MDT門診后臺管理電子評價系統(tǒng)。通過該管理評價系統(tǒng)，門診管理人員可以很方便地查詢和統(tǒng)計各個MDT門診討論的結(jié)果，對每個MDT門診運行功效作出評估，發(fā)現(xiàn)中間的薄弱環(huán)節(jié)并介入提出加以改進(jìn)建議。

信息化支撐下的門診多學(xué)科聯(lián)合診療的優(yōu)化運行研究，對MDT門診的管理起到了推動作用，促使其在高效及高質(zhì)量的軌道上良性運行，除能更多解決相當(dāng)一部分患者“看病難”的問題外，對進(jìn)一步體現(xiàn)國家衛(wèi)生主管部門對大型三級綜合性醫(yī)院承擔(dān)疑難復(fù)雜疾病診治的功能定位目標(biāo)作了積極的探索。

［1］ 呂文平，張文智，蔡守旺，等.“多學(xué)科協(xié)作診療模式”應(yīng)用初探［J］.中華醫(yī)學(xué)科研管理雜志，2012，25（1）：48-49.

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汪 新：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院副主任護(hù)師

E-mail：18917762072@163.com

Research on MDT treatment process optimization by the support of informatization

BAO Ruiqing， ZUO Min，ZHANG Yang'er， FANG Qiong， WANG Xin// Chinese Hospitals. -2016，20（7）:9-11

①上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，200025 上海市瑞金二路197號

2016-03-18］（責(zé)任編輯 張曉輝）